電子病歷系統使用過程中存在的問題及對策分析

李孟

鄭州大學第二附屬醫院，河南鄭州450003

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電子病歷系統使用過程中存在的問題及對策分析

李孟

鄭州大學第二附屬醫院，河南鄭州450003

回顧性分析該院自2008年實施電子病歷系統以來使用過程中存在的問題，并分析其解決對策。電子病歷系統中存在的問題主要有缺乏有效的法律監管、電子簽名法律效力有限、電子密碼的泄露和電子病歷系統中機械的復制粘貼，分別提出了相應的改進措施。

電子病歷系統；問題；對策

電子病歷指的是基于特定系統的電子化病歷記錄，通過該系統可以獲得病人完整的臨床資料和數據，并且提供臨床決策支持系統的能力［1］。常用的電子病歷系統主要包括電子病歷、LIS、PACS、醫囑系統等。迄今為止，電子病歷經過了文本式錄入、半結構化文檔，現在正在發展第三代全結構文檔［2］。近年來隨著醫院信息化的發展，電子病歷系統已經成為一個現代化醫院重要組成部分，并且發揮著巨大的作用。該院自2008年開始使用電子病歷以來，大大提高了臨床醫生的工作效率。而且也方便了對病歷進行檢索，大大減少了人工檢索的工作量。電子病歷不僅可用于臨床醫生，還可以用于檢驗科、放射科等輔助科室，多科室之間進行數據對接，極大方便了醫生瀏覽各種化驗和檢查結果。電子病歷系統的實施大大解放了臨床醫師的文字負擔，可以使臨床醫生騰出更多的時間來和患者進行溝通；也極大地方便了病歷書寫錯誤時及時進行修改，避免了大量人力物力的浪費。但是同時筆者也發現在該院電子病歷使用過程中存在著不少的問題，包括醫生、護理及財務等各部門人員在內，需要及時指出并進行改正。該研究旨在探討電子病歷系統中的存在的問題及解決這些問題的對策，目的在于更好地服務臨床。

1　該院電子病歷系統的發展現狀

早在上世紀60年代國外就有了電子病歷系統，但是主要用于自動化門診病案系統，而到了2007年美國的信息化組織已經多達數百家［3］。該院自2008年1月開始引進電子病歷系統經過近十年的發展，電子病歷已經初具規模并日漸成熟，目前醫院所使用的電子病歷主要有以下功能：（1）對患者的住院信息進行合理有效的整合，提高記錄準確性；（2）對于病歷和病程的書寫時限提供實時監控；（3）對于病歷和病程的書寫設置權限，限制隨意修改，保證病歷的安全性；（4）避免不同文件之間相互復制，保證患者信息的真實性；（5）可以提供任意打印功能；（6）使疾病、手術和操作的名稱更佳規范，方便日后檢索統計；（7）可以自動生成簽名，減少人為干擾。

2　電子病歷系統使用過程中存在的問題

2.1電子病歷的電子簽名

同紙質病歷一樣，電子病歷也需要進行醫師簽名，但是由于電子病歷容易被篡改和偽造，因此并未給予像紙質病歷同樣的法律地位。雖然在我國頒布的《電子簽名法》中承認了電子病歷和紙質病歷同樣的法律效用，但是對于電子政務和商務是否同樣適用尚無明確規定。因此對于電子病歷還需要打印出來后進行手簽才可具有法律效力［4］。

2.2電子病歷的法律監管

電子病歷和紙質病歷一樣是具有法律效力的醫療文書，決不允許隨意修改。對于電子病歷在書寫后的一定時間內可由高級職稱的醫師進行修改和完善，一旦超過修改時限將不能再次進行修改，以確保電子病歷的法律效用。

2.3病歷和病程記錄中的復制和粘貼

電子病歷就和其他的Word文檔一樣，可以進行復制和粘貼，這在一定程度上極大地方便了臨床醫生的工作，大大減輕了醫生的文字負擔。但同時也容易犯一些低級錯誤，部分比較粗心的醫生只是一味復制和粘貼而忘記結合患者的實際情況進行修改，甚至出現與患者性別不符的體格檢查或檢查結果。書寫的病程記錄千篇一律，沒有絲毫改動，根本不能體現上級醫生的查房意見。一項對于臨床醫生的調查發現高達85.6%的臨床醫生簡單地認為電子病歷只是代替了手寫，部分醫護人員甚至不知道還有查詢信息和化驗檢查的功能，這就大大減弱了電子病歷的優勢［5］。

2.4電子病歷系統密碼

登陸電子病歷都需要密碼，而在實際操作時有時需要實習生或進修醫生書寫病歷或病程記錄，因此密碼將成為公開的秘密，難免被別有用心的人隨意更改病歷或病程，存在著極大的隱患。

3　解決電子病歷系統中問題的幾點對策

3.1牢固確立電子病歷的合法性

電子病歷應該享有和紙質病歷同樣的法律地位，決不允許隨意更改，電子病歷一旦完成存檔將不得更改。因為一旦存在隨意涂改，在發生醫療糾紛時就會使患者或家屬產生懷疑，若醫院不能拿出相應的證據就會陷入被動甚至敗訴。因此政府應該出臺相應的法律來保證電子病歷的合法性和法律效力。早在2002年的全國衛生系統信息化會議中就提出了電子病歷的合法化問題，但時至今日仍無明顯改觀。

3.2切實提高電子病歷系統的安全性

電子病歷需要使用個人的工號和密碼才能登陸和使用，而通常情況下一個工號及所對應的密碼多個人員共享，就有被涂改的機會。因此作為醫務工作者應該遵守職業操守和個人權限，絕不可以私自隨意更改電子病歷中的任何信息。對于密碼應該定期進行更新以減少泄露的機會。此外，對于不同級別的醫師應該給與不同的授權，如上級醫師可以修改下級醫師書寫的病歷和病程，對于高級別抗生素和毒麻類藥物設置相應的權限，最大限度減少出錯機會，提高電子病歷系統的安全系數。

3.3務必建立電子病歷系統的標準化

電子病歷作為全員工作人員的共享平臺，應該遵守一定的標準化，按照當地衛生部門規定的書寫格式、儲存格式、數據接口、傳送途徑等，最終達到資源共享的目的。目前國內的醫院均是獨立發展而各有自己的特色，就連信息化建設也并不相同，出現了眾多不同的版本和差異，因此建立一套全國通用的電子病歷模板制定一套相同的評估系統促進電子病歷的標準化發展。通過這個相同標準的系統衛生部門能夠有效及時地從中提取一些有用的數據，監控全國范圍內的醫療衛生事件、傳染病發生情況、醫療資源使用情況等，用于制定衛生政策的宏觀調控。

3.4要求臨床醫生工作細致化

電子病歷在給臨床醫生帶來方便的同時也會產生一些給臨床醫生犯錯誤的機會，因此臨床醫生在使用電子病歷的過程中應該仔細謹慎，尤其是使用模板時不能一味機械地復制粘貼，應該根據患者的個人情況進行適當修改，杜絕一些低級錯誤的產生。對于每個患者的病歷和病程記錄應該結合患者實際情況進行修改和記錄，避免大量雷同記錄的產生。對于書寫的病歷和病程應該進行仔細檢查核對，確保無誤，減少出錯的機會。

3.5做好電子病歷系統的備份

電子病歷系統屬于互聯網系統的一部分，要定期進行備份，放置數據丟失。在進行儲存時遵循一定的方法，如對疾病名稱進行規范的統一，方便日后檢索。對于已經過期的病歷及時進行自動歸檔。這樣即使出現網絡故障也可以進行數據的恢復，不會造成電子病歷信息的丟失。

綜上所述，該院電子病歷系統中仍存在著一些問題，隨著電子病歷系統的不斷更新和完善，必將解決這些問題并為臨床工作提供更大的幫助，只有規范使用電子病歷系統才可以將其優勢發揮到最大限度。

［1］梁志剛，王力紅，李小瑩，等.住院電子病歷系統實施及應用中若干管理問題的探討［J］.中國病案，2013，14（11）：8-9.

［2］高春芳，唐曉東，羅娟.電子病歷系統應用現狀及前景展望［J］.醫療衛生裝備，2013，34（3）：76-78.

［3］陳俐，戴子卿，榮霞，等.電子病歷歸檔現狀與臨床需求［J］.中國病案，2015，16（8）：33-34.

［4］徐少銀，周平，孫冬梅.電子病歷使用中存在的問題及對策［J］.中國病案，2013，14（3）：2.

［5］趙利，向清平.電子病歷臨床使用中的法律問題及應對策略［J］.中國病案，2013，14（8）：46.

Analysis of Problem s and Strategies of Electronic M edical Record System in the Using Process

LIMeng
Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450003 China

To analyze the problems existing in the process of using electronic medical record system since 2008，and analyze the countermeasures.Electronicmedical record system in the presence of problemsmainly include the lack of effective legal supervision and the electronic signature law Machinery Co.，electronic password leakage and the electronic medical record system in the copy and paste effect，respectively，puts forward the corresponding improvementmeasures.

Electronicmedical record system；Problems；Strategies

R7

A

1672-5654（2016）08（b）-0107-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.23.107

2016-05-14）

李孟（1986.5-），黑龍江佳木斯人，本科，助理工程師。