腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎患者的臨床效果

劉福存

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腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎患者的臨床效果

劉福存

【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療急性膽囊炎患者的臨床效果。方法 選取2014年5月至2015年6月遼寧省新賓縣人民醫院收治的25例急性膽囊炎患者作為研究對象，所有患者均行LC治療。結果 25例患者中，手術成功23例，占92.0%，還有2例因膽囊與周圍臟器致密粘連術中中轉行開腹治療，且手術成功；手術時間60～120 min，住院時間2～7 d。結論 在熟練掌握腹腔鏡操作技術和LC技術細節的條件下，急性膽囊炎行LC是安全可行的，其具有較高臨床應用價值。

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術；急性膽囊炎；臨床效果

遼寧省新賓縣人民醫院，遼寧撫順 113200

急性膽囊炎是一種臨床常見的疾病，其主要由膽囊管梗阻、結石嵌頓等引起，該病發展較快[1]，病情嚴重時還會出現休克等癥狀，影響患者的身心健康。因此，對其實施及時有效的治療是十分必要的。本研究就腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療急性膽囊炎患者的臨床效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2015年6月我院收治的25例急性膽囊炎患者作為研究對象，其中男10例，女15例，年齡30～75歲，平均（46±11）歲，病程15 h至12 d，平均（4.5±0.5）d。

1.2 手術方法 所有患者均行LC，氣管插管全身麻醉后，使用ceress針穿刺并建立氣腹，將腹內壓維持在10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者取頭高足低位，并向左側傾斜約15°。在患者臍部下方做一切口并將套管置入，探查其腹腔內情況，充分了解膽囊病變程度，并對手術難度進行評估，使用3孔方法建立手術操作通道。術中采用鈍性與銳性分離方法，將膽囊與網膜等進行分離，如果粘連緊密，則可以使用電鉤進行分離。若患者膽囊張力過高不能使用器械鉗夾，可先進行膽囊穿刺抽吸膽汁并減壓，然后再進行鉗夾。術中醫師左手將膽囊壺腹部持起，并向下牽引，充分暴露肝門部，若解剖相對清晰，則沿Hartmann袋中部兩側面使用電鉤切開腹膜反折，并與肝床分離，充分暴露膽囊管后牽引。鈍性及銳性分離結合暴露膽囊管及膽囊動脈后，分別切斷、夾閉后，再采用電鉤或超聲刀沿膽囊床游離膽囊。如果解剖關系不清晰時，采用吸引器等刮吸方法，分離并暴露膽總管、肝總管、膽囊管、膽囊壺腹、膽囊動脈等解剖結構，再分別處理膽囊動脈和膽囊管。必要時可以逆行切除膽囊后，再逐步按上述方法分離膽囊管等重要解剖結構。如果發現患者結石嵌頓于膽囊管處，可以在遠端將膽囊管切除并在殘端取出結石，然后夾閉膽囊管；若患者結石較大，則可以將膽囊管縱行切開，形成一個喇叭口樣，再取出結石。隨后使用電鉤及超聲刀將漿膜下的炎癥水腫帶層次中剝離膽囊，對肝床進行充分止血。術后在小網膜孔放置引流管，觀察1～3 d無膽汁滲漏，則拔出。術中還需注意膽道畸形、膽囊動脈變異等情況，對于減少副損傷尤為重要。

2 結果

25例患者中，手術成功23例，占92.0%，還有2例因膽囊與周圍臟器致密粘連術中中轉行開腹治療，且手術成功；手術時間60～120 min，住院時間2～7 d。

3 討論

隨著社會發展、飲食結構改變，急性膽囊炎的發病病率呈逐年上升趨勢，其為臨床常見的急腹癥之一[2]，多伴有急性腹痛、惡心等癥狀，其臨床癥狀一般為右上腹部疼痛等，可嚴重影響患者的生命質量，因此對其實施有效的手術治療是十分必要的。對急性膽囊炎患者來說，由于膽囊為高度水腫狀態，且膽囊張力較高，術中易發生大出血，且膽囊三角水腫粘連和結石嵌頓均會引起膽囊管縮短，導致膽囊動脈移位，引起手術分離困難，膽管損傷發生率增加。因此，以上情況被認為是腹腔鏡治療膽囊炎的相對禁忌證[3-4]。研究證實，膽囊炎急性期進行腹腔鏡手術是可行的[5]。

3.1 手術時機 對急性膽囊炎伴膽囊結石患者，一旦確診需早期行手術治療，發病超過72 h再手術導致治療難度增加。

3.2 膽囊周圍粘連的分離 急性膽囊炎患者一般會出現膽囊周圍粘連，部分患者粘連部位甚至將膽囊完全包裹且將Calot三角覆蓋。因此，在分離周圍組織粘連時易發生出血，甚至對粘連致密患者，如果強行撕裂可能會引起器官損傷。在手術過程中，需對附著粘連部位使用電凝鉤、分離鉗、吸引器相結合進行分離，充分暴露膽囊和Calot三角。首先要將膽囊周圍粘連組織分離，使用少量凝切措施，采用電剪將膽囊與粘連周邊間隙進行分離，避免處置過多導致的周圍組織熱灼損傷，并使用吸引器做鈍性推移，以暴露間隙界限。在分離過程中要注意盡量將膽囊徹底游離，并充分顯示患者的肝十二指腸韌帶，避免損傷周圍器官。

3.3 膽囊三角分離 分離膽囊三角是腹腔鏡手術的關鍵步驟，進行細致分離可以避免大出血發生，防止膽管損傷。且在膽囊急性炎癥發生時，患者三角區域多伴有水腫，或由于既往慢性炎癥過程使局部發生致密粘連變化。因此，在分離過程中需注意辨認清楚十二指腸韌帶走向，使用超聲刀及吸引器銳鈍性進行分離，解剖膽囊前、后三角，并緊靠膽囊壺腹部進行緩慢鈍性分離，在滲血較多時可以適當用紗布壓迫、沖洗以保證手術視野清晰，并充分暴露三管匯合部位。如果患者分離困難或經過判斷強行分離可能會導致大量的出血，則不需要完全暴露三管匯合的部位，僅需要對膽囊頸、膽囊管連接部位做一個判斷，并確定膽囊管后方沒有其他的管道，即可進行手術治療。若膽囊管內出現結石的嵌頓，可以先將膽囊結石推到膽囊內部，然后離斷膽囊管。若不能進行推擠則先將膽囊管剪開，再將結石取出，使用4號絲線縫扎膽囊管。本組實驗對象通過以上處理措施都可以取得較為滿意的效果。

3.4 預防肝床剝離、出血的主要方式 相關臨床醫學研究顯示，急性期膽囊炎具有充血水腫、組織變脆等特點，在臨床剝離膽囊中，易出現滲血狀況。因此，手術醫師在切除膽囊時應將手術儀器（腹腔鏡）角度調整至最佳，進而擴大手術視野范圍，盡量減少創傷發生率，而在對膽囊頸進行分離的過程中，應在實施分離前對手術部分進行詳細且精準的判斷，在明確解剖順序后，再采用超聲刀或者電凝鉤進行分離切除，并在此過程中，注重止血，以避免患者肝床受到進一步創傷性撕裂。若患者膽囊床無法分離，則應立即采用切除手術，并用電凝棒對剩余病理黏膜組織進行電燒，最后實施腹腔常規沖洗即可。

3.5 腹腔引流 使用引流的主要指征為分破膽囊、膽囊粘連水腫嚴重、肝床出血、手術創面廣泛、疑似有膽漏的發生。一般從患者右腋前線做一小切口進行引流，并將引流管頭端放置于溫氏孔處，注意沿肝臟下降擺順引流管。

3.6 不可盲目追求腹腔鏡成功率 在手術中如果無法辨認膽囊管與膽總管關系，如膽囊與胃腸粘連，在操作過程中出現大量出血且控制困難，懷疑有腸管損傷，或者患者管道變異，均需立即終止腹腔鏡手術轉為開腹手術，不可盲目追求腹腔鏡手術的成功率，勉強進行鏡下操作，引起不可逆的副損傷。綜上所述，在熟練掌握腹腔鏡操作技術和LC技術細節的條件下，急性膽囊炎行LC是安全可行的，其具有較高的臨床應用價值。

參考文獻

[1] 陸泳昕.基層醫院開展腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的體會[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,14(15):144-144.

[2] 朱斌,張展志,王巖，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術133例治療體會[J].腹部外科,2012,25(1):35-37.

[3] 鄭學智,薛立峰.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術時機及治療體會[J].中國醫師進修雜志,2014,37(14):28-30.

[4] 余再斌.腹腔鏡復雜膽囊切除術的處理體會[J].肝膽外科雜志, 2010,15(2):124-124.

[5] 黃國強,陳鳴.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,19(8):607-609.

作者簡介：劉福存（1973-），本科學歷，副主任醫師。研究方向：普外腫瘤

【中圖分類號】R657.4+1

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.059