臨床病理討論在神經系統疾病病理學教學中的作用

段澤君，齊雪嶺

首都醫科大學三博腦科醫院病理科，北京100093

臨床病理討論在神經系統疾病病理學教學中的作用

段澤君，齊雪嶺

首都醫科大學三博腦科醫院病理科，北京100093

病理學是介于基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁學科，雖是基礎課程，卻帶著明顯的臨床學科特征。病理學教學不僅僅局限在教會學生病理學的基礎知識，還應培養學生的臨床思維、整合知識及獲取知識的能力。在神經系統病理學教學中應用臨床病理討論的形式進行，采用PBL教學模式，不局限于傳統的組織形態學，重視分子生物學在病理學的作用，密切結合臨床病史及影像學改變，同時閱讀相關文獻，做到與時俱進。這樣的病理學教學模式課程內容豐富、新穎、先進，能夠充分調動學生的學習及參與的積極性，活躍課堂氛圍，取得比較好的教學效果，同時也促進教師的自我學習和提高，有助于病理學教師專業水平的提高。

臨床病理討論；病理學教學；神經系統

病理學是介于基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁課程，是以研究疾病發生發展規律、闡明疾病本質的一門醫學基礎學科，以研究患病機體組織形態結構改變為主要學習內容，是醫學生基礎醫學教育的重要組成分布，是臨床醫生的重要必修課程，同時也是病理學研究生必須深入研習的課程。病理學的主要任務是為學生學習后續臨床醫學課程打下重要的理論基礎，疾病的病理學改變與疾病的發生發展，乃至患者的臨床表現密切相關。病理學理論知識內容抽象、繁雜，以形態學為其重要的組成部分，傳統的教師講授為主的教學方法，學生處于被動接受的地位，對于形態學記憶理解困難，也不容易激發學習興趣，更難以發揮主觀能動性。不利于學生把所學的病理學知識學以致用，理論聯系實際，提高學生分析問題和解決問題的能力，達不到好的學習效果。因此，采用臨床病理討論式的病理教學方式，能夠充分調動學生學習的主觀能動性，培養良好的臨床思維。醫學各門學科之間都是相互交織聯系的，臨床病理討論式在病理學教學中不僅能夠讓學生很好地掌握病理學知識，同時對掌握其他學科的知識、整合各學科知識也有著重要的作用。該文結合自身病理學教學實踐及其他學者的教學經驗，對臨床病理討論在神經系統教學過程中的作用進行討論。

1　臨床病理討論中采用PBL教學模式

病理學是基礎醫學中的一門以形態學為基礎的學科，同時它作為橋梁性的學科，病理學和臨床各學科有著密切的聯系。病理學是大學的基礎課程之一，一般設置在大學的第二年，學生對基礎醫學知識的學習有了一定程度的鋪墊，同時又與臨床開始接軌，使得學生對涉及臨床病例的部分非常好奇。在研究生階段的病理學教學，可能更多的是臨床病理，與基礎病理相關，卻與臨床聯系又更加的緊密，而且各系統的專科病理區分非常明顯。1969年美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創的以問題為基礎的學習法（problembased learning，PBL），即以問題為中心的學習或基于問題的學習模式。PBL教學模式強調把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實性問題，來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養自主學習的能力，以成為近年來國際流行的一種教學模式。在神經系統疾病的病理學教學中采用臨床病理討論的教學方式，通過課堂臨床病例討論完成，采用PBL的教學方式。PBL教學方式在臨床病理討論中具有明顯的優勢，主要體現在，一方面加深對已學病理學理論知識的理解，另一方面還要將其運用于臨床，解釋臨床表現。而且，在分析病例的過程中可以鍛煉學生分析問題、解決問題的能力良好的醫學思維方式，不僅對疾病病理學改變認識深刻，而且對整個疾病本身也能更加深刻的認識。PBL教學在臨床病理教學中有很大的推廣和應用價值。

2　重視傳統形態學與現代分子生物學融合

病理學是一門以組織形態學為基礎的學科，組織形態學是靈魂。伴隨對幾疾病研究的不斷進展，分子生物學的信息在臨床病理診斷中占據著重要的地位。有些疾病的診斷必須要結合相關分子生物學的改變，同時也是疾病機制研究的基礎。隨著臨床對病理的要求不斷提高及病理學的不斷發展，要求病理診斷不僅僅是給出疾病的組織形態診斷，同時也需要提供與疾病治療及預后的相關分子生物學信息，尤其是惡性腫瘤，例如最廣為人知的彌漫性大細胞淋巴瘤的治療需要了解腫瘤CD20的表達情況，因為涉及到靶向治療藥物“利妥昔單抗”的選擇應用問題。

2.1病理形態學

病理學是以形態學為基礎，組織形態學是其最根本的核心成分，是病理學的靈魂。在病理教學中一定要避免過多的文字，生動的圖片更加直觀生動地說明問題，讓學生理解起來更加直觀，結合圖片對病理形態學進行講解，能夠起到事半功倍的效果。借用現代化的儀器將病理切片掃描成數字切片，教學前發給學生，讓他們有時間對病例的組織形態學仔細觀察，充分思考。在長期的病理學習及臨床病理工作中認識到，其實病理組織形態學看似難學，實則簡單，可用四個字進行概括“看圖說話”，根據形態學給出的信息，得出自己初步考慮、鑒別及推測，然后輔助其他的手段最終得出結論。通過對于形態學的理解和記憶遠遠要比文字和符號更快、更深刻，有些典型疾病的病理學改變，可能只需要見過一次就能記憶終身。例如，第四腦室形成菊形團的膠質神經元腫瘤，WHOⅠ級，其屬于中樞神經系統罕見腫瘤，但具有典型的形態學改變，包括神經細胞性“菊形團”和（或）圍血管假“菊形團”結構，以及典型毛細胞型星形細胞瘤成分。典型病例的病理形態學能讓學生直觀地認識疾病的病理學特征，不僅容易記憶，而且很容易對腫瘤組成結構進行了解。

2.2分子生物學

隨著病理學的不斷進展，人們對疾病的研究越來越深入，分子生物學的相關信息，在病理學上占據著不可忽視的地位。在臨床病理教學中，教師不要局限于基礎病理組織形態學的教學，而應該結合疾病的分子生物學知識，這樣能夠充分地讓學生們了解知識的進展，對疾病的分子生物學改變及機制的了解都有很大幫助。分子生物學的信息不僅在腫瘤的病理診斷中起著重要的作用，例如神經系統腫瘤中發生在嬰幼兒的非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤的診斷需要結合INI1基因的改變，絕大多數可以說幾乎所有的非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤都村子INI1基因的突變或缺失。同時對于腫瘤的分子病理診斷、臨床治療和預后評價均具有重要的作用，隨診對腫瘤的分子遺傳學的不斷研究和發現，在2016年版的神經系統腫瘤WHO中對于腫瘤的分類加入了分子分子遺傳學的內容，要求腫瘤的報告中需要包含分子學內容，例如少突膠質細胞瘤，WHOⅡ級，IDH突變型，1p19q聯合性缺失。而膠質瘤當中IDH1/2的突變對已腫瘤的預后有著甚至優于WHO分級的優勢，IDH野生型的WHOⅡ級的星形細胞臨床預后類似于WHOⅣ級的膠質母細胞瘤。

病理組織形態學及分子生物學在臨床病理診斷中均有著重要的作用，在做出病理診斷時既不是單純的組織形態學診斷，同時需要結合相關分子生物學的信息，做出綜合性診斷。分子生物學在一些疾病的診斷、治療藥物選擇及臨床預后評價中都著重要的作用。傳統組織形態學基礎上，結合分子生物學檢測才是將來病理診斷最合理的診斷模式。這樣的結合先進分子生物學的病理學教學，可以讓學生們認識到病理學的先進性，多學科的合作性，病理學在疾病機制研究的重要性。

3　緊密結合臨床及影像學

臨床病理不同于基礎病理，臨床病理診斷需要綜合其他結合臨床信息實際情，包括臨床病史及實驗室檢查。對于臨床資料的需求，能夠幫助學生培養臨床思維，將病理科臨床緊密聯系起來。這不僅對于本科生的后續臨床學科的學習，還是對于研究生臨床病理專業知識的學習，都有著重要的作用。很大一部分腫瘤有著相對特定的發病部位、年齡及性別分布。如中樞神經腫瘤中的髓母細胞瘤，主要發生在兒童和青少年，而且發生在顱后窩小腦。實驗室檢查同樣有著重要的作用，中樞神經系統的生殖細胞腫瘤中，內胚竇瘤往往甲胎蛋白高，絨癌缺失HCG增高，手術前的實驗室檢查在協助病理診斷中有重要意義。與此同時，在中樞神經系統疾病中，影像學占據著不可替代的地位，結合影像學的改變可以讓診斷更有依據。

3.1臨床病史

臨床病理不同于基礎病理，它更多的是需要結合臨床實際情況，給出的臨床病理診斷。神經系統是一個獨特的系統，在整個人的構成中，占的體積小，卻發揮著重要的作用，占據指揮中樞的重要地位。首先不同部位的腫瘤，因其累及的部位不同，將導致相應的臨床癥狀，同時因為大腦的不同區域其行使的功能不一，病變累及時也同樣表現出不同的臨床表現。大腦功能區的病變，導致相應感覺或運動功能的障礙。發生在兒童及青少年的難治性癲癇相關與多種疾病有關，常見的原因有皮質發育畸形、海馬硬化、癲癇相關低級別腫瘤、血管畸形及瘢痕等，其中腫瘤占難治性癲癇手術病例的很大一部分。例如：尹××，男性，14歲，發作性抽搐3個月。MEG：右側中央區附近少量尖波放電。頭部MRI：右額葉異常信號影，T1低信號，T2高信號，增強后無明顯強化。病理診斷為胚胎發育不良性神經上皮腫瘤（DNT），WHOⅠ級。神經系統癲癇相關性腫瘤主要累及皮層，常累及顳葉和海馬，臨床床表現出難治性癲癇或長期癲癇病史，如在診斷癲癇相關的腫瘤時，需要關注患者年齡、臨床表現及病程及腫瘤部位，對于年紀大的患者，缺乏長期的慢性癲癇病史，這時候診斷癲癇相關的腫瘤時，就不太合適了。這樣的臨床病理討論的病理教學，學生能夠很快的了解該腫瘤的臨床特征，結合組織形態學改變，以臨床表現為基礎推測腫瘤類型，與其他疾病類型進行鑒別，最后綜合病理組織形態學，綜合分析，得出正確診斷。既培養了學生們的臨床思維，也有利于病理知識的學習，明白醫學各學科間其實密不可分。

3.2影像學

在CNS腫瘤病理診斷分析中，離不開影像學的支持。中樞神經系統疾病的診斷更看重病理與臨床及影像學三結合。影像學改變能夠幫提供很多信息，它出現的是關于腫瘤部位的黑白圖片，圖片總是能夠引起學生們的注意及興趣。影像學首要是提供腫瘤的發病部位，不同部位其腫瘤的類型存在差別，如如果為松果體區的占位，可能更多是考慮松果體原發的腫瘤。有些時候影像學也能幫助進行疾病的診斷及鑒別診斷，如毛細胞型星形細胞瘤多表現為囊實性且增強后有強化，而WHOⅡ級的星形細胞瘤影像學幾乎不存在強化，影像學對于這兩種類型的腫瘤鑒別中有一定的意義。例如：患者謝××，男，3歲，走路不穩2月，間斷性嘔吐3 d。患兒2月前無明顯誘因出現走路不穩，雙下肢活動遲緩，容易摔跤，頭向左側偏。3 d前突然出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐呈噴射性。頭部MRI：第四腦室內稍長T1、長T2信號腫塊，增強后出現不均勻密度，其內可見強化壞死區，幕上腦室擴張，小腦腦干受壓。病例診斷為毛細胞型星形細胞瘤。但也存在一些疾病存在類似的影像學表現，MRI上顯示環形強化的水腫病灶，其可能是膠質母細胞瘤細胞，也可能是轉移癌，亦可能是良性非腫瘤性病變如炎性肉芽腫性病變或脫髓鞘。

4　文獻檢索及閱讀

相信，無論是在病理還是在其他的醫學專業的工作中，大家都離不開文獻的閱讀，書本上的知識多數是很難滿足工作側需求，學科不斷發展，知識不斷更新，我們需要做到與時俱進。信息網絡的發展，大量的信息不斷涌現，學科時時刻刻都在更新，這需要我們不斷的學習。縱觀病理的發展史，許多疾病病理診斷是不斷被發現和提出的。在神經系統疾病的診斷中，我們會遇到很多我們意想不到的狀況，比如，有時可能會遇到某些罕見及少見的病例，遇到這種情況可能我們在現有的書籍上難以查詢到或者只是很簡單的提及而已，或者組織形態呈現出特殊性改變的常見腫瘤，這時候后就需要我們去查閱相關文獻，去仔細了解，最終綜合文獻上查閱到的信息，結合該病例的組織形態學及分子生物學改變，給出合適的病理診斷。大學生及研究生的學習，大部分可能是需要自學的。在病理學的教學中遇到有些問題，我們可以例舉文獻，向學生展示更多的依據去教育他們、說服他們。也教會學生在遇到困難可以查閱相關文獻，更深地去了解某個疾病及其最新的進展。文獻閱讀幫助教會學生獲取知識、緊跟時代發展、了解學科前沿。

綜上所述，在神經系統經的病理學教學過程使用臨床病理討論的教學形式有利于激發學生的學習興趣、培養學生分析問題和解決問題能力，加強基礎理論和相關學科知識的聯系，提高學生的綜合素質、促進教師教學能力與水平的提高等都大有裨益，是學習病理學的有效方法。在臨床病理教學中采用PBL教學模式，更能調動學生的積極性。組織形態學結合分子生物學，綜合臨床及影像學信息，在神經系統疾病的診斷中有著重要的作用。在教學中結合這些，不僅能夠讓學生認識到病理診斷的嚴謹性，也能讓學生認識病理學不是一門單純的基礎學科，它是一門多因素的集合點，且是不斷發展、與時俱進的。對于基礎學習中的學生不僅有利于對疾病病理學的掌握同時有利于對疾病本身的認識，能夠做到基礎學科與臨床的聯系，了解疾病的病理學發病基礎；對于研究生也就是將來即將走向病理診斷工作崗位的學生來說，臨床病理討論能夠更好地去認識疾病的病理、臨床及影像學三方面的表現，因為在日常的診斷過程中，三者的結合才能有助做出最準確的診斷。

［1］蘇金玲，姜希娟，馬東明，等.案例式教學在病理學教學中的應用初探［J］.中國高等醫學教育，2011（2）：91-92.

［2］王爽，趙亮，周軍，等.改革病理學教學方法的實踐與思考［J］.山西醫科大學學報：基礎醫學教育版，2010，12（10）：965-967.

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Effect of Clinical Pathology Discussion in the Pathology Teaching of Nervous System Disease

DUAN Ze-jun，QI Xue-ling
Department of Pathology，Sanbo Brain Hospital of Capital Medical University，Beijing，100093 China

The pathology is a bridge discipline between the basic medicine and clinical medicine，and it is a basic course but with obvious clinical subject characteristics，the pathology teaching is not only limited to teaching the students basic knowledge of pathology，but also can train the clinical thinking，integrating knowledge and obtaining knowledge abilities of students，we should carry out the nervous system pathology teaching in the clinical pathology discussion form，adopt the PBL teaching model，not limited to the traditional histomorphology，paying attention to the role of molecular biology in pathology，closely observing the clinical disease history and imaging changes，read related literatures and keep up with the times.The course content of the pathology teaching model is rich，novel and advanced，which can fully motivate the enthusiasm of leaning and participation of students，activate classroom atmosphere，obtain a better teaching effect，promote the self-study and improvement of teachers and contributes to improvement of professional level of pathology teachers.

Clinical pathology discussion；Pathology teaching；Nervous system

R36

A

1672-5654（2016）09（c）-0113-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.27.113

段澤君（1985.3-），女，湖南常德人，碩士研究生，主治醫師，研究方向：病理診斷。

齊雪嶺（1969.11-），女，河北人，本科，主任醫師，研究方向：神經病理，E-mail：xszqxl@sohu.com。

（2016-07-02）