電子病歷網絡化初探

金燕敏

蘇州市廣濟醫院病案統計室，江蘇蘇州215000

電子病歷網絡化初探

金燕敏

蘇州市廣濟醫院病案統計室，江蘇蘇州215000

隨著電子病歷的逐漸普及，電子病歷網絡化展現出了不可替代的優勢，是信息技術和網絡技術在醫療領域應用的必然產物，是醫院計算機網絡化管理的必然趨勢，它有著病歷清楚、病歷唯一、信息完整、方便管理、查詢便捷等諸多優點。就目前國內的軟硬件設施來看，還有很多問題亟待解決，該文就此進行分析。

電子病歷；網絡化；趨勢；保密

1　電子病歷網絡化的背景

病案作為一種信息資源，重點是服務該醫院內部的醫教科研工作。近年來，很多患者抱怨手寫病歷書寫潦草，不僅患者本人看不懂，其他醫生也看不懂，這就給醫生了解患者的病史和用藥情況帶來了困難。給患者在醫療事故責任認定、醫保人員報銷、保險公司理賠、工傷評殘、辦理病退、公檢法辦案取證等方面帶來諸多不便，出了醫療事故糾紛又有諸多漏洞。目前，該現象已經得到了相關部門的重視，病歷管理的重要性被提高到前所未有的高度。病歷書寫的規范化程度、管理水平直接反映出一所醫院的醫療、護理質量。各大醫院已經將病歷逐步電子化，解決了病歷的不規范的問題。電子病歷是指將傳統的紙質病歷利用電腦軟件通過輸入、掃描等方法將其電子化。方便了病歷管理、存儲、查詢、數據統計和交換等。同時，我國在2005年4月頒布了《電子簽名法》［1］，從法律上賦予了電子簽名與傳統簽名具有同等的法律效力，完美解決了醫生和患者只能紙質病歷上簽字確認的缺陷［2］。

各大醫院的電子病案逐步形成后，又一個問題出現了，目前的電子病歷患者本人卻看不到，而且醫生也只能看到患者在該醫院的就診用藥情況，其他醫院的就醫情況卻毫不知情，不能給醫生的診斷帶來高效有力的參考。所以要將病歷網絡化、系統化，讓患者在網上通過輸入自己的病歷號和密碼，就能查到自己所有的病情和就醫情況；讓醫生在給患者診斷時清楚地了解患者的病史和用藥情況。所以病歷網絡化是大勢所趨。

2　電子病歷網絡化的優勢

2.1電子病歷網絡化保證了病歷的唯一性

針對醫保卡未能普及到每一個人，所以在患者首次就醫時為患者建立一個與自己身份一致且唯一的病歷卡（或醫保卡）該卡必須與身份證號碼相關聯，即使到另一家醫院就醫，沒帶卡也可以通過身份證號碼和密碼讀取本人的病史及醫療信息，避免一些沒有醫保卡的患者，經常每次就醫都重新買一本病歷本，導致大量重復建卡和醫生讀不到患者所有病歷信息。同時在建卡時要實行照片登記制度，防止一人持卡多人享受醫保的不良現象，也保證了病歷的真實性和唯一性。使得病歷成為個人檔案的一部分。

2.2電子病歷網絡化保證了就診信息的完整性

病歷網絡化后，按照時間順序將患者的所有就診情況集成在自己的病歷卡上，存儲于后臺數據庫，本人可以在網站上直接查詢到自己的病歷信息，并可以打印。在就醫時其他醫生可以清楚地了解到患者的病史和用藥情況，再也不用愁看不懂其他醫生潦草的書寫而煩惱，類似CT、X片等也不用必須出片，患者也不必為膠片丟失犯難，也避免了許多不必要的重復檢查，使醫務人員在閱讀病歷時更加直觀和全面，保證了患者就診信息的完整性，極大地提高了就醫的效率和準確性［3］。

2.3電子病歷網絡化提高了病案的科研價值

根據相關部門統計，80%的臨床科研基礎數據來源于住院病歷［4］。而病歷網絡化后，為臨床的科研、教學等提供了方便快捷、分門別類的檢索方式，而且對單個個體的病案信息從發病初期到后期了解得更為全面，為醫生對疾病的癥狀、治療效果、副作用、并發癥等提供了很高的參考價值。

2.4電子病歷網絡化實現了病案管理的現代化

病歷電子化以后，病案管理人員就不需要定時到各病區收病歷，回到檔案室后進行裝袋、編號、錄入、上架等。只需要通過網絡在電腦前對歸檔病案的完整性和正確性進行檢查，發現有遺漏、錯誤或不明確的病案，及時通知相關科室、醫生或患者進行補充和改正，然后動動鼠標就可以進行歸檔了。這大大減輕了病案管理人員的工作量，提高了工作效率，同時也大幅度提高了在病案的分類、檢索、查閱等方面的速度［5］。需要注意的是，每一項改動均須患者本人的同意，并簽字確認。原始的紙質病案要單獨一個巨大的病案室來存放病案，而且要防火、防潮、防霉變、防蟲等，存放與保存都不方便。病歷網絡化將這些問題統統解決。

2.5電子病歷網絡化方便了異地專家遠程會診

當醫生在碰到疑難病例或者重大手術重大臨床問題時，往往會邀請院內外甚至國內外的專家、教授，同行業領軍人物一起進行疾病的診斷、治療商討、方案調整，使患者病情盡快得到明析，得到正確有效的治療。但是由于距離、交通等因素的影響，專家們往往一時間很難聚集。這對一些病情發展迅速的病例是極為不利的。病歷網絡化的出現可以通過網絡把患者的所有信息第一時間傳遞給各大醫院的專家，可以讓各個會診專家第一時間了解到患者的基本情況，有些問題可以馬上得到解決。確需現場會診的病例，專家在會診的路上就可以了解患者的基本情況，為會診節約寶貴時間［6］。

2.6電子病歷網絡化解決了異地就醫問題

目前的醫保卡還不能跨地區使用。部分患者在外地工作時一旦生病住院，就醫費用還要本人先墊付現金，而后通過發票和住院病歷回本地報銷，給患者帶來諸多不便。病歷網絡化后在就醫時就可以通過網絡連接所在地醫保（社保）直接轉賬結算，省去了諸多麻煩，很好地解決了醫保卡不能異地使用的問題［7］。

3　電子病歷網絡化的安全性問題

雖然網絡提供了諸多方便，但隨之而來的安全隱患也是不可忽視的。電子檔案和紙質檔案在安全性方面最主要的區別在于電子文件檔案的原始性、真實性容易被破壞。如何保證電子文件不被破壞篡改是保證電子病歷安全的關鍵。紙質病歷的內容很容易被確認，但是電子文件的內容在修改、刪減、增加等方面不容易留下痕跡，不會像紙質病歷那樣有筆跡特征或者書寫墨跡的新舊區別。這些問題給電子病歷網絡化的安全性帶來了嚴峻的考驗。

如何才能保證患者的隱私安全？首先要解決的是軟件問題，要實施一套類似銀行管理系統的軟件，將病歷卡按照銀行卡模式實施，病歷卡也需要身份證為依托，市民用身份證辦理病歷卡，病歷卡具有身份證同等的唯一性。無論醫保卡丟失還是損壞，凡是重新辦理病歷卡，都以身份證號碼為依托，保證每個人的就醫情況的唯一性，每張醫保卡都由本人設定私人密碼，就醫時插卡輸密碼，芯片（或身份證）和密碼缺一不可。與此同時，我們還可以開發指紋登陸方式，確保病歷卡不被復制，密碼不被破解。對于無行為民事能力人，由其監護人全權代理，并有責任和義務做好保密工作。醫院的病案管理人員，對查閱病案的人員要逐級限定權限，并以身份證和本人簽字作為查閱的登記記錄，以保證病案的安全性和其原始價值。

4　電子病歷網絡化的實施過程中需要解決的幾個問題

此項工程涉及面廣，牽涉單位多，需要逐步完成。①各大醫院的基礎設施有待完善，由于地區發展不均衡，目前有些偏遠地區的醫院連最基本的局域網都沒有，無法形成規范化的電子病歷錄入端，或者說連電子病歷都無法形成，更別說網絡化了。②由于醫院對信息化建設的重視程度不夠，所以信息化建設普遍滯后，相應的網絡信息人才嚴重缺乏，無法滿足醫院信息化建設發展的需求。③目前還沒有一款安全可靠而且后期可升級的的應用軟件，迫切需要相關部門大量資金和人才來支持，這是病歷網絡化的決定性因素。④軟件要與本人的醫保做好對接，把醫保卡和病歷本完美融合在一起，實現一卡通。需要各地區的醫保部門（社保部門）統一實現聯網。⑤軟件要兼容目前各大醫院的系統，方便對現有的電子病歷進行錄入。后期發展成熟后還可以深入到保險公司，方便工傷、交通事故等糾紛的解決。⑥各大醫院、社區衛生院、藥店等要統一安裝該系統，對于安裝新系統所產生的軟硬件費用應該如何解決。是各單位自負還是地方政府撥款，需要出臺相關政策支持。⑦由于很多醫生思想保守，對自己的診斷用藥情況不愿為其他醫生所了解，希望對自己特有的治療方法，尤其是中藥的配方實施保密，為此，部分醫生對病人的診斷信息記錄不夠詳細或者故意記錄模糊，或者干脆不填寫相關信息。這給其他醫生的診斷、研究，甚至醫學的發展都帶來不小的影響。⑧電子病歷要標準化：電子病歷的首頁、記載項目、子菜單分配、分頁等基本格式應建立通用標準，為實現網絡化服務。⑨電子病案在法律效力上還有很多問題有待解決，目前，根據我國現有的法律規定，只有書面形式的病案才具有法律效力，雖然《電子簽名法》已經實施，但是在實際操作過程中還是有一定的局限性。對于無紙化的網絡化電子病歷，在法律的取證上還有不小的困難。發生醫療糾紛、保險理賠、工傷評殘等被提起訴訟后，當需要提供原件時，無紙化的電子病歷很難滿足法律層面上的要求。在這方面還需要出臺相關法律來支撐［8］。

5　個人病歷網絡化的治療過程中的主要作用

在醫療技術的不斷進步，社會需求的不斷增加。人們對于醫療行業有著更高的需求，傳統的紙質病歷以及近幾年發展起來的電子病歷，雖然一定程度上提升的醫療診斷的效率，但依舊存在較為明顯的缺陷。由于治療需要，患者在轉院或者異地治療時，不僅需要重復相關檢查，增加經濟負擔更會耽擱治療。而個人病歷網絡化增能在很大程度上提升治療過程的綜合效率，主要表現在以下幾個方面：①減少就診所需時間。在以往的治療中，醫生需要對患者進行各項檢測來斷定患者病情，幾乎是從“0”開始對患者病癥進行了解，導致確診需要很長的時間，而在個人病歷網絡化的基礎下，醫生通過病例調度，能在極短時間內掌握患者病癥的綜合特點，使后續檢測過程更加具有針對性，提升治療效率。②使用藥過程更加安全。目前，藥品的種類正以較快的速度在更新，聯合用藥已經成為臨床常用的治療方式。而在具體用藥之前，為確保用藥的安全性，通常會對患者進行藥物測試，在確保患者無不良反應的情況下方才能進行用藥。這對于部分急救患者來說，極為不利。因為盡早的用藥能使患者盡快脫離危險。③實現對醫療費用的有效控制。當前醫療技術雖然已經上升到了一個新的臺階，但昂貴的醫療費用依舊使部分患者在治療中存在巨大經濟負擔。如何對醫療費用更加有效的控制是當前醫療界最需要解決的問題。而個人病歷網絡化，在對患者各方面醫療信息記錄的過程中，可有效避免反復檢查，反復用藥的情況。

6　結語

通過以上分析可以發現，個人病歷網絡化不僅能推動醫療行業的進一步發展，在降低患者經濟負擔以及健康防御工作中同樣具有極為重要的作用。為此，必須將該項工作內容，列入到實際的工作中，將個人病歷網絡化的優勢發揮出來。

［1］劉劍鋒，李晴輝，李剛榮.電子病歷簽名的問題及分析［J］.中國數字醫學，2012，7（3）：10-11.

［2］黃日瓊.電子病案環境下對紙質病案的管理［J］.中國病案，2012，13（3）：12.

［3］何慶紅.電子病歷的優勢與管理對策分析［J］.特別健康，2014（4）：342.

［4］王曉英，衣曉燕，孫貽剛.電子病歷的實施與分析［J］.中國醫藥管理雜志，2008，16（9）：720.

［5］韓霄，楊棟.推行電子病案——數字化醫院的必然產物［J］.中國醫院統計，2010，17（3）：276.

［6］陸儷平.建立遠程醫療會診病人檔案的作用和意義［J］.內蒙古科技與經濟，2014（8）：73.

［7］國明晨.醫院檔案的信息化、網絡化建設現狀［J］.科技致富向導，2010（11）：245.

［8］楊霜英，于京杰，周麗君.電子病歷歸檔系統的研究與設計［J］.中國醫學裝備，2013，10（6）：38.

Preliminary Study on Networking of Electronic Medical Records

JIN Yan-min
Medical Record Statistics Room，Suzhou Guangji Hospital，Suzhou，Jiangsu Province，215000 China

With the gradual popularity of electronic medical records，the networking of electronic medical records shows an irreplaceable advantage，which is an inevitable outcome of information technique and network technique in the application of medical field，and an inevitable trend of hospital computer network management with the advantages of clear medical records，unique medical records，complete information，easy management，and convenient inquiry，and there are many issues that need to be solved in the present software and hardware facilities at home，however，they can't prevent the electronic medical records to move towards.This article carries on the analysis.

Electronic medical records；Networking；Trend；Keep secret

R7

A

1672-5654（2016）09（c）-0094-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.27.094

金燕敏（1986-1），女，江蘇蘇州人，本科，研究實習員，主要從事病案統計管理。

（2016-06-23）