經臍單孔腹腔鏡闌尾切除27例臨床分析

曾岳岳 夏悅明 林德新 楊傳青 張 勇 卓信斌

經臍單孔腹腔鏡闌尾切除27例臨床分析

曾岳岳 夏悅明 林德新 楊傳青 張 勇 卓信斌

目的 探討經臍單孔腹腔鏡行闌尾切除術的安全性及可行性。方法 回顧性分析2015年1～12月我院行經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術27例急性闌尾炎患者的臨床資料。結果 本組有25例成功行經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術，2例中轉為三孔操作。結論 單孔腹腔鏡闌尾切除術具有創傷小、恢復快、手術安全、切口美觀、腹壁“無疤痕”等臨床優勢。

單孔腹腔鏡；急性闌尾炎；闌尾切除術

急性闌尾炎是腹部外科常見病、多發病，是最常見的急腹癥之一，一般需行急診手術治療。自Semm［1］1983年報道首例腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）以來，隨著腹腔鏡外科技術的不斷發展，腹腔鏡闌尾切除術具有恢復快、術后切口感染率低等優點被越來越多的外科醫師及患者所接受。同時腹腔鏡闌尾切除術也由傳統的三孔道、二孔道［2］，發展到更美觀的“無瘢痕”單孔道手術方式［3］。于2015年1～12月我院27例急性闌尾炎患者行經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

男性8例，女性19例，年齡20～53歲，平均（25.6±12.5）歲。發病時間4～72 h。納入標準：（1）有轉移性右下腹痛典型病史。（2）術前血常規WBC升高及彩超或CT提示闌尾增粗改變。（3）有明確手術指征，有手術意愿。（4）術后病理證實為急性闌尾炎。排除標準：（1）具有（腹脹、妊娠期、復雜腹部手術史等）腹腔鏡手術禁忌證。（2）合并有嚴重心肺、肝腎疾病不能耐受手術者。

1.2 方法

采用氣管插管靜脈復合麻醉。臍上緣做一長約20 mm弧形切口，置氣腹針注入CO2氣體建立人工氣腹，壓力為12～14 mm Hg；置入20 mm金屬Trocar，放入腹腔鏡。進鏡探查胃腸、肝膽、盆腔等器官，女性需注意檢查子宮、輸卵管、卵巢。證實闌尾病變。先吸盡腹腔、盆腔滲液和積膿，改體位為頭低足高向左傾斜15°～30°。用腸鉗扒開腸管及大網膜充分顯露闌尾，本人通常采用吸引器及紗布來分離闌尾與周圍粘連組織，使視野干凈，又避免損傷組織質脆腸管。提起闌尾，展開系膜，采用電凝鉗邊凝邊離斷闌尾系膜至根部，用套扎線雙重結扎或生物夾夾閉闌尾根部。在距闌尾根部5 mm處剪斷闌尾并電凝燒灼殘端，殘端不做荷包縫合包埋。吸凈右結腸旁溝及盆腔膿性滲液，周邊網膜覆蓋手術區域。標本裝入標本袋內后，從Trocar取出。檢查無出血及殘端滲漏，排盡氣腹，3-0可吸收線皮內縫合戳孔。腹腔感染嚴重者或分離處懷疑有出血性可能者經臍孔留置腹腔引流管。術后6 h改為半臥位，同時囑咀嚼口香糖。

2 結果

本組27例患者中有25例成功行經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術。1例為老年患者，術中見周圍組織水腫明顯，粘連嚴重，膿液較多，闌尾末端壞疽穿孔，遂中轉為三孔操作。1例為慢性闌尾炎，術中見回盲部粘連嚴重，無法簡單分離，遂亦改為三孔操作。其余25例均手術順利。單孔LA平均手術時間位（32±6）min；下床活動時間是（10±2）h；排氣時間（17±3）h；術后住院時間（3.4±1.0）d；術后追蹤隨訪3～12個月，均未出現傷口感染率、腹腔膿腫形成、切口疝、腸梗阻等并發癥。切口美觀，腹壁“無疤痕”。

3 討論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，闌尾切除術是最常施行的手術。傳統腹腔鏡闌尾切除術已經具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢［4］。隨著微創技術的發展，“無瘢痕”手術技術逐漸成為外科醫師研究的熱點。經臍入路內鏡手術（Transumbilical Endoscopic Surgery，TUES）［5］能達到腹壁無瘢痕的目的。

經臍單孔腹腔鏡闌尾切除手術有其獨特優勢［6-7］：（1）切口在臍孔，臍孔是人體自然形成的閉合孔道。臍部皮膚褶皺，切口可隱蔽于褶皺中，加上術后臍輪回縮，瘢痕難以發現，達到完美隱藏，體現微創手術“無瘢痕”的優勢。（2）臍部為腹壁較薄弱部位，穿刺相對容易，且結構較簡單，不易損傷腹壁血管，減少出血量。

通過27例手術經驗總結，我們也體會到經臍單孔腹腔鏡手術難點： （1）因器械較集中，手術操作空間較狹窄，操縱桿與觀察鏡處于平行狀態，難以達到操作桿與操作桿成直角。（2）選擇單純性、化膿性闌尾炎、體型偏瘦病例。我們經過一段時間手術操作后體會如下：（1）對于壞疽、穿孔等復雜性闌尾炎，出現局部水腫嚴重、周圍膿腫形成、闌尾周圍粘連嚴重、解剖不清等情況時，手術難度增加，及時中轉開腹或改為傳統三孔操作，切勿盲目的追求微創效果，以確保手術成功及患者安全。（2）體型肥胖者，采用手分離腹腔通道，避免損傷腹腔臟器。（3）操作空間狹小，操縱桿之間會出現碰撞，視野被干擾，充分利用觀察鏡30°視角，通過旋轉觀察鏡使操作桿處于視野范圍之內。視野轉移時，操作桿與觀察鏡需要同時移動。（4）闌尾系膜的處理：采用先電凝系膜后，再離斷系膜方法，逐步分離至闌尾根部。使用電凝刀電灼后切斷闌尾動脈同樣安全，術后未出現闌尾系膜斷端再出血情況。（5）闌尾殘端的處理：我們通常采用套扎線雙重結扎或生物夾夾閉闌尾根部，殘端闌尾黏膜用電凝燒灼，殘端不做荷包縫合包埋，術畢大網膜覆蓋。可以減少手術時間，降低手術難度，同樣安全可靠。術后追蹤隨訪3～6個月，均未出現傷口感染率、腹腔膿腫形成、切口疝、腸梗阻等并發癥。

綜上所述，單孔腹腔鏡下闌尾切除術是一種安全可行的手術方式［8］，具有創傷小、恢復快、“無瘢痕”、美容效果等諸多優點。同時也具有視野局限、空間狹窄等不足之處，增加手術難度和手術風險，但是通過不斷總結經驗及操作技巧，可達到腹壁“無瘢痕”及美容效果。在嚴格遵循操作規則和外科手術原則下，安全、有效、經濟的實施單孔腹腔鏡下闌尾切除術。

［1］ Semm K． Endoscopic appendectomy［J］． Endoscopy，1983，15（2）：59-64．

［2］ 周輝霞，周欣，卞紅強，等． 二孔法腹腔鏡小兒闌尾切除術的體會［J］． 中華小兒外科雜志，2003，24（3）：232．

［3］ 吳碩東． 單孔腹腔鏡手術操作技術［M］． 北京：人民衛生出版社，2010：1-3．

［4］ 曾岳岳，林德新，陳招武，等． 急性闌尾炎行腹腔鏡手術與開腹手術治療臨床分析［J］． 齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（31）：4736-4737．

［5］ 張光永，胡三元，李峰． 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［J］． 腹腔鏡外科雜志，2009，14（1）：18-20．

［5］ 張震波，蔡立東，馮偉，等． 經臍單孔腹腔鏡手術2000例報告［J］．腹腔鏡外科雜志，2016，21（1）：70-72．

［6］ 王小軍，帥勇鋒． 經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術23例報告［J］．中國實用外科雜志，2013，33（3）：224-225．

［7］ 陳生，向軍，馮仲信，等． 經臍單孔與常規腹腔鏡闌尾切除手術的比較研究［J］． 中國普通外科雜志，2012，21（4）：447-450．

Clinical Analysis of 27 Cases of Transumbilical Single-port Laparoscopicn Appendectomy

ZENG Yueyue XIA Yueming LIN Dexin YANG Chuanqing ZHANG Yong ZHUO Xinbin Departmnt of Second General Surgery，Affiliated Ningde Hospital of Fujian Medical University，Ningde Fujian 352100，China

Objective To explore the safety and feasibility of transumbilical single-port laparoscopicn appendectomy． Methods From January 2015 to December 2015，the acute appendicitis clinical data of 27 cases of transumbilical single-port laparoscopicn appendectomy were analysed．Results 25 cases were successfully implemented by transumbilical single-port laparoscopicn appendectomy，2 cases conversed into three hole method． Conclusion Single-port laparoscopicn appendectomy has advantages such as less trauma，faster recovery，safe and feasible，cosmetic effect，with no abdominalsca．

Transumbilical single-port laparoscopicn，Acute appendicitis，Appendectomy

R574

A

1674-9316（2016）15-0032-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．15．019

福建醫科大學附屬寧德市醫院普外二科，福建 寧德 352100