病案質量與病案的科學化管理分析

王 娜張 仲

病案質量與病案的科學化管理分析

王 娜1張 仲2

病案是反應患者治療效果、用藥情況、身體體征等重要信息的載體。在對患者治療的過程中書寫病案，是疾病治療最重要的保障。所以，為了提高病案在實際治療過程中的使用效果，就必須通過科學化的管理模式對病案進行管理，從而保證病案質量。由于當前我國大部分醫院缺乏病案書寫與保證病案質量的意識，導致在實際治療過程中病案無法發揮出真正的作用。本文通過闡述當前部分醫院病案書寫存在的問題，并對病案科學管理方法進行分析，將病案科學化管理方式進行詳細介紹。

病案；病案質量；科學化管理模式

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.026

當前醫院在對患者進行治療的過程中，越來越注重病案的書寫質量，只有避免病案中出現錯誤，才能提高病案在治療過程中的使用效果。病案的質量不但是醫院規劃整體水平的重要體現，也是反應醫療服務情況的重要憑證［1］。醫師與護士在治療患者時，應當注重積極書寫病案，對疾病的癥狀描述、患病的原因、用藥情況等多方面進行詳細的記錄，從而加強治療效果。所以，在醫院的日常管理中，要不斷的提高病案質量，并且實行規范化管理，不斷完善病案的科學管理模式［2］。

1　當前部分醫院病案質量與管理存在的問題

當前部分醫院為了醫院經濟利益，病案經常書寫不規范，并且沒有對病案實行科學化的管理，有關病案的責任分配不夠明確，導致病案的質量無法提高。

1.1住院記錄存在問題

部分醫院在登記患者住院信息時，經常會出現病史不清晰，身份資料不全面，并發癥、過敏等癥狀不明確，在進行手術安全簽字時缺乏完整字據，在進行會診時缺乏完整的會診記錄，并且在對患者進行病房檢查時，對患者的體溫單、醫囑等日常資料未進行歸納整理。

1.2病程記錄存在問題

在對病程記錄的過程中，由于診斷思路不夠清晰，導致對患者病案的書寫內容不夠詳細。在診斷過程中，僅僅記錄患者的病癥情況，而對患者的病因卻沒有詳細的記錄，并且病程的演變也沒有詳細的記錄到病案當中，同一科室的病案甚至出現抄襲的現象。

2　加強病案質量的科學化管理方案

2.1細化病案書寫，詳細記錄病情

在進行診斷的過程中，診斷醫師應當注重將診斷過程與患者資料詳細的書寫到病案當中，將順序排列正確，內容規范。在書寫病案的過程中，應當注重對患者的日常身體狀況進行詳細記錄，例如發病后的睡眠質量、飲食情況以及用藥情況，做到內容真實，詳細準確［3］。并且在治療過程中通過與患者溝通，了解患者身體變化情況，完善病案的書寫。

2.2對病程進行嚴格監控并及時記錄

對患者病情的發展以及診斷效果進行實時記錄，病程的記錄應當包含患者體質檢查資料、恢復情況、不良癥狀、醫囑或者醫師意見等等。由于患者所患的疾病不同，使患者的身體機能出現異常的位置不同，從而導致醫師在治療過程中用藥不同，所以在記錄病程的過程中，應當注意分析患者體征，對疾病的發生原因進行詳細的記錄，從而保證醫師可以根據病案中記錄的發病原因，確定疾病的性質，治療效果等［4］。

2.3規范查房記錄，完善病案內容

為了保證醫院病案的整體質量，則需要患者的主治醫師定期查房，對患者的實際康復情況進行了解［5］。在醫師查房的過程中，要注重在病案中補充患者的病史，詳細記錄患者的身體情況。在患者住院的過程中，應當定期對患者病情進行分析記錄，并且將診斷依據書寫到病案中［6］。

3　加強病案質量考核

為了保證醫院的服務質量與規劃發展的整體水平，必須明確病案在治療患者過程中的重要性。醫院管理者應當定期對病案的質量進行審核與考察，對重要疾病的病案進行重點考察，在對病案考察的過程中，不斷明確疾病的治療方法，出現錯誤時及時采取補救措施，通過加強病案質量考核的方式，加強醫師的病案書寫質量，從而不斷提高醫院疾病治療效果［7-8］。

4　結束語

病案質量與科學化管理是一項耗時耗力的系統性工作，只有在日常治療的過程中，注重病案書寫的規范化，盡量做到詳細記錄，才能保證病案的質量。與此同時，要注意對病案質量的考核工作，只有經過科學化管理的病案才能發揮出病案的最大效果，為患者病情的治療提供重要的保證［9］。

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［3］ 鄭惠. 病案質量與病案的科學化管理體會［J］. 中國誤診學雜志，2007，7（16）：3789.

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［7］ 王桂茹. 病案質量控制系統的開發應用［J］. 中國病案，2005，6（4）：35，26.

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Analysis of Quality of Medical Records and the Scientific Management of Medical Records

WANG Na1ZHANG Zhong21 Medical Department，Heilongjiang Provincial Hospital， Harbin Heilongjiang 150036，China，2 Harbin Medical University， Harbin Heilongjiang 150086，China

【Abstract】

The medical records are the carrier of the important information such as the treatment effect，the use situation，the physical sign and so on. Writing the medical records in the course of the treatment of the patients is the most important protection of disease treatment. Therefore，in order to improve the use of medical records in the actual treatment process，it is necessary to carry out scientific management mode of medical records management，thus ensuring the quality of medical records. Due to the lack of medical records writing and ensuring the quality of medical records in most hospitals in China，the medical records can not play a real role in the actual treatment process. In this paper，the current part of the hospital medical record writing problems，and the scientific management of medical records were analyzed，the scientific management of medical records were introduced in detail.

Medical records，Medical records quality，Scientific management mode

R197.3

A

1674-9316（2016）13-0044-02

1 黑龍江省醫院醫務部，黑龍江 哈爾濱 150036；2 哈爾濱醫科大學，黑龍江 哈爾濱 150086

張仲，E-mail：935805555@qq.com