合并結構性肺病的社區獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌感染情況的Meta分析

趙廣丹 李方治 趙明靜 王玲玲 孫佳英 王笑歌

(中國醫科大學附屬第四醫院呼吸內科，遼寧 沈陽 110032)

合并結構性肺病的社區獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌感染情況的Meta分析

趙廣丹 李方治 趙明靜 王玲玲 孫佳英 王笑歌

(中國醫科大學附屬第四醫院呼吸內科，遼寧 沈陽 110032)

目的采用循證醫學系統分析方法分析合并結構性肺病的社區獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌的感染情況。方法 計算機檢索中國學術期刊網全文數據庫(CNKI)、MEDLINE及PUBMED數據庫，匯總有關合并結構性肺病的社區獲得性肺部感染患者與單純社區獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌感染情況對比的隨機對照研究，應用Stata11.0軟件進行Meta分析。結果 共納入3篇文獻，Meta分析結果顯示：合并結構性肺病的社區獲得性肺部感染的患者較單純肺部感染者銅綠假單胞菌感染率OR及95%CI為 2.43(1.33，4.44)。對發表偏倚及敏感性進行分析，結果顯示發表偏倚不明顯，剔除任意一篇文獻后結果無變化。結論 合并結構性肺病的社區獲得性肺部感染患者較單純社區獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌感染率高，臨床用藥應兼顧該菌。

結構性肺病；肺部感染；銅綠假單胞菌；Meta分析

最常見的感染性疾病是肺部感染，根據獲得環境的不同分為社區獲得性感染和醫院獲得性感染，前者表現典型，常見致病菌為革蘭陽性球菌，后者臨床表現往往不典型，以耐藥率較高的革蘭陰性桿菌多見〔1〕。但是臨床中我們發現合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、囊性肺纖維化、慢性肺膿腫、肺結核等肺正常結構遭到破壞患者，其致病菌以革蘭陰性桿菌為主，且耐藥菌增多。銅綠假單胞菌屬于非發酵革蘭陰性桿菌，是一種條件致病菌，由于其在合并結構性肺病的肺部感染患者中感染率較高，受到越來越多的關注〔2〕。本文統計分析合并結構性肺病的社區獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌感染情況。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①1979～2013年公開發表的關于合并結構性肺病的社區獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌感染率研究的病例對照研究；②研究對象為社區獲得性肺部感染患者；③試驗組患者存在結構性肺病，對照組患者無結構性肺病；④各文獻提供數據明確或可進一步計算得到。排除標準：①試驗設計不嚴謹，非對照研究；②不能獲得有效數據或通過計算仍不能獲得數據的文獻；③重復研究；④患HIV、腫瘤等特殊患者；⑤研究方法有誤，科研過程不規范。

1.2 檢索和評估研究

1.2.1 檢索策略 計算機檢索Medline及Pubmed數據庫至2013年9月，檢索詞包括 “Pseudomonas aeruginosa and structural lung disease”、 “Pseudomonas aeruginosa and Chronic obstructive pulmonary disease ”、“Pseudomonas aeruginosa and Bronchiectasis”、“Pseudomonas aeruginosa and Tuberculosis ”、“Pseudomonas aeruginosa and Cystic fibrosis”，限定在臨床試驗中進行檢索，共檢索出文獻102篇。檢索CNKI至2013年9月，檢索詞包括“銅綠假單胞菌、結構性肺病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、肺結核、囊性肺纖維化”，共檢索出文獻84篇。

1.2.2 質量評價標準〔3〕對納入研究進行質量評分。

1.2.3 數據提取 由2名研究者分別獨立完成文獻檢索、納入與排除、質量評價、數據提取，如果不能達成統一意見則與第3名研究者集體討論決定。

1.3 統計學方法 應用Stata11.0軟件進行統計分析〔4〕。由于比較值均為二分類變量故將OR及95%CI作為相關分析的統計量。對納入研究進行異質性分析，采用I2定量進行異質性檢驗。同質性的選用固定效應模型進行合并分析；反之采用隨機效應模型進行分析。發表偏倚應用Begg和Egger法量化檢測，并繪制漏斗圖，同時進行敏感性分析。

2 結 果

2.1 檢索結果 檢索數據庫獲得文獻186篇，閱讀標題及摘要初步排除169篇(重復、不符合入選標準)，17篇文獻有納入研究可能性，認真閱讀全文后(剔除不符合入選條件、不能獲得完整數據的文獻)，最終篩選出3篇符合納入標準的文獻〔2，5，6〕。共786例患者，見表1，文獻〔2,5,6〕的質量評分分別為8、10、9分。

2.2 數據分析 2006～2010年共有3個研究入選，其中實驗組(結構性肺病組)共668例，對照組(非結構性肺病組)共118例。經異質性檢驗，I2=65.3，P=0.056，文獻存在異質性，采用隨機效應模型分析，比較兩組患者銅綠假單胞菌感染率，結果顯示：合并其合并OR及95%CI為2.43，(1.33，4.44)，總體效應檢驗差異有統計學意義(P=0.004)。見圖1。發表偏倚及敏感性分析：漏斗圖兩側大致對稱(見圖2)，Begg test中Pr>|z|=0.602>0.05，圖中各點沿中間水平線均勻分布，基本位于預計95%CI內(見圖3)；Egger test中t=-0.53，P=0.689>0.05，95%CI為-119.60～109.98，包括0在內，說明發表偏倚不明顯(見圖4)。剔除任意一篇文獻后進行綜合效應評估，發現與未剔除前的綜合效應非常接近，結論一致。見圖5。

表1 納入Meta分析的3項研究的基本資料

研究者入組年份合并結構性肺癌納入人數(n)結構性肺癌患者中通綠假單胞菌陽性者(n)周建群等〔2〕2006～2008COPD，支氣管擴張癥676107/593Gillham等〔5〕2007～2008囊性肺纖維化，支氣管擴張癥7131/55vanEwijk等〔6〕2002～2005囊性肺纖維化396/20

圖1 兩組患者銅綠假單胞菌感染率比較森林圖

圖2 漏斗圖

圖3 Begg法檢測

圖4 Egger法檢測

圖5 各篇文獻對Meta分析結果的影響

3 討 論

結構性肺病是近年來提出的概念，具體指導致肺部結構不可逆改變的肺疾病(如COPD、支氣管擴張癥，囊性肺纖維化、慢性肺膿腫、嚴重肺大泡、導致肺結構改變的肺結核等)。病理表現為氣道纖毛功能受損，管壁結構扭曲，氣道重塑，這些導致呼吸系統清除和自凈功能嚴重下降，使局部抵御能力低下，病原菌容易定植并難以清除〔7〕，細菌定植，氣道結構破壞，上皮細胞完整性破壞、黏膜纖毛清除受損、黏液分泌過多，導致黏膜進一步損傷及炎癥發生，如此反復形成惡性循環，導致病人急性發作次數增加、發病持續時間長、病情重。在慢性疾病過程中，機體抵抗力下降，易于合并感染并住院治療，長期、反復應用抗生素、甚至應用激素的綜合治療，使得合并肺部感染時其致病菌有別于其他單純性肺部感染，其中銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發酵菌的感染率逐年升高，同時多藥耐藥細菌的產生也成為一個廣受矚目的問題。銅綠假單胞菌作為一種常見的條件致病菌，尤其在合并結構性肺病患者的臨床標本中分離率逐年升高〔6，8〕，受到越來越多的關注。Garcia-Vidal等〔9〕對住院的188例COPD急性加重患者中痰液病原菌檢查，發現條件致病菌占45%，其中銅綠假單胞菌占28%。田欣倫等〔10〕對住院的104例支氣管擴張患者痰液病原菌分析發現銅綠假單胞菌占70.6%，且銅綠假單胞菌感染患者肺功能更差，再入院概率大。

本研究結果顯示結構性肺病患者合并肺部感染時，銅綠假單胞菌感染率明顯升高，臨床上應加深認識，應用抗生素時應兼顧該菌，有研究表明，吸入環丙沙星可減少支氣管擴張患者痰菌檢出率，但目前尚在臨床試驗中〔11〕。

目前已經有越來越多的學者致力于合并結構性肺病患者肺部感染時致病菌的研究(包括致病菌種類、抗生素耐藥情況等)，但大多數均缺少與單純社區獲得性肺部感染患者對比〔12～16〕，如若設立對照組，則能更好地說明兩者之間的區別。今后需更大樣本量的相關研究來探討結構性肺病患者合并肺部感染時致病菌的情況。

1 Huijskens EG,van Erkel AJ,Palmen FM，etal.Viral and bacterial aetiology of community-acquired pneumonia in adults〔J〕.Influenza Other Respir Viruses,2012；22(8):274-6.

2 周建群，張虹霞.患社區獲得性肺部感染結構性肺病者菌群分析〔J〕.臨床肺科雜志，2010;15(5)：732-3.

3 Lichtenstein MJ,Mulrow CD,Elwood PC.Guidelines for reading case-control studies〔J〕.J Chronic Dis,1987;40(9)：893-903.

4 柏建嶺，鐘文昭，鄭明華，等.Stata在Meta分析中的應用〔J〕.循證醫學,2007;7(6):363-8.

5 Gillham MI,Sundaram S,Laughto CR,etal.Variable antibiotic susceptibility in populations of Pseudomonas aeruginosa infecting patients with bronchiectasis〔J〕.J Antimicrob Chemother,2009;63(2)：728-32.

6 van Ewijk BE,Wolfs TFW,Fleer A,etal.High pseudomonas aeruginosa acquisition rate in CF〔J〕.Post Script,2006；23(6)：641-2.

7 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結核和呼吸雜志,2006,29(10):651-5.

8 Moore NM,Flaws ML.Epidemiology and pathogenesis of pseudomonas aeruginosa infections〔J〕.Clin Lab Sci,2011；24(1)：41-6.

9 Garcia-Vidal C,Almagro P,Roman V,etal.Pseudomonas aeruginosa in patients hospitalised for COPD exacerbation:a prospective study 〔J〕.Eur Respir J，2009;34(5):1072-8.

10 田欣倫，吳 翔，徐凱峰，等.成人支氣管擴張患者的病因及臨床特點分析〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2013；12(6)：576-80.

11 Robert W,Tobias W,Eva P,etal.Ciprofloxacin dry powder for inhalationin non-cystic fibrosis bronchiectasis:a phase Ⅱ randomised study〔J〕.Eur Respir J,2013;41(5):1107-15.

12 Valderreya AD,Pozuelob MJ,Jiménezb PA,etal.Chronic colonization by Pseudomonas aeruginosa of patients with obstructive lung diseases:cystic fibrosis,bronchiectasis and chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Sci Dirct,2010;68(4):20-7.

13 Montero M,Domínguez M,Orozco-Levi M,etal.Mortality of COPD patients infected with multi-resistant pseudomonas aeruginosa:a case and control study〔J〕.Infection,2009；37(1)：16-9.

14 Robinson P,Carzino R,Armstrong D,etal.Pseudomonas cross-infection from cystic fibrosis patients to non-cystic fibrosis patients:implications for inpatient care of respiratory patients〔J〕.J Clin Microbiol,2003;41(12)：5741-2.

15 Fujitani S,Sun HY,Victor L,etal.Pneumonia due to pseudomonas aeruginosa〔J〕.Chest,2006；11(12)：921-8.

16 Martnez-Solano L,Macia MD,Fajardo A,etal.Chronic pseudomonas aeruginosa infection in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Major article,2011；139(4)：909-19.

〔2015-08-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

國家十一五科技支撐項目(2007BAI24B004)；遼寧省科技廳項目(20132253030)；沈陽市科技局項目(F12-277-1-71 )

王笑歌(1959-)，女，碩士，主任醫師，碩士生導師，主要從事呼吸系統疾病研究。

趙廣丹(1982-)，女，醫學碩士，主治醫師，主要從事呼吸系統感染性疾病相關研究。

R56

A

1005-9202(2016)24-6182-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.065