經血管介入法聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果觀察

張磊 穆永旭 閆瑞強 劉海艷 金昌 吳常生 董寧

·血管介入·

經血管介入法聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果觀察

張磊 穆永旭 閆瑞強 劉海艷 金昌 吳常生 董寧

目的 探討介入法聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠大出血的臨床效果。 方法 采用回顧性分析方法對我科2012年3月—2014年3月期間收治的32例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料進行整理分析。結果 32例中5例手術前未明確診斷，流產中出現大出血的現象，對其進行子宮動脈栓塞介入法治療。27例手術前進行了明確的診斷，先進行了子宮動脈栓塞介入治療，隨后進行清宮術，沒有一例出現大出血現象，保留了子宮。結論 曾經剖宮產的患者再次妊娠時有發生剖宮產瘢痕處再次妊娠的危險，進行流產手術時很可能出現大出血，子宮動脈栓塞介入法結合清宮術是行之有效的首選治療方案。

介入法；清宮術；剖宮產；瘢痕

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指妊娠組織種植于子宮剖宮產切口處。1978年Larsen等首次報道提出CSP的概念。近十余年來，隨著剖宮產率的上升，CSP的發病率呈上升趨勢。迄今為止，其病因尚未明確，一般認為系術后愈合不良，瘢痕處出現微裂隙或缺損受精卵在此種植生長形成異位妊娠。我科采用介入法聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠32例，效果滿意，現將其臨床資料整理分析如下。

資料與方法

一、 一般資料

收集本科2012年3月—2014年3月收治的剖宮產瘢痕妊娠患者32例。其中早孕29例，中期妊娠3例。年齡25～41歲，平均（32.3±2.8）歲。孕次2～4次，中位孕次3次。患者都有剖宮產史。此次妊娠是剖宮產后1～10年不等。

二、臨床表現及診斷

臨床表現與正常的宮內妊娠情況相似，都有停經情況，停經時間為38～60 d的26例，＞60～100 d的6例。10例出現不規則陰道出血，早孕期間沒有明顯的不適現象，無明顯的腹痛。根據患者的口述停經史、彩超、血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、剖宮產情況、盆腔及體格檢查等進行臨床診斷。

三、治療方法

子宮動脈栓塞介入法：腹股溝區常規消毒、鋪巾,2％利多卡因局麻后,采用改良Seldinger技術成功穿刺右側（或左側）股動脈,置入5F動脈鞘及造影導管,超選擇雙側髂內動脈-子宮動脈插管,完成造影確認病變位置和病變的血液供給特征,于雙側子宮動脈經導管灌注甲氨蝶呤（MTX）50～100 mg，并經導管注入慶大霉素8萬單位與栓塞劑適量及710～1000 μm明膠海綿顆粒。混合物栓塞胚囊血管床,阻塞供養動脈。經導管子宮動脈造影顯示：子宮增大、血運豐富、子宮下段增寬、周邊血運豐富、子宮下段可見不規則染色、直徑大小不等染色團塊,部分患者周邊可見粗大血管影,其中2例左側膀胱上動脈向子宮下段供血明顯（圖1、2）。所用造影劑為碘佛醇。介入術后48 h由專業婦產科醫生彩超下行清宮術。口服米非司酮片50 mg/次，3次/d，服用3 d，檢查血β-HCG下降情況。

圖1 子宮動脈栓塞前

圖2 子宮動脈栓塞后

結 果

32例中有5例人工流產出現大出血，緊急進行子宮動脈栓塞介入法，出血情況得到控制。27例在手術前確診，對其先行子宮動脈栓塞介入法結合清宮術進行治療。清宮術中出血量約為10～50 ml，用時15～30 min，效果滿意，沒有出現大出血現象。

討 論

近年來隨著剖宮產比例的逐年上升，作為剖宮產術后并發癥之一的瘢痕部位妊娠的發病率也呈逐年上升的趨勢，其原因可能是剖宮產切口瘢痕處血液供應不充分，造成纖維化和修復不全，瘢痕處的細微縫隙的存在，導致妊娠物侵入該處內膜[1]。多數的文獻認為剖宮產次數不會直接影響剖宮產瘢痕部位二次妊娠的發生。由于剖宮產瘢痕部位二次妊娠的早期臨床癥狀與正常妊娠相似，患者只有停經以及無痛性陰道出血等常規的癥狀。確診需要結合剖宮產歷史、醫生的臨床經驗以及超聲儀器等檢驗手段進行確立[2-3]。通過陰道詳細的二維超聲檢查是剖宮產瘢痕妊娠確診的重要診斷依據，因為漏診或者對病的認識不充分以及采取不恰當的處理方法，造成患者大出血，甚者危及生命。近年來由于對該病認識的的深入和診斷技術的提高，早期確診率大幅提高。對于及時確診的早期剖宮產瘢痕妊娠，及時正確規范的處理方法有利于減少并發癥。避免了開腔手術以及進行麻醉的風險。介入法結合清宮術的治療方案具有降低創傷程度，恢復快捷，不良反應少等優點，從而提高了患者的生活質量。

耿淑平等[4-5]認為MTX子宮動脈灌注化療聯合明膠海綿栓塞術,是一種有諸多優點、極其有效的治療方法,如與彩超引導下胚胎清除術結合使用,應是最佳治 療手段,值得有條件的醫院大力推廣。術中可能出現動脈痙攣：多因導絲、導管反復刺激血管或在血管內留置時間過長引起；精神過度緊張、疼痛也是誘因之一,表現為術側肢體發麻、疼痛；應及時正確使用鎮痛劑,術后要注意觀察雙側肢體的皮膚溫度、感覺情況。術后小腹脹痛：由于術中栓塞雙側子宮動脈,子宮缺血引起,必要時給予止痛藥物口服或肌注，一般均能忍受,3～7 d后疼痛緩解。

經子宮動脈MTX灌注與明膠海綿栓塞聯合應用,不僅提高了局部藥物濃度,迅速殺死胚胎組織,而且MTX局部用藥,用藥劑量小,全身不良反應輕,同時栓塞子宮動脈也使胚胎組織缺血缺氧壞死,亦有止血的效果,為進一步的清宮治療提供了必要條件,使患者避免了手術切除子宮,保留了生育能力。

本研究表明，子宮動脈化療栓塞聯合彩超監視下清宮術由于術前栓塞阻斷了孕囊的大部分血供來源，迅速殺胚，有效降低了瘢痕妊娠的出血量，保留了患者的生育功能，并不影響患者的生理功能，降低了醫療風險，與李統懷等［6］研究的結果相符。同時，化療栓塞后清宮時間間隔不宜太長，如時間間隔太長一方面栓塞劑明膠海綿可能被溶解吸收而血管再通(一般1～4周內可被吸收)，不能很好地起到防止出血的作用；另一方面，因為栓塞后胚囊的缺血壞死、激發流產，甚至有大出血的風險。同時MTX殺胚作用的藥效在24 h內達到高峰，故建議行子宮動脈化療栓塞后24～72 h內清宮，原則上不超過7 d。

曾經剖宮產的患者再次妊娠時有發生瘢痕處再次妊娠的危險，進行流產手術時很可能出現大出血的現象造成生命危險。這種情況下子宮動脈栓塞介入法結合清宮術是行之有效的首選治療方案[7]，控制剖宮產瘢痕處妊娠大出血，避免切除子宮，保留生育能力，臨床值得推廣。

1 Rotas MA,Haberman S,Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies etiology,diagnosis, and management[J].Obstet Gynecol,2006,107（6）:1373-1381.

2 羅輝，姚愛香，張豐萍. 子宮動脈灌注化療栓塞聯合宮腔鏡清宮治療剖宮產瘢痕妊娠[J]. 中國微創外科雜志，2014,14(6):568-569. doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.027.

3 Gao L,Huang Z , Gao J,et al. Uterine artery embolization followed by dilation and curettage within 24 hours compared with systemic methotrexate for cesarean scar pregnancy[J].Int Gynaecol Obstet,2014,127(2):147-151. doi: 10.1016/j.ijgo.2014.05.005.

4 耿淑平, 丁文斌.剖宮產子宮瘢痕妊娠的介入治療評價[J].中國西部科技,2008,7(29):58. doi:10.3969/j.issn.1671-6396.2008.29.029.

5 Cao S,Zhu L,Jin L,et al.Uterine artery embolization in cesarean scar pregnancy: safe and effective intervention[J].Chin Med J(Engl),2014,127(12):2322-2326.

6 李統懷,鄭紅楓.子宮動脈栓塞治療子宮瘢痕妊娠11例[J].介入放射學雜志,2011,20(11):898-900. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2011.11.016.

7 Yin XH,Yang SZ,Wang ZQ,et al. Injection of MTX for the treatment of cesarean scar pregnancy: comparison between different methods[J]. Int J Clin Exp Med,2014,7(7):1867-1872.

Clinical effect of interventional method combined with curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy bleeding

Zhang Lei, Mu Yongxu, Yan Ruiqiang, Liu Haiyan,Jin Chang, Wu Changsheng, Dong Ning. Department of Interventional Radiology, First Affliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, China

Mu Yongxu,Email: myx6738@sohu.com

Objective To investigate the clinical effect of interventional therapy combined with curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy bleeding. Methods Retrospective analysis was performed to analyze the clinical data of 32 cases of cesarean scar pregnancy in our hospital from March 2012 to March 2014. Results Among 32 cases, bleeding occurred during abortion in 5 cases because diagnosis not confrmed before the procedure. The interventional method of uterine arterial embolization, was combined with curettage treatment after the embolization. Uterine arterial embolization followed by curettage was performed in the 27 cases with confirmed diagnosis. No bleeding phenomenon occurred, and uterus was preserved in all the cases. Conclusions Hemorrhage is most likely to occur in patients with CSP. UAE combined with curettage is effective and safe method to treat CSP.

Interventional therapy; Curettage; Cesarean; Scar

2015-10-12)

(本文編輯：王劍鋒)

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.006

014010 內蒙古包頭, 包頭醫學院第一附屬醫院介入科

穆永旭，Email: myx6738@sohu.com

張磊，穆永旭，閆瑞強，等.經血管介入法聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果觀察[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（1）：21-23.