早孕期腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療子宮頸機能不全臨床分析

劉明敏 李洪國

早孕期腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療子宮頸機能不全臨床分析

劉明敏 李洪國

目的探討妊娠期腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療子宮頸機能不全的價值。方法回顧性分期子宮機能不全患者40例，A組20例，行腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)，B組20例，行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，并定期隨訪。結(jié)果A組18例成功分娩，2例中期流產(chǎn)，成功率90%，無陰道炎發(fā)生；B組14例成功分娩，6例孕中期流產(chǎn)，成功率70%，陰道炎4例，兩組成功率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，陰道炎發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論妊娠期腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)可以有效應(yīng)對子宮頸機能不全導(dǎo)致的習(xí)慣性流產(chǎn)，并能有效避免陰道炎的發(fā)生。

宮頸機能不全；宮頸環(huán)扎術(shù)；妊娠期

子宮頸環(huán)扎術(shù)（Cervical Cerclage）是治療宮頸機能不全的唯一方法，傳統(tǒng)的方法是經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，但仍有20%失敗率，針對陰式手術(shù)失敗，多次孕中期流產(chǎn)患者采用腹腔鏡下宮頸環(huán)扎能夠獲得不錯的效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年1月～2016年11月收治的子宮頸機能不全患者40例，年齡23～35歲，平均（27.2±3.0）歲，均有中晚期流產(chǎn)史1～3次，平均（1.5±0.2）次，以采用術(shù)式為標(biāo)準(zhǔn)分為A組20例，行腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)，B組20例，行經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)，兩組患者資料對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前術(shù)后分別行彩超檢查確認胎兒存活。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

宮頸機能不全的診斷主要基于孕后宮頸無痛性擴張的病史，繼之在孕中期（特別是在妊娠24周前）發(fā)生的羊膜囊膨出妊娠丟失，排除宮縮和分娩發(fā)動，以及排除其他的病理妊娠（如出血﹑感染﹑羊膜破裂）。（1）有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史；（2）流產(chǎn)時常無先兆流產(chǎn)癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；（3）非孕期時，可將8號宮頸擴張管無阻力置入宮頸內(nèi)直至宮腔；（4）非孕期時B 超測量宮頸管寬徑＞0.6 cm；（5）孕期超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短＜2 cm，子宮頸管內(nèi)徑＞1.5 cm。具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)第1條，并符合其他4條中任何1條即可確診。

1.3 手術(shù)時間

A組：6～8周，B組：13～18周；

1.4 手術(shù)方法

A組[2]：取4孔法進行腹腔鏡操作，第1孔位于臍輪上緣，穿刺入腹后充CO2氣體形成氣腹，第2﹑3輔助套管分別位于兩下腹側(cè)方，髂前上棘與腹中線連線外1/3處，視子宮大小，第4輔助套管位于左側(cè)（術(shù)者側(cè)）輔助套管上方3～5 cm處，放置舉宮杯，上舉子宮，暴露子宮峽部，將慕斯帶環(huán)扎帶兩端攜帶的大彎針扳直后，于右側(cè)子宮峽部水平，自子宮頸前壁，緊貼子宮頸組織在子宮動脈的內(nèi)側(cè)進針，向后在相應(yīng)水平骶韌帶宮頸附著處上緣穿出，拔針時帶出環(huán)扎帶，剪下縫合針，自輔助套管取出，同法處理左側(cè)，牽拉調(diào)整環(huán)扎帶，使位于子宮頸內(nèi)口水平的環(huán)扎帶平順，于子宮頸后方子宮頸內(nèi)口水平打4～5個結(jié)，拉緊線結(jié)。

B組[3]：取膀胱截石位，常規(guī)消毒后暴露宮頸，用大圓針7號絲線（2～4股），在相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平處（時鐘1點）進針，至少應(yīng)進入2/3以上肌層深度，但不能穿透黏膜，逆時針環(huán)繞宮頸間斷均勻減張縫合4針，避開宮頸3﹑9點血管豐富處。在子宮頸左前方打結(jié)，線端留2～3 cm，便于拆線。

1.5 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后復(fù)查超聲確認胎兒存活，定期隨訪直至成功分娩活嬰。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

A組18例成功分娩，2例早期流產(chǎn)，成功率90%；B組14例成功分娩，6例孕中期流產(chǎn)，成功率70%，兩組成功率對比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者的基本情況及手術(shù)情況對比

3 討論

宮頸機能不全指妊娠中期出現(xiàn)宮頸在無宮縮或無分娩發(fā)動，或上述兩者皆不存在的情況下，宮頸的形態(tài)及功能無法維持妊娠順利進行[4]，當(dāng)宮頸內(nèi)口的承受能力小于宮內(nèi)妊娠物的質(zhì)量時，宮頸機械性擴張，繼發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)。高危因素包括：先天性苗勒氏管發(fā)育異常﹑宮頸手術(shù)創(chuàng)傷；人工流產(chǎn)術(shù)中的機械宮頸擴張；分娩時宮頸裂傷﹑宮頸膠原蛋白和彈性蛋白缺乏以及子宮內(nèi)膜暴露于己烯雌酚[5]。

經(jīng)陰道宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的治療方法，宮頸環(huán)扎縫合術(shù)操作簡單，但此種方法縫扎位置在子宮頸的中上段，達不到宮頸內(nèi)口的高度，縫合線存留，成為陰道的異物，因此陰道炎癥是常見的術(shù)后并發(fā)癥，而宮頸環(huán)扎失敗或因并發(fā)癥妊娠失敗后，患者身體痛苦，精神﹑心靈上也飽受創(chuàng)傷[5]。

早孕期腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)是近年發(fā)展起來的新的治療方法，2005年，Kjollesdal等報道了腹腔鏡下應(yīng)用聚丙烯環(huán)扎帶環(huán)扎在子宮頸與子宮峽部交界上方的無血管區(qū)[6]。2003年，日本學(xué)者Cho為22例有復(fù)發(fā)性孕中期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史﹑經(jīng)陰道子宮環(huán)扎術(shù)失敗或技術(shù)上無條件行經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)的孕婦行孕期LTCC，術(shù)時11～14周，平均（12.1±0.8）周，19例成功分娩，目前認為對有不良產(chǎn)科病史的子宮機能不全患者是改善妊娠結(jié)局安全有效的方法[7]。此種術(shù)式的環(huán)扎帶放置在子宮頸內(nèi)口的解剖學(xué)位置準(zhǔn)確，無需分離膀胱子宮腹膜反折或在闊韌帶打隧道，步驟簡化，創(chuàng)傷小，出血少，成功率高，但也存在一些，妊娠終止或分娩時，胎兒無法從陰道娩出，分娩前期經(jīng)陰道拆除環(huán)扎帶亦存在風(fēng)險，孕周越大，中轉(zhuǎn)開腹的幾率越高[8]。本次研究結(jié)果表明，孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)成功率較經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎成功率高，且無一例陰道炎發(fā)生，避免了孕期用藥給胎兒帶來的風(fēng)險。對于多次孕中期流產(chǎn)及陰道環(huán)扎失敗的患者，孕早期腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)是治療子宮機能不全好的有效的方法。

[1]雷慶華，龔翠梅，李麗琴，等.孕期宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸功能不全的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（19）：90-91.

[2]夏恩蘭，馬寧，黃曉武，等.妊娠期腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療子宮頸機能不全并成功分娩六例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（11）：864-867.

[3]鄭秀瓊，謝熙，蘇彥釗，等.宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕期宮頸機能不全的臨床價值[C]// 中華醫(yī)學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會. 中華醫(yī)學(xué)會第十次全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會議產(chǎn)科會場（產(chǎn)科學(xué)組、妊高癥學(xué)組）論文匯編.廈門：中華醫(yī)學(xué)會，2014.

[4]王碩石，陳淑瀅，鐘梅.宮頸環(huán)扎指南解讀[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（1）：26-29.

[5]姚書忠，姜紅葉.腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（2）：102-105.

[6]劉偉國，陳菲.腹腔鏡宮頸峽部環(huán)扎治療宮頸機能不全的臨床價值分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（12）：92-94.

[7]王清，姚書忠.腹腔鏡下宮頸環(huán)扎治療非孕及早孕期宮頸機能不全的臨床研究[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（8）：19-20.

[8]郭建萍.孕前腹腔鏡宮頸峽部環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全8例療效分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，35（3）：401-402.

Early Pregnancy Laparoscopic Uterine Isthmus Cerclage for Cervical Incompetence Clinical Analysis

LIU Mingmin LI Hongguo Department of Gynecology, Maternal and Child Health Care Center of Xuzhou City, Xuzhou Jiangsu 221000, China

ObjectiveTo explore laparoscopic uterine isthmus cerclage for cervical incompetence diagnosis.MethodsReview the staging of uterine insufficiency in 40 cases, A group of 20 cases underwent laparoscopic uterine isthmic cerclage group B 20 cases underwent transvaginal cervical cerclage, and regular follow-up.ResultsA group of 18 cases of successful delivery, 2 cases of second trimester abortion, the success rate was 90%, no occurrence of vaginitis, B group of 14 cases of successful delivery, 6 cases of second trimester abortion, the success rate was 70%, 4 cases of vaginitis, the success rate of two groups compared, the difference was statistically significant, P＜0.05, the incidence of vaginitis, the difference was statistically statistical significance, P＜0.05.ConclusionLaparoscopic uterine isthmus pregnancy cerclage can effectively deal with cervical incompetence caused by habitual abortion, and can effectively avoid the occurrence of vaginitis.

Cervical incompetence, Cervical cerclage, Gestation period

R713

A

1674-9308（2016）34-0098-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.053

江蘇省徐州市婦幼保健院婦科，江蘇 徐州 221000