支氣管動脈CTA對介入栓塞治療咯血的指導及應用價值

笪彬彬 趙衛 姜永能 石瀠

·血管介入·

支氣管動脈CTA對介入栓塞治療咯血的指導及應用價值

笪彬彬 趙衛 姜永能 石瀠

目的 探討支氣管動脈CT血管成像（CTA）對咯血介入治療的指導作用及效果。方法 將34例咯血患者按介入栓塞治療前是否行支氣管動脈CTA檢查分為單純DSA組及術前CTA組，每組17例。比較兩組檢出可疑出血動脈情況、手術時間及術后一年復發率，分析術前CTA組的CTA血管檢出率。結果 術前CTA組共檢出可疑出血動脈28支，單純DSA組檢出31支，并全部予以栓塞。術前CTA組的手術時間為（28.33±7.68）min，低于單純DSA組的（40.55±10.01）min，差異有統計學意義（t=4.03，P＜0.05）。結論 支氣管動脈CTA可以客觀評價咯血相關血管的起源、數目及走形，可為術中尋找出血動脈提供準確的定位。并且能減少手術時間及醫患人員的輻射劑量，避免漏栓，降低復發幾率，對指導咯血的介入治療有重要的臨床應用價值。

咯血； 支氣管動脈； CT血管造影； 介入治療

咯血為最常見的一種臨床急重癥之一，多由于支氣管擴張、肺結核、肺癌及肺血管畸形引起，嚴重者可危及生命。在未得到及時治療的情況下其病死率較高[1-4]。支氣管動脈栓塞術（Bronchial arterial embolism，BAE）因其止血迅速、可重復操作以及保留患側肺功能等優點，已在臨床上廣泛應用，但往往因支氣管動脈起源、數目的變異及非支氣管動脈參與病灶供血，給栓塞帶來一定的難度，也是栓塞術后再次咯血的原因之一[5-6]。本文旨在探討支氣管動脈CT血管成像（CT angiography，CTA）對咯血介入治療的指導作用及效果。

對象與方法

一、研究對象

收集2011年8月—2014年8月在我院行BAE的患者34例，男24例，女10例，年齡17～79歲。其中21例反復咯血，13例首次出現急性咯血，咯血量為100～1000 ml/24 h不等，且經內科治療均無明顯改善。原發病為支氣管擴張19例，肺結核8例，肺動靜脈畸形4例，外周型肺癌2例，膈下動脈肺動脈瘺1例。17例于介入栓塞術前行CTA檢查，尋找出血責任動脈，之后行介入栓塞治療（術前CTA組）；17例單純行介入栓塞術（單純DSA組）。CTA檢查前需評估患者基本情況體征，特別是大咯血的患者，確保在患者病情平穩情況下進行檢查，避免耽誤最佳治療時機。

二、方法

1.檢查方法：采用德國西門子雙源炫速128層螺旋CT行胸部增強掃描，掃描范圍自肺尖至腰1椎體下緣。掃描參數：管電壓120 KV，管電流260～300 mAs，螺距0.985，對比劑使用碘海醇（350 mgI/ml），對比劑注射速率4～5 ml/s，注射總量70～90 ml。采用閾值觸發技術掃描，觸發層面選擇降主動脈起始部，觸發閾值為120 HU。重建層厚0.6 mm，層距0.6 mm。將重建圖像傳至工作站進行后處理，采用最大密度投影(MIP)和容積重建(VR)處理來顯示所有可能參與病灶區供血的動脈。

2.介入治療方法：術前完善相關檢查（CTA、凝血功能檢查，心電圖等），對于術前行支氣管動脈CTA檢查的患者，根據CTA圖像資料及患者個體差異，選擇cobra、RH或Yashiro導管等，超選至雙側支氣管動脈、肋間動脈、胸廓內動脈及膈下動脈造影，根據造影明確出血責任動脈后，使用progreat微導管超選至出血動脈遠端（避開脊髓前動脈），根據造影表現選用聚乙烯醇（PVA）顆粒、明膠海綿條及彈簧圈進行栓塞，直至出血動脈血流停滯，再次造影復查確認病灶出血血管栓塞良好，手術結束后拔出導管，壓迫止血。

三、統計學方法

數據采用SPSS16.0進行統計學分析，計量資料術中接觸射線時間用均數±標準差（x±s）表示，組間比較用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

17例術前CTA組的咯血患者中，以動脈增粗、迂曲、 向病灶方向走行等征象視為可疑出血動脈，共檢出可疑出血動脈28支，單純DSA組檢出出血動脈31支，以術中DSA檢出出血動脈為標準，術前CTA檢出率為90.32％（表1）。所有CTA檢出的出血動脈通過VR及MIP重建的圖像均能觀察其起源、開口位置和走形。術中檢出出血動脈均能看到出血直接或間接征象（如對比劑外溢，動脈增粗、迂曲，肺部供血區異常染色等），見圖1～2。手術時間采用術中射線時間表示，術前CTA組的時間為（28.33±7.68）min，低于單純DSA組的（40.55±10.01）min，差異有統計學意義（t=4.03，P＜0.05）。術后一年隨訪，術前CTA組17例患者中，1例再次咯血，復發率為5.88％。單純DSA組17例患者中，4例再次咯血，復發率為23.52％。再次介入栓塞治療后，均未再次出血。所有34例咯血患者均栓塞成功，即刻止血率100％。所有病例均未出現截癱、皮膚局部壞死、腦梗死等嚴重并發癥。

表1 術前CTA組與單純DSA組檢出動脈比較（支）

討 論

咯血患者的治療主要有內科、外科及介入3種治療手段。內科治療主要是應用止血藥物及對癥支持治療，但其效果不穩定。外科手術切除治療的優點是從根本上切除病變組織，但外科手術一方面創傷大，另一方面部分病人因不能判斷出血部位而難以采取手術，造成治療困難，耽誤搶救時機[7]。由于咯血大部分源于支氣管動脈（BA）損害，BAE因其止血迅速、微創、可重復操作等優點已成為治療咯血的重要手段。但是由于支氣管動脈異位起源較多，以及非支氣管動脈參與病灶供血，給尋找出血責任動脈帶來困難[8-9]。

隨著CT技術的不斷發展以及CTA在支氣管動脈的應用，介入檢查及治療前應用CTA觀察支氣管動脈的影像學特點，能對支氣管動脈的起源和走行，尤其是異位起源和畸形的支氣管動脈走行路徑有充分的認識和相對準確的定位，同時也能發現其他非支氣管動脈參與病灶供血，為介入治療過程提供有價值的信息和指導[10-13]。而CTA圖像質量及檢出率，可能與對比劑的濃度、流率及重建層厚有關，對比劑濃度大、流率高、重建層厚薄，得出圖像質量較好，檢出率高。本組采用對比劑為碘海醇（350 mgI/ml），流速為4～5 ml/s，重建層厚為0.6 mm，層距為0.6 mm，保證了檢出效果。

本組34例患者中，單純DSA組的術中射線時間為（40.55±10.01）min，術前CTA組為（28.33±7.68）min，表明術前行CTA檢查患者的手術時間短于單純行DSA介入治療的患者，術前行CTA檢查可縮短手術時間，減少患者及醫務人員的輻射時間。但數據標準差較大，考慮與介入手術熟練程度有關。術后一年隨訪中，術前行CTA檢查的17例患者中，1例術后4月再次咯血，原因為側支循環形成。單純行DSA治療的17例患者中，4例再次咯血，3例為術后7天內復發，行CTA檢查發現病灶由多只動脈供血，第一次手術未能栓塞完全，1例為術后2周復發，原因為栓塞動脈再通。術后復發雖然與原發病、栓塞材料，手術方法等因素有關，但漏栓是咯血介入治療術后復發的主要原因之一。可見術前行CTA檢查可降低漏栓幾率，從而降低術后復發率。

圖1 男性患者，24歲，咯血10天。

圖2 男性患者，47歲，診斷為支氣管擴張癥。

術前行CTA檢查的17例患者檢出可疑出血動脈28支，均可觀察其起源和走形。檢出率為90.32％（28/31）。經術中造影證實均參與病灶供血，術中DSA檢出31支出血動脈，術前CTA未檢出的3支責任動脈均為正常起源，但管徑較小，分析CTA未檢出原因，考慮為對比劑進入小動脈的壓力與劑量不足，導致軟件無法重建，個體循環快慢差異影響圖像采集時間，也是未能檢出的原因之一。

綜上所述，術前行CTA檢查雖未能顯示所有病灶供血動脈，但其較高的檢出率足以滿足臨床工作需要，術前應用CTA評估出血動脈，可以為支氣管動脈栓塞治療中尋找出血動脈提供準確的定位作用，有助于介入醫師術前明確診斷出血原因及介入手術中有據可依的尋找出血動脈，降低漏栓和咯血復發的風險。術前CTA檢查還可縮短介入手術時間，減少醫患人員的輻射劑量。總之，術前CTA可作為咯血介入治療的術前常規檢查，能為咯血的介入治療提供良好的術前指導，具有廣泛的臨床應用價值。

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Clinical value of bronchial artery CTA on interventional embolization in the treatment of hemoptysis

Da Binbin, Zhao Wei, Jiang Yongneng, Shi Ying.Department of Medical Imaging,First Affliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan 650032,China

Zhao Wei,Email: kyyyzhaowei@foxmail.com

Objective To evaluate the role of bronchial artery CTA on interventional embolization in the treatment of hemoptysis. Methods 34 cases treated with interventional embolization for hemoptysis was included in the study. They were divided into two groups according to whether bronchial artery CTA was performed. Group A (n=17) is those who performed DSA directly without preoperative CTA, while group B (n=17) is those with preoperative CTA peformed.The results of CTA and DSA, technical and clinical outcomes were compared and analyzed. Results 28 hemorrhage arteries were identifed in group B while 31 in group A. All these identifed arteries were embolized successfully. The ray time of group B is shorter than group A ( min:28.33±7.68 vs. 40.55±10.01, t=4.03, P ＜0.05). Conclusions Bronchial artery CTA can objectively evaluate hemoptysis associated vascular origin, number and shape, but the bleeding artery to provide accurate positioning for intraoperative fnding. And can reduce the radiation dose of operation time and the doctors and patients, to avoid leakage bolt reduce the recurrent rate of hemoptysis interventional therapy guidance has wide clinical application value.

Hemoptysis, Bronchial artery, CT angiography, Interventional therapy

2015-11-12)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.004

650032 昆明醫科大學第一附屬醫院醫學影像科

趙衛，Email：kyyyzhaowei@foxmail.com

笪彬彬，趙衛，姜永能，等.支氣管動脈CTA對介入栓塞治療咯血的指導及應用價值[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（1）：13-16.