關于胰管結石診治研究分析(附16例報告)

劉大勇

關于胰管結石診治研究分析(附16例報告)

劉大勇

目的針對性分析胰管結石的診斷和外科治療手段。方法選擇我院收治的16例胰管結石患者，通過對其病因、合并癥的情況、胰管結石的分布及胰管狹窄部位和程度進行分析，選擇不同的手術方式。結果對治療的患者進行1～5年隨訪，完全緩解11例(68.8%)，部分緩解3例(18.8%)。1例胰腺癌患者術后3年死于癌復發并廣泛轉移。結論影像學檢查是確診胰管結石的主要方法。胰管結石一經確診后應根據合并疾病的不同、胰管結石分布以及胰管狹窄情況盡早進行手術治療。其中以胰管切開取石，胰管空腸Roux-en-Y吻合術為胰管結石的主要術式。

胰管結石;診斷;治療

胰管結石作為一種比較少見的胰腺疾病，在正常人群中發病率極低，常并發于慢性胰腺炎，自上世紀90年代以來，隨著慢性胰腺炎發病率的增加，醫學影像技術的發展及醫護人員對胰管結石的逐漸重視，胰管結石的發病率逐年增高［1］。選取我院1998年3月至2009年8月收治的16例胰管結石患者予以影像學檢查診斷及外科手段治療，效果較好，現報到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共患者16例，其中男9例，女7例，年齡26～71歲，平均(43±16)歲，臨床表現:均有不同程度的上腹痛，疼痛部位以上腹正中多見(10例)，也有以左上腹(3例)或右上腹(2例)為主者，可為隱痛(12例)或劇痛(4例)，大多呈持續性(13例)，少數呈間歇性(3例)，可向腰背部放射(11例)。其中4例合并2型糖尿病，3例合并阻塞性黃疸，2例脂肪瀉，1例胰頭癌。

1.2 影像學檢查及手術方法 本組均通過影像學檢查確診為胰管結石。16例均行B超檢查，11例顯示胰管擴張伴結石，其中伴肝內外膽管擴張及結石3例，伴胰頭腫塊l例，5例由于受胃腸道氣體干擾而無法清晰顯示。所有患者行腹部X線平片檢查，胰腺投影區有致密鈣化陰影l2例。CT檢查13例，檢查顯示10例主胰管擴張伴結石，2例胰腺鈣化，1例胰頭占位性病變。10例行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，有7例患者明確提示胰管擴張伴結石，插管失敗1例，胰管未顯影2例。磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查8例。提示慢性胰腺炎改變，胰管擴張呈串珠樣改變合并結石。術中見所有患者均呈慢性胰腺炎改變。表現為胰腺不同程度的萎縮，質硬，主胰管均有擴張。結石分布于胰頭者5例，胰體尾8例，胰頭及胰體尾均有分布者3例。所有患者均為多發結石。10例行胰管切開取石、胰管空腸Roux-en-Y吻合術;4例胰體尾部結石行胰體尾切除、胰斷端套人空腸端Roux-en-Y吻合術:2例行胰十二指腸切除術，其中1例為胰頭部結石合并有慢性胰腺炎引起腰背部劇烈疼痛，另1例則為合并胰頭部癌。

2 結果

所有患者術后均獲得1～5年隨訪。其中1例胰腺癌術后3年死于癌復發并廣泛轉移，其余均生存。1例術后半年復發，再次出現腹痛且較前加劇，餐后明顯，并伴有發熱，再次行胰十二指腸切除術后癥狀緩解。其余患者腹痛癥狀均有不同程度緩解，完全緩解11例(68.8%)，部分緩解3例(18.8%)。合并糖尿病4例中2例血糖恢復正常，2例繼續服藥治療。2例脂肪瀉患者均得到不同程度控制，1例脂肪瀉消失，1例減輕。

3 討論

由于長期飲酒、慢性胰腺炎、膽道系統疾病、營養不良，遺傳免疫因素，甲狀旁腺功能亢進等是胰管結石的常見病因。胰管結石的形成機制目前尚未完全清楚，但主要基于兩點:胰管的梗阻及胰液成分的改變。在胰管不全梗阻的動物模型中，胰管結石的發生率增高［2］。胰石中存在一種蛋白質，其主要功能是抑制碳酸鈣結晶的形成和促進胰島細胞再生，正常生理情況下，胰腺細胞的分泌顆粒及胰管內腔的分泌物中存在大量PSP，它與碳酸鈣的活性部分相結合，從而抑制鈣鹽結晶的形成，因此被命名為胰石蛋白(pancreatic stone protein，PSP)。酗酒、慢性胰腺炎、膽道疾病等情況使細胞內結構發生改變，導致PSP合成分泌減少，胰液中過飽和碳酸鈣不再受抑制，使鈣鹽易沉淀形成結石［3］。此外，胰液中乳鐵蛋白分泌量增加。鈣離子濃度增高等亦是形成胰管結石的因素。同時，筆者通過本文的臨床資料發現其中13例患者為近5年內診治，而近一年來則診治了7例患者，這可能于胰管結石的發病率逐年升高及隨著醫學影像技術的發展致使胰管結石的檢出率增高有關。

斷胰管結石癥因早期缺乏特異性癥狀，表現為中上腹痛及腰背痛，腹瀉，體質量減輕，消化營養不良等表現，診斷困難，對于慢性進行性上腹痛及持續性腹痛、脂肪瀉和消瘦的患者，可行腹部X線攝片、B超及CT等篩選檢查。B超檢查簡單易行、經濟、無損傷，可作為胰管結石的首選檢查［4］。其超聲特征為:主胰管擴張，胰管內局限性強光團伴聲影并確定其部位;腹部平片可見胰腺區有結石影，可幫助診斷，但應與腎結石相鑒別。CT片可見胰管結石大小、部位、擴張程度，對合并胰腺癌有特殊價值，增強CT和螺旋CT顯像更佳。ERCP顯影可見胰管擴張，胰管內透明陰影固定即可診斷。MRCP是無創檢查，一般認為可替代ERCP。其他的還有經口電子胰管鏡、術中胰管造影和胰管鏡均可幫助診斷。

胰管結石的治療應制定“個體化整體性綜合治療方案”理念，一經確診應及早治療，根據不同情況選擇合適的治療方案是治療成功的關鍵。治療手段包括內科保守治療、內鏡介入治療及手術治療。內科保守治療主要采用的是對癥治療，不能取得根治效果。外科手術治療仍是目前治療胰管結石的主要方法。多數學者研究支持胰管結石伴胰腺炎一經明確診斷，應及時手術治療［5］。手術的原則是切除胰腺病理組織、取除結石、通暢引流。根據情況選擇手術方式，個體化治療。如位于胰頭部的病變主要采用胰十二指腸切除術。胰十二指腸切除術包括保留幽門胰十二指腸切除術和傳統胰十二指腸切除術。國內外文獻報道顯示［5］，兩種術式療效相當。位于胰體尾的胰管結石可采取胰管切開取石、胰管空腸吻合術。位于胰尾部的結石則可采用保留脾臟或不保留脾臟的胰尾切除術。胰管切開取石、胰管空腸Roux-en-Y吻合術是治療胰管結石的一種有效術式。大部分胰管結石存在于胰管中，伴有胰管擴張或狹窄，此術式有利于徹底取石，有效地引流胰管全程;而且解決了胰管高壓的問題，緩解了患者的痛苦，改善了患者的胰腺外分泌功能。手術關鍵是將狹窄胰管段切開，全程胰管均擴張者，可切開胰管6～8 cm。對于嵌頓于胰頭或鉤突部的結石難以取出，胰頭又有包塊或不能排除胰腺癌或壓迫膽總管及十二指腸引起梗阻者可行胰十二指腸切除。對胰管結石合并黃疸者術中應做膽道探查。對伴有膽囊結石、脾臟腫瘤患者在患者條件許可時可以一并切除。

結合以上，胰管結石的患者一旦確診，可根據病因、合并癥情況、影像學檢查情況，對患者采取個體化的治療，使患者的癥狀得到較理想的改善。

［1］肖元初，楊志奇.胰管結石七例診治體會.臨床外科雜志，2009，17(6):415.

［2］王烯冬，李利寧，賴玉書，等.胰管結石的診斷與手術治療的術式選擇.內蒙古醫學院學報，2004，26(3):199-200.

［3］劉續寶.胰管結石的外科治療.腹部外科，2008，21(6):331-332.

［4］張好剛，楊維良.胰管結石的診治現狀及展望.臨床外科雜志，2008，16(8):563-565.

［5］熊小明，鄔林泉，蔣筱強.胰管結石的診斷和外科治療.實用臨床醫學(江西)，2009，10(5):76-78.

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