利用信息化手段實現門診醫囑輸液電子化管理

朱超，緱文海，鄧永麗，王福義，邵耀來

解放軍第五十九中心醫院 信息科，云南 開遠 661600

利用信息化手段實現門診醫囑輸液電子化管理

朱超，緱文海，鄧永麗，王福義，邵耀來

解放軍第五十九中心醫院 信息科，云南 開遠 661600

目的 利用信息化手段實現門診醫囑輸液電子化管理。方法 根據醫院實際情況和日常門診業務需求，基于“軍字一號”軟件體系和數據結構，設計了門診醫囑管理系統。該系統由管理模塊、公用模塊、醫生模塊、護士模塊組成。結果 門診醫囑管理系統在醫院門診正式上線使用后，門診醫護人員工作效率得到較大提高，輸液安全得到了保證，真正實現了門診醫囑輸液電子化管理。結論 門診醫囑以數字化形式存儲，保留了珍貴的醫療數據，為今后進行門診醫囑分析、統計和績效考核奠定了基礎。

醫院信息系統；軍字一號；門診醫囑；醫囑管理系統

門診輸液室是醫院的一個重要組成部分，是老百姓就醫最頻繁的部門，在很大程度上反映了醫院的工作質量和水平[1]。隨著“大門診、小病房”管理理念的推廣[2]，傳統的手工門診醫囑及輸液管理模式已經不能滿足不斷增長的門診患者就診需要，主要表現在：① 接診效率低，醫生在門診醫生站下達處方后，需要根據處方單手工填寫輸液單，拖延了接診速度，同時，護士配置液體時需要在液體或者藥品上注明計量和用法，將標簽粘附于液體袋上，嚴重影響了工作效率[3]；② 醫療安全性低，由于醫生工作繁忙時手寫字跡往往比較潦草、難以辨認，易造成發藥錯誤[4]；③ 不能保存門診醫囑輸液數據，工作量無法進行自動統計，護士差錯信息無法記錄，難以實現對護理人員工作的績效考核[5]；④ 由于沒有門診醫囑，護士無法對病人的醫囑進行轉抄、校對，導致不能及時查出錯誤進行糾正，一旦造成配液錯誤，醫療糾紛在所難免。

目前“軍字一號”系統對門診診療僅提供門診醫生站這一個模塊的支持，無法為門診醫護人員提供解決以上問題的途徑。因此，我院獨立研發了門診醫囑管理系統，來實現門診醫囑和輸液單的電子化管理。

1 需求分析

信息科工程師通過下科考察，與門診醫護人員面談以及查閱資料等多種方式收集需求資料，并利用結構化分析與功能建模的方法提煉加工需求，最終確認系統需求框架如下：

1.1 數據需求分析

門診醫囑管理系統要基于“軍字一號”數據結構，門診醫囑管理系統所使用的數據庫對象應當遵循“軍字一號”數據結構的設計原則，如用戶、表名、數據字段名、數據字段類型、主鍵約束等必須與“軍字一號”數據結構保持一致。

1.2 功能需求分析

功能可分為4大模塊：系統管理模塊、公用模塊、醫生模塊、護士模塊。其中，系統管理模塊包括自動更新子模塊、系統維護子模塊、與“軍字一號”系統集成的用戶登錄子模塊及權限管理子模塊；公用模塊包括界面設計子模塊、病人信息及檢索子模塊；醫生模塊包括處方智能轉化子模塊、醫囑編輯子模塊和打印子模塊；護士模塊包括醫囑校對子模塊、費用子模塊以及打印子模塊。

2 系統開發

2.1 開發環境

本系統的開發是基于“軍字一號”系統的框架，數據庫管理軟件采用Oracle 10g，軟件體系結構采用C/S（客戶端/服務器）結構，軟件開發工具采用Sybase公司出品的Powerbuilder 9.0。

2.2 數據結構設計

在系統數據庫的TSP_OUTPADM（門診病人管理表空間表）中創建OUTP_DOCT_ORDERS（門診醫生醫囑表）用于存放門診醫囑數據。為了保持與“軍字一號”數據結構的一致，該表數據結構以ORDADM（住院病人管理表）空間下的ORDERS（住院病人醫囑表）為藍本，結合門診醫囑的特點進行設計。

2.3 功能模塊設計

2.3.1 登錄及權限管理子模塊

為了方便用戶的使用，系統沿用醫院信息系統（HIS）的登錄名及權限管理機制。首先，在“軍字一號”數據庫的APPLICATION（應用程序記錄表）中加入OUTPORDERS記錄，也就是門診醫囑管理系統的信息。登錄時根據APP_GRANTS（應用程序權限記錄表）判斷用戶是否有門診醫囑管理系統的權限以及具有哪些權限。按照功能需求，醫師應具有處方轉換、醫囑編輯和醫囑單打印的權限；護士應具有醫囑校對、費用查詢以及執行輸液單打印的權限。用戶賬號密碼驗證正確之后，讀取STAFF_VS_GROUP（工作人員分組情況表），確定該用戶具有哪些門診科室的操作權限以及該用戶為醫生還是護士。

2.3.2 處方轉化醫囑及醫囑編輯子模塊

處方轉換模塊負責將電子處方中的內容直接轉換成符合醫療護理常規的治療醫囑[6]。模塊讀取OUTP_PRESC（處方醫囑明細記錄表）和CLINIC_MASTER（門診就診記錄表）獲得門診病人處方信息，如藥物名稱、劑量、單位、給藥途徑、執行頻次等，并寫入OUTP_DOCT_ORDERS。模塊可以自動根據處方用藥天數判斷所轉換的醫囑是長期醫囑還是臨時醫囑，并根據當前醫囑狀態判斷是進行插入操作還是新增記錄操作。另外，為了提高醫生的工作效率，實現無鼠標操作，模塊根據醫生的常用操作設計了一系列快捷鍵。

醫囑編輯模塊是根據醫生護士日常醫囑處理流程設計的。由于醫囑大部分信息都由處方轉化模塊自動生成，醫生只需要調整子醫囑、填寫執行時間和醫生說明即可完成門診醫囑的電子化處方。此外，醫生可以在該模塊中對轉換后的醫囑進行新增醫囑、編輯、保存、提交、刪除、作廢以及設為子醫囑操作，其中新增醫囑功能是為醫生手工添加少量處方，而轉化模塊是為無法轉化的處置類醫囑而設計。護士在該模塊中可以對醫生提交的醫囑進行校對操作。

2.3.3 打印子模塊

醫囑單、執行單、輸液標簽打印格式是根據急診科醫生、護士要求設計的，只有經護士校對后的醫囑才能進入打印流程，否則無法提取打印內容。為了進一步確保安全，在打印醫囑單和執行單之前，系統提供了醫囑單核對功能和執行單核對功能，即將打印的醫囑顯示在數據窗口中供醫生護士進行核對，同時，醫囑單、執行單打印權限分開，醫生具有醫囑單核對和打印權限，護士具有執行單核對和打印權限，以達到雙重核對的作用。為了方便使用，醫囑單、執行單提供了長期醫囑、臨時醫囑分類打印以及正常打印和續打等個性化功能。輸液標簽打印權限授予門診護士，門診護士在配置好液體后將輸液標簽粘貼于液體袋上[7]。護士可以根據實際情況進行全部打印或者選擇性打印，條碼紙張使用斑馬2844條碼打印紙。

2.3.4 其他輔助子模塊

軟件主界面提供病人檢索功能，方便醫生護士對病人歷次門診就診信息進行追溯，同時，護士也可以在門診費用清單中查詢到該病人本次門診就診費用。

系統維護模塊為醫生提供醫生說明模板維護、醫囑模板維護、打印機設置等功能，醫生在說明錄入處和醫囑錄入處點擊鼠標右鍵就可以調出已經設置好的醫生說明模板、醫囑模板，對提高醫生醫囑錄入速度起到一定的幫助。

信息科工程師為了軟件維護方便，設計了自動更新模塊。該模塊將從客戶端INI配置文件讀取客戶端程序版本日期和更新服務器上的更新版本日期進行比較，來確定啟動程序時，是否運行UPDATE.EXE更新程序進行客戶端更新。

3 結語

本系統填補了“軍字一號”在門診醫囑和輸液管理方面的空白，提高了醫院信息化水平，實現了門診醫囑及輸液的自動化和信息化管理[8]。標準化的醫囑單、執行單、輸液醫囑標簽和醫囑校對功能，減少了因手寫過程造成的差錯，保證了醫囑執行準確無誤，做到對患者的輸液信息有證可對、有據可查，保證了門診醫療的安全。信息化、智能化的電腦操作大幅提高了醫生、護士的工作效率，降低了患者的等候時間，提高了患者的就診滿意度。此外，門診醫囑的數字化，保留了珍貴的醫療數據，為今后進行門診醫囑的統計分析和績效考核奠定了基礎。

[1] 張睿,趙永根,鄭焜.醫院門診輸液管理系統的改進[J].中國醫療設備,2013,28(5):70-71,100.

[2] 靳杭紅,王明圣,毛屏,等.無線移動輸液系統在門診管理中應用體會[J].西南國防醫藥,2014,24(8):899-900.

[3] 張葛.醫院門診輸液系統的功能特點與應用效益[J].醫療衛生裝備,2014,35(10):127-129.

[4] 宋彥遠,韋蘭柘,王麗英,等.我院門診電子處方的應用及改進建議[J].解放軍醫藥,2012,24( 3):62-64.

[5] 王志勇,魏民,陸小英.門急診移動輸液系統設計及應用[J].解放軍醫院管理,2012,19(8):740-742.

[6] 葉世清,王曉云,趙瑾,等.門診臨時輸液單的研制與應用[J].護理研究,2013,27(1):173-174.

[7] 張渝,王放,李初民.門急診輸液管理系統設計與實現[J].中國數字醫學,2014,9(8):64-66.

[8] 肖蕾,張麗杰.輸液管理系統在醫院門診的應用效果分析[J].人民軍醫,2014,57(9):1035-1036.

Realization of Electronical Management of Outpatient Orders for Intravenous Medication via Informationalized Means

ZHU Chao, GOU Wen-hai, DENG Yong-li, WANG Fu-yi, SHAO Yao-lai
Department of Information, No.59 Central Hospital of PLA, Kaiyuan Yunnan 661600, China

Objective To investigate the realization of electronical management of outpatient orders for intravenous medicationviainformationalized means. Methods According to the practical situation and routine outpatient service, a management system of outpatient orders was designed on the basis of software system and data structure of No.1 Military Medical Project. This system is composed of the management module, the public module, the doctor module and the nurse module. Results After outpatient department applied the management system of outpatient orders, the effi ciency of the staffs in the outpatient department is greatly improved and the transfusion safety is guaranteed. The electronical management of outpatient ordersviaintravenous medication is realized indeed. Conclusion Outpatient orders are stored in the digital from, retaining the precious medical data. It lays the foundation of analysis and statistics of outpatient orders and performance assessment for future.

hospital information system; No.1 military medical project; outpatient orders; outpatient orders management system

TP311.52

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.01.026

1674-1633(2016)01-0091-02

2015-05-22

2015-10-19

成都軍區醫學科技十二五第二批科研課題（C14012）。

本文作者：朱超，工程師，主要從事服務器和數據庫的維護及信息系統的實施上線工作。

作者郵箱：bryant19860326@126.com