精神病專科醫院電子病歷的實施與應用

林紅

宜昌市精神衛生中心，湖北宜昌443005

精神病專科醫院電子病歷的實施與應用

林紅

宜昌市精神衛生中心，湖北宜昌443005

作為精神病專科醫院目前沒有專門的電子病歷系統，為使面向綜合醫院的電子病歷系統能更好地適應本中心，我們做了相應的改進和探索，構建了具有精神科特色的精神科住院志、各種量表、門診病歷系統、嚴重精神疾病網絡管理系統等模塊，滿足了臨床需求；同時在實施過程中還解決了諸如不能進行邏輯檢查、表格輸出質量差、紙張不統一、成套打印等問題。該文對此進行分享，以資借鑒。

電子病歷；精神病專科醫院；醫院信息化；實施

電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）也稱計算機化的病案系統，是用計算機等電子設備保存、管理、傳輸和重現的數字化醫療記錄，它不僅包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫囑、護理記錄等靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。在我國重點是針對門診、住院患者或保健對象臨床診療和指導干預信息的數據集成系統。是我國居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。近幾年隨著信息化的不斷推進，各級醫院都在推行電子病歷系統，它不僅提高了醫務人員的工作效率，也降低了醫療差錯的發生提高了醫療質量，同時通過醫療信息的共享，使得患者在各醫療機構間能進行連續的診療[1]。然而由于精神病專科醫院病歷的特殊性，適合精神科要求的電子病歷系統不多[2]。該院是一所三級精神病專科醫院，從2013年開始逐步推行電子病歷，現將有關情況介紹如下。

1 該院電子病歷的發展歷程

2011年該院建立了HIS系統，各科室均配備了計算機、打印機設備，各科室也逐步開始打印出院小結。2013年1月1日由筆者設計的電子打印病歷系統開始在精神應用，該系統基于Office家族的Access數據庫系統進行設計，很好地整合了Word和Excel軟件，能夠滿足臨床的一般需要，提高了工作效率，規范了各項醫療文書的書寫[3]。但由于病歷編輯器的限制，使得臨床醫學中十分重要的病歷內容和質量控制不能很好的實現[4]。且該系統在電子簽名、痕跡管理等方面存在問題，亦未能與醫院的HIS系統銜接。2014年醫院啟用重慶中聯信息產業有限公司（以下簡稱重慶中聯）生產的HIS系統后，于2015年啟用了該公司的電子病歷系統。該電子病歷系統集成在醫院現有的HIS系統中，使得整個醫療流程能在同一個界面中完成。但由于該系統主要是面向綜合性醫院，未針對精神科進行專門的設計優化，因此在前期的實施準備階段，我們進行了一些改進。

2 電子病歷系統的改進與實施

由于重慶中聯公司的電子病歷系統中未預裝醫療文書模板，僅提供了一些數據元素，故需要技術人員根據各地的實際情況構建立各項醫療文書模板。我們依據《湖北省病歷書寫規范》2014年版，并結合臨床及軟件實際先后構建了24種門診病歷文書，115種住院病歷文書，26種護理記錄文書，38種護理病歷文書，6種疾病診斷證明報告，28種知情文件，下面介紹部分有精神科特色的醫療文書的構建。

2.1 精神科住院志

《湖北省病歷書寫規范》中精神科住院志主要為填空和勾選，而本電子病歷系統僅提供填空、單選和復選樣式，因此我們將所有的勾選項目均轉換為單選或復選樣式，對于一些不適用即填“/”的選擇填空項目，如夫妻關系、配偶情況、夫妻關系等，我們在選項中增加“/”項供選擇。為方便病歷書寫，該電子病歷中主訴、住院志、輔助檢查等內容可作為通用元素在不同醫療文書中相互引用，但未設置專門的精神科檢查通用元素，經反復研究發現，該系統中有一個“專科檢查”通用元素，我們將其作為精神科檢查的通用元素，解決了上述問題。

2.2 各種量表

對患者運用各項量表進行評估是精神科的一大特色，在日常的工作中我們經常會用到CGI、TESS、PANSS等多種量表，對于這些量表，我們采用文字加表格的形式進行構建，患者的基本信息直接從系統中提取，主體內容在表格中填寫，并利用系統中簡單的運算功能計算量表的總分。

2.3 門診病歷

該院目前使用的是湖北省醫療機構門急診通用病歷，在其初診病歷記錄中無專科檢查這一項目，我在設計時予以了增補。在復診病歷記錄中，我們引入門診處方，這樣既減少再次書寫的錯誤率發生，也縮短了醫生的看診時間。我們還建立了一些常見病的病歷模板供醫生書寫時調用，提高了病歷上書寫的效率。另外對于同一患者，該系統允許查看歷次就診記錄，有利于門診醫生對患者病情的總體把握。當然這也存在著泄露患者隱私及病歷的歸檔安全問題[5]。

2.4 嚴重精神疾病網絡管理

根據國家嚴重精神疾病管理的要求，每位嚴重精神障礙患者出院時均需要填寫《出院信息單》和《社區治療服務知情同意書》，我們將其整合到疾病證明報告中，設定適用的疾病范圍，凡醫師在首頁中填寫出院診斷符合該疾病范圍均自動彈出供醫生填寫，避免了遺漏。其他的醫療文書精神專科的要求與綜合性醫院一致，系統提供了良好支持，構建時難度不大，就不再贅述。

3 存在的問題與對策

3.1 邏輯檢查

由于該系統各元素之間相對獨立，故不能進行邏輯性檢查，如住院志中未婚患者不應填寫配偶情況、男性患者不應有月經史等，加之逐項填寫患者的既往史和體格檢查費時費力，為提高書寫效率及準確性，我們根據不同類別設置了多個模板供臨床醫師選擇。

3．2表格的輸出

由于系統對表格支持不完善，輸出時默認將表格以圖片的形式輸出，打印出的質量較差。為此我們在醫療文書中盡量少用表格，在不涉及到需要運算的地方以下劃線或橫線代替。

3.3 門診病歷不能連續打印

該系統默認每種醫療文書在患者就診時只能書寫一次，對于連續就診患者，其門診就診記錄每次均需單獨打印，會造成紙張的浪費，也不利于查閱。我們試圖讓就診醫生在首次創建的就診記錄上連續書寫，但因其無法反映記錄的書寫者，加之操作不便而作罷。

3.4 紙張不統一在實施電子病歷前

該院各項檢查申請單大小不一，顏色各異，經與醫院協商后，將各項檢查申請單進行整合，僅保留臨床檢驗申請單用于各項實驗室檢查的申請，特殊檢查申請單用于CT、心電圖等其他檢查的申請。在門診由于門診病歷已裝訂成冊，拆裝不便，故我們在紙張上采用比病歷稍小的、與處方用紙一致的A5紙進行打印，再粘貼到病歷中，使病歷更加整齊美觀。同時我們將門診其他醫療文書及臨床檢驗申請單和特殊檢查申請單也是采用A5紙張打印，避免臨床醫師更換打印紙張的麻煩。在住院部我們采用16K紙張打印，對于各種檢驗申請單，為避免紙張的浪費，我們仍采用A5紙打印。

3.5 批量打印

在知情同意文件中，有一些知情同意書是成套的，為此我們根據臨床需要將這些知情同意書單獨做成一個模板，以方便醫生打印。

[1]李鳳琴.電子病歷在精神科臨床的應用分析[J].繼續醫學教育，2013,27(8):121-122.

[2]胡建英，李迎憲，熊旻.精神科電子病歷發展的思考[J].中外醫療，2012,29(21):191-192.

[3]林紅.基于VBA和SQl數據庫的精神科電子打印病歷系統設計與應用[J].醫學信息，2013,26(10):12.

[4]李鵬，李昕.淺析我國電子病歷的發展現狀[J].中國病案, 2013,14(5):46-47.

[5]李燕芳.實現精神科門診病歷電子化的探討[J].科技前沿, 2014(32):7.

Implementation and Application of Electronic Medical Records in the Psychiatric Hospital

LIN Hong
Yichang Mental Health Center,Yichang,Hubei Province,443005 China

The psychiatric hospital is lack of the specific electronic medical record system at present,in order to promote the electronic medical records facing the general hospital to better adapt to our center,we make a corresponding improvement and exploration,construct the hospitalization diaries with features in the psychiatric hospital,various scales,outpatient medical record system and network management system of serious mental diseases thus satisfying the clinical demands, solve the issues of failing to carry out the logical check,bad quality of tableexplort,uniform paper and set of printing.

Electronic medical records;Psychiatric hospital;Hospital information;Implementation

R197.3

A

1672-5654（2016）12（a）-0135-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.34.135

2016-09-06）

林紅（1981.4-），男，湖北黃岡人，碩士生，副主任醫師，中級心理治療師，研究方向：臨床精神病學，醫院信息化建設。