以腹痛為表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒臨床分析

鄭洲祥

云南省西雙版納州人民醫(yī)院急診科，云南景洪 666100

以腹痛為表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒臨床分析

鄭洲祥

云南省西雙版納州人民醫(yī)院急診科，云南景洪 666100

目的探討以腹痛為首要表現(xiàn)的糖尿病尿毒癥酸中毒臨床特點(diǎn)，為臨床診斷提供有價(jià)值的依據(jù)。方法選取2015年5月—2016年4月期間該院收治的糖尿病酮癥酸中毒患者20例為研究對(duì)象，分析以腹痛為首發(fā)癥狀的患者癥狀、臨床特點(diǎn)。結(jié)果以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒，患者病情通常較為嚴(yán)重，漏診與誤診率較高。結(jié)論以腹痛為表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒，病情通常較嚴(yán)重，需要診斷時(shí)給予高度重視，降低診斷的誤診率和漏診率，為治療贏得時(shí)間。

糖尿病酮癥酸中毒；中毒；腹痛；臨床特點(diǎn)；誤診

糖尿病患者常可發(fā)生急性并發(fā)癥，主要包括糖尿病酮癥酸中毒（diabetes mellitus ketoacidosis）、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma，HNDC）和糖尿病乳酸性酸中毒（lactic acidosis，LA）。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是一種以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要特點(diǎn)的綜合征，屬于糖尿病患者急性并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致糖與脂肪代謝紊亂，對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害［1］。在臨床表現(xiàn)上，患者以惡心、頭痛、煩躁等為早期癥狀，后期癥狀以嚴(yán)重脫水、脈搏細(xì)速、血壓下降等為主，如果患者對(duì)以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的癥狀不給于高度重視，常常會(huì)增加漏診率和誤診率，貽誤治療時(shí)機(jī)［2］。該研究選取該院收治20例糖尿病酮癥酸中毒患者為研究對(duì)象，分析臨床特點(diǎn)，為臨床診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2016年4月期間該院內(nèi)科急診收治的以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒患者20例為研究對(duì)象，男性患者13例，女性患者7例，年齡最小34歲，年齡最大67歲，平均年齡為（45.8±10.4）歲。在主訴癥狀上，上腹疼痛劇烈3例，外科急診為急性膽囊炎、急性胰腺炎；初診泌尿系結(jié)石1例、轉(zhuǎn)移性下腹疼痛初診為急性闌尾炎1例；進(jìn)食涼飯菜后發(fā)生嘔吐及腹痛癥狀5例，初診均診斷為急性胃腸炎；過量飲酒后腹痛、嘔吐咖啡色樣物且便血患者3例，初診為急性胃炎。患者糖尿病病因方面：感染10例；停止使用胰島素及降糖藥物2例、靜脈滴注葡萄糖液體3例、外傷及手術(shù)誘發(fā)3例；過量注射糖皮質(zhì)激素1例，以及原因不明者1例。

1.2 臨床癥狀

口干、多飲多尿?yàn)榛颊咧饕Y狀，且存在嚴(yán)重脫水者，腹痛感也較為明顯。其中，全腹痛感10例、中上腹疼痛8例、中下腹疼痛2例，且伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良癥狀。

1.3 診斷情況

該研究20例患者中，院內(nèi)誤診16例（80.0%），16例被誤診的患者中，被誤診為急性胃炎、急性胰腺炎、急性食管炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎與腹痛待查患者分別為7例、5例、3例、3例、1例及1例。

1.4 臨床治療

經(jīng)確診后，患者均給予補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注治療，并有效控制患者感染，所有患者均治愈出院。

2 結(jié)果

該研究回顧性分析了該院內(nèi)科急診收治的糖尿病酮癥酸中毒患者20例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者病情均較為嚴(yán)重，不過在臨床初診中誤診、漏診狀況嚴(yán)重，20例患者中誤診18例，誤診率高達(dá)80.0%，需要引起臨床診斷人員的高度重視，重視以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒。

3 討論

近年來，由于工作生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)變化等因素，我國糖尿病發(fā)病率逐年上升，成為威脅我國國民健康的重大疾病類型［3］。糖尿病被稱之為不死的癌癥，主要是因?yàn)樵摷膊?huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，對(duì)患者健康和日常生活構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在臨床上，糖尿病酮癥酸中毒屬于常見和多發(fā)的急性代謝并發(fā)癥，該疾病在臨床上的主要病因在于：1型糖尿病患者減量或停止使用胰島素，或者2型糖尿病患者遭受嚴(yán)重感染、外傷及手術(shù)治。糖尿病酮癥酸中毒患者的典型臨床表現(xiàn)為口干、多飲多尿，且如果患者脫水嚴(yán)重，一般會(huì)伴有腹痛感，不少該疾病患者以腹痛為首發(fā)癥狀［4］。由于急性胃炎等疾病的癥狀也以腹痛為主，因此糖尿病酮癥酸中毒診斷的誤診率和漏診率較高。該研究20例患者，初診誤診率為80.0%，提醒臨床診斷需要給予該疾病高度重視，了解并掌握糖尿病酮癥酸中毒的典型臨床表現(xiàn)，提高初診確診率。糖尿病酮癥酸中毒屬于代謝性酸中毒，主要發(fā)生于糖尿病患者，因胰島素的生物活性或效應(yīng)不足，導(dǎo)致糖代謝紊亂，脂肪組織大量動(dòng)員分解，產(chǎn)生大量酮體，超過機(jī)體對(duì)酮體的氧化利用能力，大量的酮體堆積，形成酮癥或者酮癥酸中毒，該疾病的誘因與集體對(duì)胰島素的吸收相關(guān)，常見的誘因包括以下方面：（1）感染：感染是糖尿病酮癥酸中毒最為常見的誘因，急性胰腺炎、腹膜炎、化膿性皮膚炎等胃腸道感染，泌尿道感染等均包括在內(nèi)［5］。（2）胰島素：糖尿病患者突然減量或停止使用胰島素，或者終止治療，可能誘發(fā)酮癥酸中毒。（3）嚴(yán)重外傷及手術(shù)：如果糖尿病患者遭受了嚴(yán)重的外傷，或者經(jīng)手術(shù)治療疾病，則在精神緊張或嚴(yán)重刺激等應(yīng)激狀態(tài)下，也會(huì)誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。（4）胃腸疾病或飲食失調(diào)，特別是存在嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或高熱等癥狀導(dǎo)致嚴(yán)重失水或進(jìn)食不足時(shí)，也會(huì)誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。（5）胰島素抗藥性或伴有拮抗胰島素分泌過多，比如肢端肥大癥、過量使用糖皮質(zhì)激素等，均有可能誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。另外，妊娠、分娩也可能誘發(fā)該疾病。

經(jīng)過多年研究，目前研究者尚未明確糖尿病酮癥酸中毒腹痛原因，不過研究結(jié)果認(rèn)為可能是以下幾個(gè)方面：（1）患者患有糖尿病酮癥酸中毒，則機(jī)體內(nèi)氫離子會(huì)不斷上升，胃泌酸濃度上升，這種情況下便會(huì)給胃腸黏膜神經(jīng)末梢造成一定的刺激，導(dǎo)致出現(xiàn)腹痛癥狀；（2）由于患者低血氯、高血酮與低血鈉，極有可能誘發(fā)胃腸平滑肌痙攣，這時(shí)患者也會(huì)出現(xiàn)腹痛感。（3）患者體內(nèi)細(xì)胞鉀離子、鎂離子不足，會(huì)誘發(fā)急性胃擴(kuò)張、麻痹性腸梗阻，也會(huì)引發(fā)腹痛。（4）如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重性電解質(zhì)紊亂，則胃腸平滑肌會(huì)發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙，使得植物神經(jīng)功能紊亂，也可能引發(fā)腹痛［5］。（5）糖尿病酮癥酸中毒中的部分毒性產(chǎn)物，會(huì)在不同程度上刺激黏膜，引發(fā)患者功能性幽門梗阻。根據(jù)權(quán)威研究，糖尿病酮癥酸中毒患者與無腹痛病人比較，其體內(nèi)碳酸氫根與學(xué)pH值較低，并且碳酸氫根水平越低，則糖尿病酮癥酸中毒患者腹痛的概率也就越大，與病人高血糖、脫水癥狀無明顯的相關(guān)性。

根據(jù)綜上分析，為了降低以腹痛為表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病率，在診斷上需要注意以下方面：（1）認(rèn)真、詳細(xì)詢問患者主訴癥狀，了解患者是否存在糖尿病病史，并注重誘發(fā)因素詢問；（2）了解和掌握糖尿病酮癥酸中毒特點(diǎn)及臨床癥狀，通常糖尿病酮癥酸中毒所引發(fā)的腹痛，會(huì)表現(xiàn)為超體體征的特點(diǎn)，并且患者會(huì)有口渴、多飲多尿癥狀。（3）注意與急性胰腺炎鑒別，在病人血淀粉酶超過正常值3倍時(shí)，則可行腹部CT檢查，如發(fā)現(xiàn)患者胰腺增大或壞死，則可判斷糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎。（4）對(duì)于存在腹痛癥狀者，臨床診斷人員均需檢查血糖水平、電解質(zhì)生化檢查，盡可能降低疾病誤診與漏診發(fā)生，確保糖尿病酮癥酸中毒患者可得到及時(shí)治療，降低病死率。另外，DKA誘發(fā)的腹痛，患者臨床癥狀重于體征，多呈彌漫性腹痛，且比較激烈，有時(shí)可能伴腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。解痙止痛藥物效果不理想患者，可考慮為糖尿病酮癥酸中毒，并排除外科急腹癥。

綜上所述，如果患者確診為糖尿病酮癥酸中毒，則需要給予患者補(bǔ)液治療，同時(shí)用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，避免患者感染，糾正紊亂的電解質(zhì)，減輕患者的病痛。而糖尿病酮癥酸中毒易于其他疾病相混淆，臨床診斷的誤診率和漏診率較高，要求醫(yī)護(hù)人員給予高度重視，對(duì)于以腹痛為表現(xiàn)的患者，詢問患者是否有糖尿病病史、是否感染等，以敏銳的職業(yè)習(xí)慣和專業(yè)的技術(shù)，提高糖尿病酮癥酸中毒的準(zhǔn)確率，同時(shí)，建議凡不明原因的劇烈腹痛，常規(guī)進(jìn)行血糖檢查，早期發(fā)現(xiàn)血糖異常升高，應(yīng)聯(lián)想到糖尿病酮癥酸中毒的可能。

［1］鄧桃枝，韓向陽.以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒63例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，25（8）：2649-2650.

［2］盛紅晶，丁瑞.以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒誤診分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，11（8）：122-123.

［3］王柏玲.以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒20例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，32（12）：163.

［4］陳建玲，李宏偉.以腹痛為主要表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒誤診8例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2014，27（8）：6669.

［5］董元和.以腹痛為表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒12例分析［J］.糖尿病新世界，2014，24（5）：74-76.

［6］蘆志英.以急性腹痛為主要表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒12例診治及誤診分析［J］.臨床急診雜志，2013，7（3）：344-345.

R587.1

A

1672-4062（2016）10（b）-0113-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.20.113

2016-07-27）

鄭洲祥（1965.6-），男，云南景谷人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事急診內(nèi)科臨床診療工作。