早期下床活動(dòng)對(duì)永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥影響的Meta分析

方雪娥 李秀財(cái) 胡春燕

( 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399)

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·論 著·

早期下床活動(dòng)對(duì)永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥影響的Meta分析

方雪娥 李秀財(cái) 胡春燕

( 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399)

目的 評(píng)價(jià)早期下床活動(dòng)對(duì)永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library、PubMed、EMBASE、Web of science、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)早期下床活動(dòng)對(duì)永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥影響的臨床對(duì)照試驗(yàn)，2名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取文獻(xiàn)，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入7 篇文獻(xiàn)，合計(jì)1 557例患者。Meta分析結(jié)果顯示：被動(dòng)電極起搏器植入術(shù)后3～24 h下床活動(dòng)對(duì)電極脫位、囊袋出血發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腰酸背痛、尿潴留、便秘發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 被動(dòng)電極起搏器植入術(shù)后早期下床活動(dòng)不僅沒(méi)有增加電極脫位、囊袋出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且能降低腰酸背痛、尿潴留、便秘的發(fā)生率。

永久起搏器； 早期下床活動(dòng)； 并發(fā)癥； Meta分析

隨著起搏器工藝的不斷改進(jìn)及安裝技術(shù)日趨成熟，主動(dòng)固定起搏導(dǎo)線(xiàn)在選擇起搏部位較被動(dòng)導(dǎo)線(xiàn)有明顯的優(yōu)越性，但其他較被動(dòng)導(dǎo)線(xiàn)無(wú)明顯優(yōu)點(diǎn)[1]。被動(dòng)電極導(dǎo)線(xiàn)仍較為廣泛應(yīng)用于臨床，這主要是由于被動(dòng)電極導(dǎo)線(xiàn)易于固定，方便操作,價(jià)格低廉。術(shù)后為預(yù)防電極脫位等并發(fā)癥發(fā)生，常要求患者絕對(duì)臥床休息1～3 d[2]。但長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)使患者感到腰酸、背痛、腹脹、失眠、排尿困難、便秘、上肢靜脈血栓形成等諸多不適，甚至增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍主張術(shù)后早期下床活動(dòng)[3-11]。對(duì)于被動(dòng)電極起搏器植入患者術(shù)后的臥床時(shí)間，目前尚缺乏定論。鑒此，本研究通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法，全面收集國(guó)內(nèi)外有關(guān)早期下床活動(dòng)對(duì)被動(dòng)電極起搏器植入術(shù)后患者并發(fā)癥研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，旨在評(píng)價(jià)早期下床活動(dòng)對(duì)被動(dòng)電極起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的影響，以期為臨床護(hù)理工作提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床對(duì)照試驗(yàn)，文種限中、英文。排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 接受單腔、雙腔、三腔或頻率應(yīng)答型被動(dòng)電極心臟起搏器植入術(shù)的患者。

1.1.3 干預(yù)措施 心臟起搏器植入術(shù)后早期(3～24 h)下床活動(dòng)。

1.1.4 測(cè)量指標(biāo) 電極脫位、囊袋出血、腰酸背痛、尿潴留、便秘的發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library(2015)、PubMed(1996年1月-2015年12月)、EMBASE(1998年1月-2015年12月)、Web of science(1950年1月-2015年12月)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(1995年1月-2015年12月)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(1996年1月-2015年12月)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(2001年1月-2015年12月)等數(shù)據(jù)庫(kù)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并且反復(fù)預(yù)檢后確定，輔以手工檢索，必要時(shí)追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2.2 檢索詞與檢索策略 英文以“pacemaker implantation、complication、lead dislocation/pocket bleeding/hematoma，randomized controlled trial/quais-randomized controlled trial”為檢索詞。中文以“心臟起搏器植入、并發(fā)癥、電極脫位/電極移位/囊袋出血/囊袋血腫，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”為檢索詞。檢索策略：英文以(pacemaker implantation)AND(complication)AND(lead dislocation OR pocket bleeding OR hematoma)AND(randomized controlled trial OR quais-randomized controlled trial)為檢索策略。中文以“心臟起搏器植入”AND“并發(fā)癥”AND“電極脫位”O(jiān)R“囊袋出血”O(jiān)R“囊袋血腫”AND“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”O(jiān)R“半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”為檢索策略。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料后交叉核對(duì)，如有爭(zhēng)論，由第3位研究人員進(jìn)行商討解決。2位研究人員提取數(shù)據(jù)內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息、樣本量、分組方法、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、相關(guān)指標(biāo)、結(jié)論等。按照Cochrane手冊(cè)5.1.0[12]推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容有：隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；是否采用分配隱藏；是否采用評(píng)價(jià)者盲法；結(jié)局指標(biāo)是否完整；基線(xiàn)資料可比性；是否采用意向治療(ITT)分析。完全滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級(jí)；部分滿(mǎn)足,發(fā)生各種偏倚的可能中度，為B級(jí)；完全不滿(mǎn)足，發(fā)生偏倚的可能性高，為C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，連續(xù)變量用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。采用卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.10，I2≤50%認(rèn)為多個(gè)同類(lèi)研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P<0.10，I2>50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型,若異質(zhì)性過(guò)大且無(wú)法判斷來(lái)源時(shí)，僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

初檢文獻(xiàn)3 395篇，閱讀標(biāo)題和摘要后排除相同和無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)2 641篇，初篩后需調(diào)閱原文評(píng)估的研究78篇，排除個(gè)案研究、描述性研究、定性研究及下床活動(dòng)時(shí)間不符的71篇，最終納入分析7篇[5-11]。納入文獻(xiàn)的一般資料，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次研究共納入7篇文獻(xiàn)，1項(xiàng)RCT，6項(xiàng)CCT，共1 557例起搏器植入患者，1項(xiàng)研究方法質(zhì)量等級(jí)較高為A，3項(xiàng)等級(jí)中等為B，3項(xiàng)質(zhì)量較低為C。納入研究文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2。

表2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 電極脫位發(fā)生率比較 有6項(xiàng)研究[5-9,11]評(píng)價(jià)了早期下床活動(dòng)對(duì)電極脫位的影響，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性不顯著，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示：早期下床活動(dòng)對(duì)電極脫位發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=0.45，95%CI(0.17，1.18)，P>0.05]，見(jiàn)圖2。

圖2 電極脫位發(fā)生率的Meta分析

2.3.2 囊袋出血發(fā)生率比較 有4項(xiàng)研究[6,9-11]評(píng)價(jià)了早期下床活動(dòng)對(duì)囊袋出血的影響，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性不顯著，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示：早期下床活動(dòng)對(duì)囊袋出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.68，95%CI(0.28，1.65)，P>0.05]，見(jiàn)圖3。

圖3 囊袋出血發(fā)生率的Meta分析

2.3.3 腰酸背痛發(fā)生率比較 有3項(xiàng)研究[5,7,9]評(píng)價(jià)了早期下床活動(dòng)對(duì)腰酸背痛的影響，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性顯著，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示：早期下床活動(dòng)對(duì)腰酸背痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.19，95%CI(0.04，0.87)，P<0.05]，見(jiàn)圖4。

圖4 腰酸背痛發(fā)生率的Meta分析

2.3.4 尿潴留發(fā)生率比較 有3項(xiàng)研究[7,9,10]評(píng)價(jià)了早期下床活動(dòng)對(duì)尿潴留的影響，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性顯著，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示：早期下床活動(dòng)對(duì)尿潴留發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.03，95%CI(0.01，0.18)，P<0.05]。見(jiàn)圖5。

圖5 尿潴留發(fā)生率的Meta分析

2.3.5 便秘發(fā)生率比較 有6項(xiàng)研究[5,7-11]評(píng)價(jià)了早期下床活動(dòng)對(duì)便秘的影響，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性顯著，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示：早期下床活動(dòng)對(duì)便秘發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.039，95%CI(0.02，0.44)，P<0.05]。見(jiàn)圖6。

圖6 便秘發(fā)生率的Meta分析

3 討論

本研究納入7篇文獻(xiàn)，其中5篇提及了隨機(jī)，2篇未提及；1篇實(shí)施了分配隱藏方案，6篇未提及。由于臨床具體護(hù)理操作中很難做到雙盲，7篇研究均未提及評(píng)價(jià)者盲法及病例退出和失訪(fǎng)情況；7篇文獻(xiàn)比較了性別、年齡、植入起搏器類(lèi)型、電極等基線(xiàn)資料，結(jié)果均顯示基線(xiàn)資料可比。本研究納入的7篇文獻(xiàn)分別對(duì)電極脫位、囊袋出血、腰酸背痛、尿潴留、便秘做了評(píng)價(jià)，通過(guò)綜合分析結(jié)果顯示：早期下床活動(dòng)不僅沒(méi)有增加電極脫位、囊袋出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且能降低腰酸背痛、尿潴留、便秘的發(fā)生率，被動(dòng)電極起搏器植入術(shù)后24 h下床活動(dòng)是安全的。

3.1 早期下床活動(dòng)對(duì)永久起搏器植入術(shù)后電極脫位的影響 電極導(dǎo)線(xiàn)脫位是心臟起搏器中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。張志輝等[13]報(bào)道，被動(dòng)固定電極脫位率為1%～3%,楊杰乎等[14]提出電極脫位主要與手術(shù)操作有關(guān)，而與早期下床活動(dòng)無(wú)關(guān)。曾桂英等[15]指出，坐、立位比臥位更有利于電極固定于心尖部，可顯著減少電極脫落。本研究納入的7項(xiàng)RCT[5-11]研究時(shí)間為2003-2011年，均使用被動(dòng)電極，Meta分析結(jié)果顯示：術(shù)后3～24 h下床活動(dòng)對(duì)電極脫位發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2 早期下床活動(dòng)對(duì)永久起搏器植入術(shù)后囊袋出血的影響 囊袋出血是起搏器植入術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，圍術(shù)期囊袋血腫的發(fā)生率為1.4%～6.2%[16]，囊袋出血多發(fā)生在術(shù)后2～3 d[17]。臨床一般術(shù)前停用抗血小板藥物1周[18]，術(shù)中操作細(xì)致，盡量采用鈍性分離，注意避免組織損傷，止血徹底，將起搏器放入囊袋前仔細(xì)檢查囊袋，確保無(wú)活動(dòng)性出血后再關(guān)閉囊袋。有報(bào)道，電刀止血可以減少出血的發(fā)生[19]。術(shù)后沙袋壓迫4～6 h，壓迫部位應(yīng)在切口下方囊袋上而不是在皮膚切口上，確保壓迫部位正確無(wú)誤。根據(jù)本研究Meta分析結(jié)果提示，早期下床活動(dòng)對(duì)囊袋出血發(fā)生率無(wú)影響。因此早期下床活動(dòng)與囊袋出血關(guān)系不大。

3.3 早期下床活動(dòng)對(duì)永久起搏器植入術(shù)后患者舒適度的影響 長(zhǎng)時(shí)間絕對(duì)臥床可導(dǎo)致患者腰酸背痛，有時(shí)可影響排尿、排便等。本次Meta分析顯示：7項(xiàng)研究中有3項(xiàng)研究的結(jié)果表明早期下床活動(dòng)能有效降低腰酸背痛的發(fā)生率(P<0.05)；3項(xiàng)研究結(jié)果表明早期下床活動(dòng)能顯著降低排尿困難的發(fā)生率(P<0.05)；6研究結(jié)果表明早期下床活動(dòng)可降低便秘的發(fā)生率(P<0.05)。因此，早期下床活動(dòng)可以提高永久起搏器植入術(shù)后患者舒適度。

3.4 早期下床活動(dòng)的時(shí)機(jī)選擇 本次納入的7項(xiàng)研究[5-11]中，術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)機(jī)分別為3～24 h，其中有1項(xiàng)研究[6]選擇術(shù)后3 h、1項(xiàng)研究[10]選擇術(shù)后4～6 h、4項(xiàng)研究[7-9,11]選擇術(shù)后12 h、1項(xiàng)研究[5]選擇術(shù)后24 h，所有研究結(jié)果均表明，早期下床活動(dòng)不僅不會(huì)增加電極脫位、囊袋出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可以提高患者舒適度。由此可見(jiàn)，被動(dòng)電極起搏器植入術(shù)后臥床24 h后下床活動(dòng)，既保證了患者的安全和舒適度，又有利于患者康復(fù)。

根據(jù)現(xiàn)有的RCT證據(jù)，我們建議在妥善固定術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上，患者可在被動(dòng)電極起搏器置入術(shù)后3～24 h下床活動(dòng)。由于各研究試驗(yàn)組下床活動(dòng)時(shí)間不統(tǒng)一，評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致，導(dǎo)致本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)間存在異質(zhì)性，因此需要更多大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)低的高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實(shí)早期下床活動(dòng)對(duì)永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的影響。

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Meta analysis of the effect of early ambulation on complications for patients after permanent pacemaker implantation

Fang Xuee, Li Xiucai, Hu Chunyan

(AffiliatedPudongHospitalofFudanUniversity,Shanghai201399)

Objective To evaluate the early ambulation effects on complications for patients after permanent pacemaker implantation.Methods The relevant clinical control trials were retrieved from multiple electronic database including Cochrane library，Pub Med，EMBASE，Web of science，CKNI,VIP Wanfang data.According to inclusion and exclusion criteria and standard，two researchers analyzed data by Rev Man 5.3.Results Seven papers with 1557 patients were included.Meta analysis results show that 3 h～24 h ambulation after implantation of passive electrode pacemaker was no statistically significant difference in the incidence of electrode dislocation，pocket bleeding(P>0.05)and was statistically significant difference in the incidence of back pain，urinary retention，constipation(P<0.05).Conclusion Early ambulation after passive electrode pacemaker implantation did not increase the risk of electrode dislocation，pocket bleeding.The practice can reduce the incidence of back pain，urinary retention and constipation.

Permanent pacemaker; Early ambulation; Complications; Meta analysis

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委青年科技項(xiàng)目(編號(hào)：PW2015B-19)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)先人才培養(yǎng)項(xiàng)目(編號(hào)：PWRL2014-03)

方雪娥(1983-)，女，安徽，本科，主管護(hù)師，研究方向：心內(nèi)科臨床護(hù)理

胡春燕，E-mail：18918790181@189.cn

R471，R473.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.002

2016-01-11)