CT征象聯(lián)合臨床特征對cN0期單發(fā)甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值

李寧，舒艷艷，韓志江

（1．杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江杭州311400；2．杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江杭州311200；3．杭州市第一人民醫(yī)院放射科杭州市甲狀腺疾病診治中心，浙江杭州310006）

CT征象聯(lián)合臨床特征對cN0期單發(fā)甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值

李寧1，舒艷艷2，韓志江3

（1．杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江杭州311400；2．杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江杭州311200；3．杭州市第一人民醫(yī)院放射科杭州市甲狀腺疾病診治中心，浙江杭州310006）

目的：探討CT征象聯(lián)合臨床特征對頸淋巴結(jié)臨床陰性（clinical stage N0，cN0）單發(fā)甲狀腺乳頭狀癌（PTC）中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CLNM）的預(yù)測價值。方法：回顧經(jīng)手術(shù)和病理證實的390例cN0期單發(fā)PTC的CT征象及臨床特征，通過受試者工作特征（ROC）曲線確定PTC直徑的閾值，采用單因素和多因素Logistic回歸分析瘤體位置、甲狀腺邊緣接觸、鈣化、平掃邊界、增強后邊界、直徑、年齡、性別與CLNM的關(guān)系，計算單個和多個風(fēng)險因素聯(lián)合在CLNM陽性中的敏感度和特異度。結(jié)果：390例cN0期單發(fā)PTC中，CLNM陽性和陰性分別為109例和281例。ROC曲線示直徑=0．7 cm時，約登指數(shù)最大。單因素分析表明甲狀腺邊緣接觸、直徑、年齡和性別與CLNM陽性相關(guān)，其中甲狀腺邊緣接觸、直徑＞0．7 cm、年齡＜45歲和男性在CLNM中更常見（P＜0．05）。多因素Logistic回歸分析進一步表明甲狀腺邊緣接觸、年齡＜45歲和男性與CLNM陽性相關(guān)，而直徑與CLNM無關(guān)。單個風(fēng)險因素的敏感度和特異度分別為30％～85％和34％～83％，兩個或三個風(fēng)險因素聯(lián)合的敏感度和特異度分別為12％～49％和74％～94％。結(jié)論：甲狀腺邊緣接觸、年齡＜45歲和男性是CLNM陽性的獨立風(fēng)險因素，多個風(fēng)險因素聯(lián)合可顯著提高術(shù)前診斷的特異度，為cN0期單發(fā)PTC中央組淋巴結(jié)清掃提供重要的依據(jù)。

甲狀腺腫瘤；癌，乳頭狀；淋巴轉(zhuǎn)移；體層攝影術(shù)，螺旋計算機

盡管甲狀腺乳頭狀癌（PTC）具有相對惰性的生物學(xué)行為，但30％～90％的PTC在確診時已伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，尤其是中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CLNM）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)的重要風(fēng)險因素，甚至需要二次或以上手術(shù)進行切除，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。雖然預(yù)防性淋巴結(jié)清掃可減少腫瘤復(fù)發(fā)，但可引起甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥[2]，因此，對轉(zhuǎn)移的高危人群進行準確識別尤為重要。超聲和CT檢查是PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常用的術(shù)前評估方法，二者均可對典型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行判斷，但很難對不典型或＜0．5 cm的cN0期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行識別[2-5]，即超聲或CT檢查對cN0期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估受限。盡管PTC原發(fā)灶影像學(xué)聯(lián)合臨床特征在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷方面缺乏一定準確度，但無疑是預(yù)測cN0期淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的有力補充。據(jù)筆者所知，超聲原發(fā)灶檢查聯(lián)合臨床特征預(yù)測cN0期CLNM的報道較多[6-7]，尚無CT檢查聯(lián)合臨床特征方面的報道。本組研究中，筆者通過對390例單發(fā)cN0期PTC的CT征象和臨床特征進行對照分析，旨在探討二者聯(lián)合對cN0期CLNM的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

搜集杭州市第一人民醫(yī)院2009年1月—2015年7月臨床、超聲及CT資料完整，并經(jīng)手術(shù)及病理證實的390例單發(fā)cN0期PTC，其中男81例，年齡22～74歲，中位年齡（45±11）歲，女309例，年齡17～70歲，中位年齡（44±13）歲。所有患者均行瘤體側(cè)或雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃。

1．2 檢查方法

采用美國GE公司的lightspeed 16，患者取仰臥位，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，準直0．625 mm×16，螺距0．938，機架旋轉(zhuǎn)時間0．5s，重建厚度3．75mm。對比劑為德國Bayer公司的碘普羅胺注射液80mL，濃度30gI/100mL，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團注，速率2～3 mL/s，注射后50 s進行掃描。

圖像分析方法：由1名影像科副主任醫(yī)師和1名住院醫(yī)師在PACS工作終端共同閱片，如果意見有分歧，則通過討論達成一致。判斷內(nèi)容包括：cN0期（是或不是）、CLNM（陽性或陰性）、瘤體位置（上或下）、甲狀腺邊緣接觸（有或無）、鈣化（有或無）、平掃邊界（規(guī)則或不規(guī)則）、增強后邊界（清晰/相仿或模糊）、直徑（≥0．7 cm或＜0．7 cm）、年齡（≥45歲或＜45歲）、性別（男或女）。cN0期：臨床觸診、超聲及CT淋巴結(jié)均陰性；直徑：瘤體組織學(xué)最大徑；瘤體位置：以甲狀腺軸位最大面為界，分上、下極；甲狀腺邊緣接觸：指瘤體與甲狀腺邊緣不同程度的接觸，在CT平掃中表現(xiàn)為正常高密度的甲狀腺邊緣中斷[8-10]；增強后邊界模糊：增強后瘤體與甲狀腺之間的密度差＜相應(yīng)平掃密度差。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19．0分析軟件，以敏感度為縱坐標(biāo)，特異度為橫坐標(biāo)，繪制ROC曲線，尋找臨界值。通過單因素（χ2檢驗法）分析，判斷瘤體位置、甲狀腺邊緣接觸、鈣化、平掃及增強后邊界、直徑、年齡、性別與cN0期單發(fā)PTC的CLNM的關(guān)系，并對單因素分析中陽性的結(jié)果進一步多因素Logistic回歸分析，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。計算多因素分析陽性結(jié)果中，單個和多個風(fēng)險因素聯(lián)合對CLNM陽性預(yù)測的敏感度和特異度。

2 結(jié)果

390例cN0期單發(fā)PTC中，CLNM陽性和陰性分別為109例和281例。以直徑為參數(shù)時，ROC曲線下面積為0．612（圖1），當(dāng)臨界值為0．7 cm時，其約登指數(shù)最大，為0．155，當(dāng)臨界值為1．0 cm時，其約登指數(shù)為0．127。

圖1 瘤體直徑對CLNM陽性診斷的ROC曲線圖。Figure 1.ROC curves of tumor volume in the positive diagnosis of CLNM．

瘤體位置、甲狀腺邊緣接觸、鈣化、平掃邊界、增強后邊界、直徑、年齡、性別在CLNM陽性和陰性中的分布見表1，多因素Logistic回歸分析見表2。單因素和多因素Logistic回歸分析均顯示，甲狀腺邊緣接觸、年齡＜45歲和男性更常見于CLNM陽性組中（P＜0．05），而直徑≥0．7 cm雖在單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），但在多因素分析中無意義（P＞0．05）。甲狀腺邊緣接觸、年齡＜45歲和男性預(yù)測CLNM陽性的OR值分別為3．165（95％CI 1．738～5．767）、1．785（95％CI 1．125～2．832）和2．222（95％CI1．298～3．804）。單個風(fēng)險因素的敏感度和特異度分別為30％～85％和34％～83％，兩個或三個風(fēng)險因素聯(lián)合的敏感度和特異度分別為12％～49％和74％～94％，見表3。

表1 多種CT征象聯(lián)合臨床特征在cN0期CLNM中的分布（例）

表2 多種征象與CLNM陽性的多因素Logistic回歸分析

表3 單個和多個因素聯(lián)合對cN0期CLNM陽性診斷的敏感度和特異度

圖2a 甲狀腺示意圖，甲狀腺的包膜（細黑箭），瘤體位于甲狀腺內(nèi)部，沒有與甲狀腺邊緣接觸（粗黑箭），瘤體與甲狀腺邊緣接觸（細白箭）。圖2b 甲狀腺CT平掃：瘤體位于右側(cè)甲狀腺內(nèi)部，沒有與甲狀腺邊緣接觸（白箭）；瘤體與左側(cè)甲狀腺邊緣接觸，邊界不規(guī)則（黑箭）。Figure 2a.The diagram of thyroid,thyroid capsule (thin black arrow)．The tumor is located inside the thyroid．No contact with thyroid(thick black arrow)．Contact withtheedgeofthyroidtumor(thinwhitearrow)．Figure 2b.The tumor is located in the right side of the thyroid．No contact with thyroid(black arrow)．Contact with the edge of left thyroid tumor,irregular boundary(black arrow)．

3 討論

中央組淋巴結(jié)是PTC最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)，其上界為舌骨下緣，下界為胸骨上緣，外側(cè)至兩側(cè)頸總動脈，包括甲狀腺周圍淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)和咽后淋巴結(jié)等[11]，因受氣管和食管內(nèi)氣體的影響，以及僅能鏡下觀察到轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)較常見，超聲在判斷CLNM的敏感度僅為23％～53．2％[2，4，12]；CT雖然不受氣體干擾，但因軟組織分辨率較低，敏感度僅為41％～59．2％[2-4]，二者均無法對不典型或＜0．5 cm的cN0期的淋巴結(jié)進行準確辨別，因此，影像學(xué)檢查與臨床特征聯(lián)合分析是每一位臨床醫(yī)生所面臨的重要課題。甲狀腺邊緣接觸、瘤體位置、直徑、鈣化、平掃邊界及瘤體密度、增強后邊界及瘤體密度、增強后密度是否均勻和性別、年齡等是影像學(xué)和臨床評價瘤體的常用參數(shù)，本院前期研究顯示[3，8-10]，良、惡性瘤體的平掃密度和增強后CT值之間重疊多，無法通過一個窄譜的數(shù)值去鑒別，而增強后是否均勻受主觀判斷因素影響大，尤其是＞1．0 cm的瘤體，故本組資料將以上三個參數(shù)予以排除，并對其他參數(shù)進行多因素分析。本組研究顯示，甲狀腺邊緣接觸、年齡＜45歲和男性是CLNM陽性的獨立風(fēng)險因素。

甲狀腺邊緣接觸是指瘤體與甲狀腺邊緣不同程度的接觸，在CT平掃中表現(xiàn)為正常高密度的甲狀腺邊緣中斷，當(dāng)瘤體最大徑位于甲狀腺邊緣時，被稱之為“咬餅征”[8-10]。甲狀腺邊緣接觸與超聲影像中的甲狀腺包膜侵犯具有相同的組織學(xué)基礎(chǔ)，文獻報道超聲甲狀腺包膜侵犯發(fā)生CLNM陽性的優(yōu)勢比（Odds ratio，OR）是無包膜侵犯的1．816～2．266倍[4，13]。本組資料中，甲狀腺邊緣接觸發(fā)生CLNM陽性的OR是無邊緣接觸的3．165倍，高于超聲的文獻報道，說明甲狀腺邊緣接觸是CT判斷cN0期CLNM陽性的較可靠指征。甲狀腺邊緣接觸發(fā)生CLNM陽性較高的機制目前尚不明確，筆者認為其與超聲甲狀腺包膜侵犯的發(fā)生機制相同，即瘤體穿透甲狀腺包膜，并侵犯包膜內(nèi)的淋巴網(wǎng)有關(guān)[14]。

年齡＜45歲對CLNM陽性的預(yù)測價值已得到很多學(xué)者的認可[4，6]，其中Sun等和Choi等報道年齡＜45歲發(fā)生CLNM陽性的OR值分別是年齡≥45歲的1．590倍和2．513倍[4，7]，本組資料中，年齡＜45歲發(fā)生CLNM陽性的OR值是年齡≥45歲的1．785倍，介于兩者之間。性別與CLNM的關(guān)系存在一定的爭議，部分學(xué)者認為性別與CLNM無相關(guān)性[5，15]，而Sun等報道男性發(fā)生CLNM陽性的OR值是女性的1．950倍，本組資料中，男性發(fā)生CLNM陽性的OR是女性的2．222倍，支持Sun等的報道。本組較高的OR提示年齡＜45歲和男性均是CLNM陽性的獨立風(fēng)險因素。

大小是描述PTC的常用參數(shù)，目前國內(nèi)、外常用1．0 cm作為臨界值，≤1．0 cm稱之為微小乳頭狀癌。Wu等[6]用1．0 cm為臨界值來判斷306例cN0期CLNM，≥1．0cm的CLNM陽性是＜1．0cm的3．333倍。本組390例cN0期PTC中，瘤體的臨界值為0．7cm和1．0 cm時，其約登指數(shù)分別為0．155和0．127，說明0．7 cm是區(qū)分CLNM陽性和陰性的最佳臨界值，單因素分析顯示≥0．7 cm較＜0．7 cm的PTC更容易發(fā)生CLNM陽性，但多因素分析顯示≥0．7cm和＜0．7cm在CLNM陽性和陰性中無差異，本組資料以臨床觸診、超聲及CT檢查均陰性作為cN0期的納入標(biāo)準，其結(jié)果較依靠臨床觸診和超聲均陰性更可靠。本組資料與Wu等報道的結(jié)果存在顯著差異，主要考慮與cN0的判斷以及樣本的選擇可能有較大關(guān)系，筆者將擴大樣本量及開展多中心進一步研究。

甲狀腺邊緣接觸、年齡＜45歲和男性三個風(fēng)險因素中，單一因素的敏感度和特異度分別為30％～85％和34％～83％，即單一因素中，沒有一個因素同時具備較高的敏感度和特異度，當(dāng)兩個或三個因素聯(lián)合時，其敏感度和特異度分別為12％～49％和74％～94％，由此可見，與單一因素比較，雖然敏感度有所降低，但特異度顯著提高，這樣可以減少不必要的淋巴結(jié)清掃所造成的手術(shù)創(chuàng)傷及降低醫(yī)療費用。

本組資料不足：①部分PTC在橋本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和鎖骨偽影的影響下，在CT上無法顯示，該部分病例予以排除，可能在一定程度上影響結(jié)果；②本組病例為回顧性分析，且患者絕大部分來源于浙江省，可能存在一定的選擇偏倚。

總之，甲狀腺邊緣接觸、年齡＜45歲和男性是cN0期CLNM陽性的獨立風(fēng)險因素，多個風(fēng)險因素聯(lián)合可顯著提高術(shù)前診斷的特異度，為中央組淋巴結(jié)清掃提供重要的依據(jù)。

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Predictive value of CT combined with clinical features in diagnosing central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma in stage cN0

LI Ning1,SHU Yan-yan2,HAN Zhi-jiang3
(1.Department of Radiology,Hangzhou Fuyang District People’s Hospital,Hangzhou 311400,China; 2.Department of Radiology,Xiaoshan District First People’s Hospital of Hangzhou,Hangzhou 311200,China; 3.Department of Radiology,First People’s Hospital of Hangzhou,Hangzhou Thyroid Disease Treatment Center, Hangzhou 310006,China)

Objective:To investigate the predictive value of CT combined with clinical features in diagnosing central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma in stage cN0．Methods:The CT signs and clinical features of 390 cases of PTC confirmed by surgery and pathology were reviewed．The threshold of PTC diameter was identified by ROC．The location of tumor,thyroid edge contact,calcification,boundary on plain scan,boundary on enhanced scan,diameter,age,gender and relation with CLNM were analyzed by univariate and multivariate logistic regression method．The sensitivity and specificity of single factor and combined multiple risk factors in positive CLNM were calculated．Results:Among 390 cases of PTC in stage cN0,there were 109 cases of CLNM positive and 281 cases of CLNM negative．ROC curve showed that when the diameter=0．7 cm,the Youden index is maximum．Univariate analysis indicated that thyroid edge contact,diameter,age and gender were correlated with CLNM positive,of which,thyroid edge contact,diameter＞0．7 cm,age＜45 years and men were more common in CLNM(P＜0．05)．Multivariate logistic regression analysis further indicated that thyroid edge contact,age＜45 years and men were associated with CLNM positive,while diameter was not associated with CLNM．The sensitivity and specificity of individual risk factor were 30％～85％and 34％～83％respectively．The sensitivity and specificity of combination of two or more risk factors were 12％～49％and 74％～94％,respectively．Conclusion:The individual risk factors of CLNM positive are thyroid edge contact,age＜45 years,and men．The combination of multiple risk factors can significantly enhance the specificity of preoperative diagnosis,providing important basis for lymphadenectomy of PTC in stage cN0．

Thyroid neoplasms;Carcinoma,papillary;Lymphatic metastasis;Tomography,spiral computed

R736．1；R730．261；R814．42

A

1008-1062（2016）09-0616-04

2016-01-15；

2016-04-30

李寧（1989-），女，浙江杭州人，住院醫(yī)師。E-mail：317844460@qq．com

韓志江，杭州市第一人民醫(yī)院放射科杭州市甲狀腺疾病診治中心，310006。E-mail：hzjsyy@126．com

2015年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生計劃項目（2015KYB293）；2013年杭州市重大科技創(chuàng)新專項項目（20131813A08）；2012年杭州市衛(wèi)生科技計劃項目（2012A020）。