電子病歷質量控制及保障措施研究

邵 偉

電子病歷質量控制及保障措施研究

邵 偉

目的 對病歷質量缺陷及其成因進行分析，提出實用性病歷質量保障措施。方法 選擇我院2014年1～6月的電子病歷6 500份，此次抽檢率可達21.3%。結果 病歷形成時，部分內容記錄并不完整，使得病歷實用性不高。結論 構建適宜的質量管理體系，且不斷強化電子病歷環節質控，提升醫務人員綜合素質，對病歷質量保障及醫療質量控制有重要意義。

電子病歷；質量控制；保障措施

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.003

電子病歷強調醫院以電子化方式記錄患者的就診信息，包括病案首頁及病程記錄和檢查檢驗結果，以及醫囑及手術記錄和護理記錄等方面問題。隨著科學技術水平的不斷提升，電子病歷被廣泛應用于醫院中，此類方式縮短了醫生書寫病歷的時間，但隨之而來的是許多不容忽視的問題［1-2］。本文對我院2014年1～6月的6 500份電子病歷進行分析，并提出實用性保障策略，為我國醫療事業的進一步發展提供可靠的理論性依據。

1　資料與方法

1.1基本資料

本文選擇我院2014年1～6月的電子病歷6 500份，包括手術科室3 041份，非手術科室2 493份，專科系統則是966份，此次抽檢率可達21.3%。

1.2方法

根據衛生部們頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》及《病歷書寫質量評定標準》［3］和我院《電子病歷質控實施細則》［4］來設計調查表格，進行分類統計分析。

1.3觀察指標

電子病歷各方面問題的分析應注重：病歷復制、病史描述、病程記錄、特殊部分醫療文書、手術前記錄、重要輔助檢查結果。

2　結果

通過對6 500份電子病歷的分析，結果顯示其間電子病歷復制問題十分普遍，病例內容雷同率極高；病史描述并不能反映出疾病發生、發展、變化過程，主訴及現病史結合脫節；病程記錄重點未突出，且診斷及鑒別診斷和診療計劃僅流于形式；特殊部分醫療文書和手術前記錄不詳細且格式不規范；重要輔助檢查異常結果未在病程錄中進行分析。

3　討論

隨著現代化醫療事業的進一步發展，數字化醫療及醫療信息化已是其必然發展趨向。傳統醫院信息系統中的管理工作較為混亂，患者的信息大都是以數據庫的形式儲存，且相關歷史信息并不能長時間聯機保存［5］。而電子病歷強調的是以電子化方式管理相應的醫療保健行為，保留個人終生健康狀態信息，可為醫療行為提供更優質的服務，以此更充分的滿足醫院中的醫療、法律、管理等各方面要求［6］。在實際的電子病例管理工作中，若是能夠建立起完善的電子病例質量控制體系，有利于強化對醫院整體醫療質量的監督、管理；從而對醫師的診療行為、醫院的運行予以規范化，對于醫院整體醫療衛生服務質量的提升具有非常重要的意義。同時通過開展業務培訓工作，也有利于全科醫生專業技術水平的提升［7］。

電子病歷質量保障應著眼于以下幾方面進行完善：其一，患者基礎信息自動引用及更新。病歷書寫時，患者基本信息均應以系統統一引用，如果病歷書寫完成之后再進行修改，則患者的基本信息會自動更新，這時可更好的避免其間出現不必要的誤差；其二，構建復制粘貼操作記錄庫。病歷書寫時應實現全程監控，并嚴格記錄過程中出現的各種復制粘貼行為，并將及時更新至文書中，包括操作時間及操作者和內容，這些都是電子病歷監督管理工作必不可少的基礎內容；其三，嚴格控制書寫操作中的復制粘貼行為［8］。要嚴格控制病歷書寫時的復制粘貼次數及字數，限制不同患者之間的病史復制；其四，支持適當的病歷內容引用。不同病歷文書本是不同的，但其間也存在某些相同且重復的內容，這時就應提供引用功能，從而支持合理的引用要求；其五，制作個性化單病種病歷模板。某類病種疾病記錄，醫生多是采用固定的程式化醫療方案及診療過程，這時電子病歷系統中應基于此類病種構建適當的單病病種病歷模板，醫生書寫僅需錄入對應體征數字，亦或者是選擇相應的選項，能夠縮短醫生錄入時間，更好的避免了其間出現各種錯誤；其六，提供病歷雷同率比較功能。基于智能化技術比較分析某個病歷及其他病歷，從而獲得雷同率。此項技術能夠合理降低病歷管理工作的難度，以計算機系統代替主觀評定，從而提升效率及其精確度；其七，強化醫務人員自身素質。現代化醫院建設中應持續強化醫務人員的法律教育，對其進行適當的職業道德教育及病案質量教育，以此強化醫務人員的綜合素質及其責任心，為其提供相應的文化素質教育及鍛煉機會，提升其科學文化水平及計算機操作能力。

綜上所述，構建適宜的質量管理體系，且不斷強化電子病歷環節質控，提升醫務人員綜合素質，對病歷質量保障及醫療質量控制有重要意義。

［1］ 王霞，陳中彥，徐勇勇. 理論結合實踐推進電子病歷標準化建設—電子病歷基本數據集標準解讀［J］. 中國衛生標準管理，2012，3（12）：45-48.

［2］ 解學術，甄天民，谷景亮，等. 醫院電子病歷建設發展的策略研究--以山東省醫院電子病歷發展狀況為例［J］. 醫學信息學雜志，2015，36（6）：13-17.

［3］ 溫賢秀. 電子護理病歷書寫質量評價標準的研制與應用［J］. 西部醫學，2010，22（7）：1352-1354.

［4］ 李俊. 加強電子病歷環節質量控制的對策分析［J］. 中國醫藥指南，2013，11（22）：788-789.

［5］ 厲偉民，陳翔，李斐銘，等. 基于電子病歷系統的臨床醫療質量實時控制［J］. 中華醫院管理雜志，2012，28（5）：347-351.

［6］ 吳金波，程敏婷，張淑娟，等. 基于電子病歷的醫院信息資源管理平臺建設研究［J］. 中華醫院管理雜志，2012，28（11）：855-858.

［7］ 沈崇德，王彬夫. 基于電子病歷的醫療質量控制與安全管理策略［J］. 中國醫院管理，2012，32（8）：42-44.

［8］ 李楊，金昌曉，夏志偉，等. 電子病歷疾病模板控制在病歷質量管理中的作用［J］. 中國醫院管理，2012，32（3）：30-32.

Research on Quality Control and Protection Measures of Electronic Medical Records

SHAO Wei Medical Department， Anyang Region Hospital in Puyang City，Anyang He'nan 455000，China

【Abstract】

Objective Defects and Causes of the quality of medical records were analyzed，and put forward the medical quality assurance measures. Methods 6 500 electronic medical records in our hospital from January to June 2014 in our hospital were selected，the sampling rate was up to 21.3%. Results When the formation of medical records，part of the contents of the record was not completed，making the medical record was not high. Conclusion Construction of appropriate quality management system，and constantly strengthen the electronic medical records link quality control，improve the comprehensive quality of medical personnel，for medical records quality assurance and medical quality control has important significance.

Electronic medical records，Quality control，Safeguard measures

R197.324

A

1674-9316（2016）13-0004-02

濮陽市安陽地區醫院醫務科，河南 安陽 455000