芻議甲狀腺腫瘤合并糖尿病患者的手術(shù)治療

段克旺七臺(tái)河市人民醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江七臺(tái)河　154600

芻議甲狀腺腫瘤合并糖尿病患者的手術(shù)治療

段克旺
七臺(tái)河市人民醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江七臺(tái)河154600

目的針對(duì)糖尿病合并甲狀腺癌患者的手術(shù)治療效果及其預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行較深入地探討。 方法收集60例甲狀腺腫瘤患者有關(guān)資料，其中30例同時(shí)患有糖尿病的患者作為研究組，未患有糖尿病的患者作為對(duì)照組，比較兩組患者術(shù)后甲狀腺激素等指標(biāo)的變化情況，分析研究甲狀腺腫瘤患者預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果兩組患者之間的術(shù)后甲狀腺激素等指標(biāo)經(jīng)術(shù)后隨訪存在的差異比較明顯，研究組明顯高于對(duì)照組患者。結(jié)論糖尿病患者血糖指標(biāo)與甲狀腺腫瘤的發(fā)病率具有比較密切的關(guān)系，血糖指標(biāo)、手術(shù)方法、病理分型及術(shù)后用藥等都是甲狀腺腫瘤患者預(yù)后的重要影響因素。

糖尿病患者；甲狀腺腫瘤；手術(shù)治療

隨著不斷提高的生活水平，糖尿病患者在我國呈逐年增長的趨勢(shì)，甲狀腺腫瘤并發(fā)糖尿病患者也日益增多，增大了對(duì)甲狀腺腫瘤患者的治療難度。該文收集2010年1月—2013年1月期間的28例甲狀腺腫瘤合并糖尿病患者的有關(guān)資料，對(duì)患者血糖指標(biāo)采用藥物進(jìn)行穩(wěn)定控制后實(shí)施手術(shù)治療，效果比較明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2010年1月—2013年1月期間的28例甲狀腺腫瘤合并糖尿病患者的有關(guān)資料，其中有8例男患者，20例女患者，患者年齡在48～75歲之間，平均年齡（56.6±3.5）歲。有22例患者為單側(cè)甲狀腺腫瘤，6例患者為雙側(cè)腫瘤；2例患者為甲狀腺乳頭狀癌，26例患者為甲狀腺瘤，15例患者合并甲亢?；颊呖崭寡侵笜?biāo)在14.9～24.7 mmol/L之間，術(shù)前合并甲狀腺功能亢進(jìn)患者游離甲狀腺素21.5～37.1 pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸在13.2～22.3 pmol/L，血清促甲狀腺素0.13～1.31 mIU/L。

1.2方法

1.2.1內(nèi)科治療術(shù)前先對(duì)患者血糖指標(biāo)進(jìn)行控制，對(duì)確診糖尿病并服用降糖藥物患者，口服降糖藥物應(yīng)在術(shù)前3 d停用，改用三餐前皮下注射胰島素常規(guī)劑量方法進(jìn)行治療，中長效胰島素睡前注射，對(duì)已應(yīng)用胰島素患者還可繼續(xù)進(jìn)行治療。每日對(duì)患者末梢血糖指標(biāo)進(jìn)行四次檢測(cè)，結(jié)合患者血糖指標(biāo)對(duì)胰島素用量進(jìn)行調(diào)整，術(shù)前空腹血值應(yīng)控制不超過8.0 mmol/L?；颊呷艉喜⒓卓嚎稍谛g(shù)前口服7～10 d的碘劑，若心率超過80 次/分，術(shù)前1 d應(yīng)每6 h加服1次10 mg心得安［1］。

1.2.2手術(shù)治療 采用小切口手術(shù)方法，患者若為單側(cè)甲狀腺腺瘤可實(shí)施甲狀腺單側(cè)全切術(shù)，雙側(cè)甲狀腺腺瘤患者可實(shí)施增大側(cè)全切和對(duì)側(cè)次全切除術(shù)。甲狀腺乳頭狀癌患者可采取全頸清掃方法，所有患者手術(shù)都采取喉返神經(jīng)解剖方法，以免損傷神經(jīng)。進(jìn)入甲狀腺組織分支的結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，應(yīng)對(duì)甲狀旁腺分支血管進(jìn)行保護(hù)。術(shù)中對(duì)患者血糖指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。術(shù)后將負(fù)壓吸引球放置用于引流，術(shù)后3 d將引流管拔除。術(shù)后對(duì)患者生命體征及引流情況進(jìn)行密切觀察，術(shù)后24 h內(nèi)有1例患者產(chǎn)生超過39℃的高熱，心率超過120次/min，采用靜脈滴注10 mg地塞米松進(jìn)行治療，以免產(chǎn)生甲亢危象。每4 h對(duì)患者血糖進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)，術(shù)后采用廣譜抗生素避免產(chǎn)生感染［2］。

2　結(jié)果

兩組患者之間的術(shù)后甲狀腺激素等指標(biāo)經(jīng)術(shù)后隨訪存在的差異比較明顯，研究組患者游離甲狀腺素20.8～27.5 pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸在6.1～9.5 pmol/L，血清促甲狀腺素0.11～1.18 mIU/L。對(duì)照組患者游離甲狀腺素17.6～21.8 pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸在3.9～6.4 pmol/L，血清促甲狀腺素0.11～1.05 mIU/L。研究組明顯高于對(duì)照組患者?；颊呓?jīng)手術(shù)治療后都已痊愈，沒有產(chǎn)生并發(fā)癥或血糖指標(biāo)升高的患者，也沒有產(chǎn)生甲狀腺危象。隨訪24個(gè)月，沒有復(fù)發(fā)甲狀腺腫伴腺瘤，糖尿病得到有效控制。

3　討論

在頭頸部惡性腫瘤中甲狀腺腫瘤比較常見，其發(fā)病率占全部惡性腫瘤的3%左右，在內(nèi)分泌腫瘤中發(fā)病率最高。目前，術(shù)前對(duì)甲狀腺腫瘤的準(zhǔn)確診斷率已明顯提高，采用規(guī)范化個(gè)體化的外科治療方法，可顯著降低其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率由于受被調(diào)查群體的影響而具有差異性，但普遍觀點(diǎn)是甲狀腺良性結(jié)節(jié)比較常見。我國對(duì)此發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)資料不夠確切，美國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在體檢時(shí)5%的成年人能夠發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，而采用超聲對(duì)甲狀腺進(jìn)行檢查，或尸檢結(jié)果顯示甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高達(dá)40%左右。但惡性甲狀腺結(jié)節(jié)只有不超過5%的發(fā)病率，在手術(shù)中約占甲狀腺腫瘤的15%。也有研究結(jié)果顯示甲狀腺腫瘤約占各類惡性腫瘤的1.5%，女性與男性的發(fā)病率在3：1左右，并與外源性射線具有一定的關(guān)系［3］。

糖尿病在臨床中屬于一種流行疾病，在各種器官系統(tǒng)病變中都存在一定的并發(fā)性，視網(wǎng)膜病，神經(jīng)病變，腎病，甚至腫瘤癌癥等都是糖尿病患者的長期并發(fā)癥。甲狀腺腫瘤患者的復(fù)發(fā)與性別、年齡等因素的影響不大，病理分型，腫瘤大小，手術(shù)方法、淋巴轉(zhuǎn)移及術(shù)后應(yīng)用藥物等對(duì)復(fù)發(fā)都存在一定的影響［4］。不只是腫瘤本身具有的特點(diǎn)，也是因初次選擇甲狀腺腫瘤診斷或手術(shù)方法不合適，導(dǎo)致切除范圍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)或術(shù)后腫瘤殘留，其中比較多的就是復(fù)發(fā)分化型甲狀腺癌患者?；紓?cè)、對(duì)側(cè)腺體及頸部淋巴結(jié)殘余都是復(fù)發(fā)的主要臨床表現(xiàn)，該研究中收集的30例糖尿病患者有關(guān)資料，對(duì)糖尿病與甲狀腺腫瘤之間的關(guān)系進(jìn)行了初步研究。由于該研究中采用有無糖尿病的各30例患者的治療情況進(jìn)行比較，結(jié)果表明，甲狀腺腫瘤發(fā)病率與年齡具有正相關(guān)關(guān)系，女性患者發(fā)病率顯著高于男性患者，男女性甲狀腺腫瘤患者的患病率之比在3：1左右，甲狀腺腫瘤發(fā)病率隨年齡不斷增長而顯著提高。在腫瘤分型上，有4例患者為甲狀腺濾泡狀癌，2例患者為嗜酸細(xì)胞甲狀腺癌，4例患者為甲狀腺髓樣癌，2例患者為低分化甲狀腺癌，2例患者為甲狀腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌。比較兩組患者甲狀腺腫瘤發(fā)病率存在比較明顯的差異。

隨著近年來甲狀腺良、惡性腫瘤采用外科手術(shù)治療的患者不斷增多，甲狀腺腫瘤等疾病患者采用手術(shù)治療后的效果比較顯著。隨著糖尿病逐漸成為一種比較常見的老年疾病，而老年患者中很多毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及腺瘤都比較容易合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，兩種疾病并存時(shí)可加重糖尿病患者的病情，應(yīng)提高對(duì)其的重視程度。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)與糖尿病之間具有比較密切的關(guān)系，其病理機(jī)制是腸道受甲狀腺激素的影響而對(duì)糖的吸收具有一定的促進(jìn)作用，使糖原分解和異生得到加強(qiáng)，進(jìn)而抑制胰島素的釋放，而釋放的胰高血糖素受相應(yīng)的刺激作用而引發(fā)血糖指標(biāo)升高。而糖尿病患者的血糖指標(biāo)不能得到良好控制時(shí)，易引發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)并使其病情加重。不僅是年齡，老年患者甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)更容易產(chǎn)生糖代謝紊亂，這也與損害胰島β細(xì)胞功能、胰島素抵抗等因素具有一定關(guān)系［5］。此外，甲狀腺激素還能利用對(duì)分泌升糖、降糖激素的調(diào)節(jié)而產(chǎn)生糖代謝紊亂癥狀。

針對(duì)患者存在心率較快的癥狀可在術(shù)前口服心得安進(jìn)行有效控制，以確保手術(shù)順利實(shí)施，但應(yīng)用心得安可對(duì)低血糖癥狀掩蓋，因此在手術(shù)中應(yīng)對(duì)患者血糖指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，以免患者產(chǎn)生低血糖癥狀?；颊吆喜⒓卓壕哂写x亢進(jìn)癥狀，可引發(fā)糖尿病并使其病情加重。糖尿病患者可產(chǎn)生高滲性昏迷，酮癥酸中毒及比較嚴(yán)重的感染等一些并發(fā)癥，合并糖尿病患者不具有較強(qiáng)的機(jī)體抵抗力，也降低應(yīng)激反應(yīng)，容易引發(fā)甲狀腺危象。地塞米松在術(shù)后應(yīng)用可使患者產(chǎn)生甲狀腺危象的情況得到一定程度的緩解，甲狀腺腫瘤合并甲亢及糖尿病超過60歲的患者術(shù)前應(yīng)提早進(jìn)行充分準(zhǔn)備，對(duì)甲亢及血糖指標(biāo)降低進(jìn)行有效控制，以符合手術(shù)要求，使手術(shù)危險(xiǎn)性明顯降低。術(shù)中避免損傷患者喉返神經(jīng)，對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行必要的保護(hù)，皮瓣分離時(shí)對(duì)解剖層次加強(qiáng)關(guān)注，充分進(jìn)行止血。

4　結(jié)語

綜上所述，糖尿病患者血糖指標(biāo)與甲狀腺腫瘤的發(fā)病率具有比較密切的關(guān)系，血糖指標(biāo)、手術(shù)方法、病理分型及術(shù)后用藥等都是甲狀腺腫瘤患者預(yù)后的重要影響因素。

［1］路萬虹，滕偉平，施秉銀，等.中老年人群甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病狀況調(diào)查［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2014，10（8）：167-170.

［2］劉蓉，朱劍，劉超.甲狀腺功能亢進(jìn)與胰島B細(xì)胞功能及胰島素敏感性變化的關(guān)系［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，7（11）：262-265.

［3］李慧，馬向華，沈捷.老年甲狀腺功能亢進(jìn)的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，3（17）：99-102.

［4］秦淑蘭，張美英.甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病46例臨床分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，6（19）：88-92.

［5］韓萍.甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理［J］.中國實(shí)用外科雜志，2013，4（18）：172-175.

R587.1

A

1672-4062（2016）08（a）-0087-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.15.087

段克旺（1979.5-），黑龍江七臺(tái)河人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺、乳腺、胃腸道、肝臟、胰腺惡性腫瘤的手術(shù)治療。

2016-05-07）