Neer改良Mclaughlin手術治療肩關節后脫位合并反Hill-sachs損傷的療效分析

楊濤，陳嘯，張蔚然，李超英，魏萬富

Neer改良Mclaughlin手術治療肩關節后脫位合并反Hill-sachs損傷的療效分析

楊濤1，陳嘯2，張蔚然3，李超英4，魏萬富5△

目的 探討Neer改良Mclaughlin手術治療肩關節后脫位合并反Hill-sachs損傷的臨床療效。方法回顧性分析2013年10月—2016年6月天津市天津醫院收治7例肩關節后脫位合并反Hill-sachs損傷患者的臨床資料，患者肱骨頭缺損面積為25%～40%，全部采用Neer改良Mclaughlin手術予以治療。根據末次隨訪時患者影像學表現、主觀滿意度、肩關節活動度、Constant評分、UCLA評分進行臨床療效評估。結果患者術后平均隨訪（12.3± 4.3）個月，末次隨訪時均未出現肩關節脫位復發。影像學檢查發現1例患者出現輕微骨關節炎。主觀滿意度評價方面2例患者表示對手術效果非常滿意，其余5例患者表示滿意；關節活動范圍前屈145.7°±12.7°，外展148.6°±15.7°，外旋47.1°±5.7°；Constant評分（78.6±7.2）分，肩關節UCLA評分（26.6±2.8）分。結論Neer改良Mclaughlin手術治療肩關節后脫位合并反Hill-sachs損傷的臨床效果顯著，術后中短期隨訪患者功能恢復良好，并發癥少。

肩脫位；改良Mclaughlin手術；肩關節后脫位；反Hill-sachs損傷；治療效果

肩關節后脫位僅占肩關節脫位的2%～5%［1-2］，臨床較為罕見，且在治療方法方面缺乏有力的循證醫學依據。如何處理肩關節后脫位，特別是伴有反Hill-sachs損傷的肩關節后脫位成為骨科醫生的一項挑戰。目前認為對于肩關節后脫位伴反Hillsachs損傷的手術治療關鍵在于修補肱骨頭缺損，針對這一目標，臨床上提出了多種多樣的手術方式，如傳統的Mclaughlin手術、Neer改良的Mclaughlin手術、自體或同種異體骨移植、肱骨近端旋轉截骨、肩關節置換等。近年來，筆者采用Neer改良Mclaughlin手術治療了7例肩關節后脫位合并反Hill-sachs損傷患者，臨床效果良好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2013年10月—2016年6月天津市天津醫院收治的9例肩關節后脫位伴有反Hill-sachs損傷的患者資料，所有患者術前均行患側肩胛骨正、側、腋位X線片以及肩關節CT檢查。選取CT測量肱骨頭缺損面積達25%～40%的病例納入本研究。排除標準：（1）骨質疏松患者，術前骨密度檢查（雙能X線吸收測量法）T≤2.5。（2）合并同側肱骨近端骨折的反Hill-sachs損傷患者。最終納入7例患者，男6例，女1例，平均年齡（55.9±5.6）歲，肱骨頭缺損面積（32.9±6.4）%，受傷至手術時間平均（10.1±8.9）d。受傷原因：暴力外傷3例，車禍傷2例，癲癇發作2例。

1.2 手術方法在全身麻醉下行Neer改良Mclaughlin手術［3］，患者全身麻醉后仰臥于沙灘椅位，手術行肩關節前方縱行切口，經三角肌、胸大肌間溝分離顯露肱骨近端，探查肱骨前方小結節內側缺損面積，清理骨缺損區內的軟骨碎片，以骨鑿將附著肩胛下肌腱的肱骨小結節鑿下，修整小結節骨塊形態至與缺損處相匹配，將肱骨小結節骨塊填充至肱骨頭缺損處，并以2枚hobert螺釘固定，術中檢查肩關節內旋內收時肱骨頭不再出現后脫位。術后患側肩關節于外展20°、外旋20°位支具外固定。

1.3 術后處理術后早期康復以靜態等長收縮肌力練習為主，每日3次肩關節鐘擺運動，練習肘關節屈伸活動。2周后切口拆線，4周后去除支具，逐步進行肩關節的各范圍功能鍛煉和后側肩袖的等長力量鍛煉，半年內不從事劇烈活動。

1.4 術后療效評估術后對患者進行隨訪，末次隨訪時行肩胛骨正、側、腋位X線片，記錄患者對術后效果的主觀滿意度、肩關節活動范圍并進行肩關節臨床功能評價。患者主觀滿意度由高到低依次分為對手術效果非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級。肩關節臨床功能評價采取加州大學洛杉磯分校肩關節功能評分（UCLA評分）［4］和Constant評分［5］。

2 結果

2.1 術后療效評價7例患者平均隨訪（12.3±4.3）個月，隨訪期間均未出現脫位復發。末次隨訪時影像學檢查發現1例患者出現輕微骨關節炎。主觀滿意度評價方面2例患者表示非常滿意，其余5例患者均表示滿意。末次隨訪肩關節活動度前屈平均145.7°±12.7°；外展平均148.6°±15.7°；外旋平均47.1°±5.7°；Constant評分平均（78.6±7.2）分，肩關節UCLA評分平均（26.6±2.8）分。

2.2 典型病例患者，男，55歲。外傷致右肩關節后脫位伴反Hill-sachs損傷，CT檢查示肱骨頭缺損面積25%，傷后5 d行Neer改良Mclaughlin手術；術后隨訪18個月，末次隨訪時Constant評分88分，UCLA評分30分，患者主觀滿意度評價為非常滿意。見圖1。

3 討論

3.1 病因及流行病學肩關節后脫位臨床極其罕見，致病原因包括高能創傷、癲癇、電擊等，中青年男性多見［6］。該病首診漏診率極高，據文獻報道可達50%～80%［3，7-8］，故有“診斷陷阱”之稱。部分患者因此延誤治療時機，需手術治療的患者，手術時間越晚，治療效果越差［9］。本研究包含外院漏診1例，為暴力外傷導致，首次因胸部擠壓傷就診于外院，傷后針對胸部病情對癥治療，傷后7 d發現肩關節活動受限，按“肩周炎”予以保守治療，病情未見好轉，傷后24 d來我院就診，行CT明確診斷。雖然及時手術，但術后隨訪發現，患者仍出現了明顯肩關節功能受限。術后18個月，UCLA評分仍僅為26分。因此，門急診醫師對于肩關節后脫位應盡快做出診斷，以免延誤手術時機。單純以傳統的肩關節前后位X線檢查往往很難做出診斷，故在患者出現肩關節疼痛特別是外旋受限時，應系統拍攝肩胛骨正、側、腋位片，觀察盂肱關節的對位關系［10］。腋位片能清楚顯示后脫位時盂肱關系的改變。但在實際臨床工作中，由于該投照體位要求患者肩關節外展，會引起肩關節后脫位患者顯著疼痛，部分患者因難以忍受而導致投照失敗，極個別患者可能在擺體位過程中出現盂肱關節對位改變甚至暫時復位，這同樣可能會造成漏診。因此，筆者建議對于有外傷或癲癇病史，且臨床表現為肩關節腫脹、疼痛伴活動受限的患者，如果行肩關節正側位未見相關骨折征象，且不能排除肩關節后脫位時，條件允許的情況下可直接行肩關節CT檢查，能夠快速明確診斷，避免行腋位片等相關檢查給患者帶來痛苦。本研究納入的病例全部行肩關節CT檢查，明確肩關節后脫位的診斷，同時也為選擇進一步治療方案提供了必要信息。

3.2 肩關節后脫位的治療選擇肩關節后脫位的治療方案主要取決于肱骨頭的缺損面積、患者年齡、肩關節運動需求及病程長短。具體手術指征的把握各學者不盡相同，大部分觀點認為對于肱骨頭缺損面積在20%～40%且存在肩關節后方不穩定或疼痛是外科手術的絕對適應證，而肱骨頭壓縮面積為10%～30%為手術的相對適應證［11］。對于肱骨頭缺損面積＜25%且病程小于3周的患者可嘗試閉合復位，但成功率較低，或極易再次發生脫位［9］。手術的方法主要包括傳統的Mclaughlin手術、Neer改良的Mclaughlin手術、自體或同種異體骨移植、肩關節置換、肱骨近端旋轉截骨等。近來也有學者提出治療肱骨頭缺損的球囊成形術、關節鏡下肱骨頭缺損修補術等微創術式，但文獻報道極少。雖然手術方式不盡相同，但手術關鍵都在于處理反Hill-sachs損傷形成的肱骨頭缺損，以恢復盂肱關節穩定性。Neer改良的Mclaughlin手術將肱骨小結節連同其附著的肩胛下肌同時內移固定，相對于傳統的Mclaughlin手術能夠獲得更好的骨性愈合以及穩定性，對于肱骨頭缺損面積在25%～50%間，且病程＜6個月的患者尤為適用。該手術的禁忌證包括肱骨頭骨缺損面積＞50%以及肩關節陳舊性脫位、嚴重骨質疏松或合并肩胛盂骨折，這類患者可考慮行肩關節置換術［12］。但也有學者認為，肱骨頭缺損面積達50%或病程大于6個月的患者，也可采用Neer改良Mclaughlin術予以治療［13］。本研究所選取患者肱骨頭缺損面積均在25%～40%，受傷距手術時間（10.1±8.9）d，符合Neer改良Mclaughlin手術的適應證。本術式的重點及難點在于截取肱骨小結節、修整骨塊形態、固定肱骨小結節于缺損部位，這3個步驟極為關鍵；需根據影像學結果預先做好術前準備，并結合術中所見完整截取肱骨小結節，按照缺損部位修整小結節骨塊，以確保小結節與肱骨頭缺損處完全貼合，再選取合適的內固定物予以堅強固定，這樣才能最大程度避免骨不連、內固定失效等術后并發癥的出現。對于缺損面積＞50%或嚴重骨質疏松的患者，其中的個別患者因自身經濟條件所限，難以承受肩關節置換治療，我科也曾經采用此術式予以治療，但無論是手術操作難度或是手術時長，相比之下都明顯增加。因此，對于此類患者筆者不推薦采用Neer改良Mclaughlin手術作為首選治療方案。

3.3 臨床效果評價本研究結果顯示，Neer改良的Mclaughlin手術在術后中短期內顯示出較為滿意的臨床效果，通過小結節轉移與肱骨頭缺損部位骨性結合，較傳統Mclaughlin手術腱骨結合的固定方式更為可靠，特別適用于非骨質疏松患者，在隨訪過程中也未發現Mclaughlin手術引起的如骨不連、畸形愈合、再脫位等術后并發癥。

3.4 局限性本研究樣本量相對較小，隨訪時間相對較短。因患者疼痛、恐懼再次脫位等原因難以配合，本研究未對患者術前肩關節功能進行系統評估。

（圖1見插頁）

［1］Bock P，Kluger R，Hintermann B.Anatomical reconstruction for reverse Hill-sachs lesions after posterior locked shoulder dislocation fracture：a case series of six patients［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（7）：543-548.doi：10.1007/s00402-007-0359-y.

［2］Martinez AA，Navarro E，Iglesias D，et al.Long-term follow-up of allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head associated with posterior dislocation of the shoulder［J］.Injury，2013，44（4）：488-491.doi：10.1016/j.injury.2012.10.027.

［3］Hawkins RJ，Neer CS 2nd，Pianta RM，et al.Locked posterior dislocation of the shoulder［J］.J Bone Joint Surg Am，1987，69（1）：9-18.doi：10.2106/00004623-198769010-00003.

［4］Amstutz HC，Sew Hoy AL，Clarke IC.UCLA anatomic total shoulder arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1981，（155）：7-20.doi：10.1097/00003086-198103000-00002.

［5］ConstantCR，MurleyAH.Aclinicalmethodoffunctional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，214：160-164.doi：10.1097/00003086-198701000-00023.

［6］Robinson CM，Seah M，Akhtar MA.The epidemiology，risk of recurrence，and functional outcome after an acute traumatic posterior dislocation of the shoulder［J］.J Bone Joint Surg Am，2011，93（17）：1605-1613.doi：10.2106/JBJS.J.00973.

［7］Diklic ID，Ganic ZD，Blagojevic ZD，et al.Treatment of locked chronic posterior dislocation of the shoulder by reconstruction of the defect in the humeral head with an allograft［J］.J Bone Joint Surg Br，2010，92（1）：71-76.doi：10.1302/0301-620X.92B1.22142.

［8］Rodia F，Ventura A，Touloupakis G，et al.Missed posterior shoulder dislocation and McLaughlin lesion after an electrocution accident［J］.Chin J Traumatol，2012，15（6）：376-378.doi:10.3760/cma.j. issn.1008-1275.2012.06.014.

［9］Aparicio G，Calvo E，Bonilla L，et al.Neglected traumatic posterior dislocationoftheshoulder：controversiesonindicationsfor treatment and new CT scan findings［J］.J Orthop Sci，2000，5（1）：37-42.doi：10.1016/j.jot.2015.02.004.

［10］Cicak N.Posterior dislocation of the shoulder［J］.J Bone Joint Surg Br，2004，86（3）：324-332.doi：10.1302/0301-620X.86B3.

［11］Provencher MT，Frank RM，Leclere LE，et al.The Hill-sachs lesion：diagnosis，classification，and management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2012，20（4）：242-252.doi：10.5435/JAAOS-20-04-242.

[12]Roche SJ，Cichy B，Lui D，et al.Shoulder resurfacing for acute locked posterior dislocation allows early rehabilitation［J］.Shoulder&Elbow，2012，4（4）：270-272.doi：10.1111/j.1758-5740.2012.00206.x.

［13］Castagna A，Delle Rose G，Borroni M，et al.Modified McLaughlin procedure in the treatment of neglected posterior dislocation of the shoulder［J］.Musculoskeletal Surgery，2009，93（Suppl 1）：S1-5.

（2016-10-25收稿 2016-11-10修回）

（本文編輯 胡小寧）

Clinical effects of shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury treated with Neer modified McLaughlin procedure

YANG Tao1,CHEN Xiao2,ZHANG Weiran3,LI Chaoying4,WEI Wanfu5△
1 Department of Orthopaedic Surgery,2 Department of Sports Medicine and Arthroscopy,Tianjin Hospital,Tianjin 300211, China;3 Department of Orthopaedic Srugery,Tianjin Public Security Hospital;4 Department of Orthopaedic Surgery, Tianjin Fourth Central Hospital;5 Trauma Department of Orthopedic Surgery,Tianjin Hospital△

ObjectiveTo evaluate clinical efficacy of shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury treated with Neer modified McLaughlin procedure.MethodsClinical data of seven patients for shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury in our hospital from October 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed.All of the patients were received Neer modified McLaughlin procedure with defect area of humeral head from 25%to 40%.The clinical outcomes were evaluated with plain radiographs,subjective satisfaction,range of shoulder motion,University of Califonia Los Angeles(UCLA)shoulder scale and constant score,which were recorded at the final follow up.ResultsThe mean follow-up period was(12.3±4.3)months.No recurence of shoulder dislocation was found.At the final follow up,a patient was found a slight osteoarthritis based on radiographs.Two patients were very satisfied with the surgery and five patients were satisfied.The average anterior flexion,abduction and external rotation of shoulder were 145.7°±12.7°and 148.6°±15.7°and 47.1°±5.7°respectively.The average UCLA score and constant score were(26.6±2.8)and(78.6±7.2) respectively.ConclusionThe Neer modified McLaughlin procedure shows a remarkable clinical effect for shoulder dislocation combined with reverse Hill-sachs injury.The short and mid-term effects are definite with few complications.

shoulder dislocation;modified Mclaughlin procedure;posterior shoulder dislocation;reverse Hill-sachs lesion;treatment outcome

R684.7

A

10.11958/20161222

1天津市天津醫院骨科（郵編300211），2運動損傷與關節鏡科；3天津市公安醫院骨科；4天津市第四中心醫院骨科；5天津市天津醫院創傷骨科

楊濤（1986），男，住院醫師，碩士，主要從事骨、軟骨損傷方向的研究

△通訊作者E-mail:weiwanfu01@sina.com