基于服務臨床的電子化臨床路徑管理工作探索

李萬紅

基于服務臨床的電子化臨床路徑管理工作探索

李萬紅

臨床科室專業骨干全程參與臨床路徑信息系統的研發和流程的設計，建立以服務臨床為目標的信息系統和管理制度。讓醫務人員對臨床路徑易于接受、樂于使用，最終使其成為服務醫務人員、服務患者的有效手段。

服務臨床；信息系統；臨床一線；全程參與

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.002

1　臨床路徑概述

臨床路徑（CP）是指由醫療、護理和相關專業人員針對某個診斷或某種手術制定的具有科學性和時間順序性的診療計劃［1］。各家醫院通過實施臨床路徑管理，診療行為都有明確的時間節點和目標，使醫囑規范化、系統化，檢查項目、治療規范化，護理標準化［2］。在最大限度提供同質化醫療、規范醫療服務行為、提高診療行為透明度、控制醫療費用不合理增長等方面發揮著越來越重要的作用。2015年1月，國家衛生計生委在《進一步改善醫療服務行動計劃》中明確指出“大力推行臨床路徑，至2017年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理”。想要達到50%和70%的預期管理指標，首先要正視和解決傳統臨床路徑管理不容易被臨床醫護人員接受的現實問題，主要表現為：臨床路徑制度總由職能部門制定、臨床路徑管理未能減輕臨床醫護人員工作負荷、臨床路徑標準未能滿足臨床患者個性化服務需求等。

2　主要做法

2.1臨床一線全程參與臨床路徑管理工作

我院在每個臨床科室選拔一名醫生信息員，條件為熟悉本科室臨床工作，又愛好電腦信息的高年資住院醫師以上專業骨干，由他們和質控辦、信息科一起組成電子化臨床路徑系統研發團隊，全程參與醫院臨床路徑管理工作。臨床路徑標準制定和信息化系統的設計過程均有臨床使用人員參與，所有設計理念都考慮到醫生、護士操作的實用性和便捷性，科室專業骨干全程參與電子化臨床路徑管理的系統設計、標準制定、推廣培訓、應用反饋，由下向上的工作思維，讓廣大臨床醫護人員樂于執行臨床路徑管理。

2.2按臨床一線需求設計電子化臨床路徑管理系統

臨床路徑系統總體設計原則遵循路徑的時效性、整合性、知識性以及擴展性［3］。我院所建成的電子化臨床路徑系統具備五大功能模塊，都來自于臨床醫務人員的工作訴求。“學習型臨床路徑模塊”將臨床路徑病種的診斷標準、入院標準、診療措施、出院標準等臨床知識鑲嵌在醫生工作站，用于科室業務培訓和專科診療規范教學工作；“臨床路徑醫囑模塊”為主管醫生按階段式自動生成長期醫囑套餐和臨時醫囑套餐；“臨床路徑表單模塊”是對路徑執行情況的真實記錄，替代了醫生繁雜的表單勾選任務；“臨床路徑變異分析模塊”是用來記錄治療過程中因病情變化而局部調整治療措施的原因，通過系統對變異情況可實時分析、統計，為臨床一線總結臨床經驗提供了大數據支持；“臨床路徑管理評估指標模塊”是科室及醫院管理部門對臨床路徑管理效果進行評估的平臺，可對入組率、完成率、患者依從性、平均住院日、平均住院費用等指標進行評估分析。所建成的電子化臨床路徑系統實現了醫囑自動生成、路徑表單自動勾選、醫囑執行自動提醒、變異情況自動記錄、評價指標自動統計的功能。電子化臨床路徑能使路徑執行過程中所有記錄完整保留，并能及時監控路徑的執行情況，提高管理效率，減輕醫護人員的工作負擔［4］。

3　成效

3.1實現臨床路徑廣覆蓋、規范化實施

各住院科室已將電子化臨床路徑管理作為一項管理常規，對專科常見疾病已實施臨床路徑管理。截止2016年3月，各科室共對30 766例住院患者實施電子化臨床路徑管理，覆蓋病種數為142個，入組率74.95%，完成率82.07%，每月按臨床路徑管理的住院病例數占全院出院患者總數的50.17%，變異情況規范化分析記錄率22.48%。所實施臨床路徑管理的30 766例住院患者均未發生醫療糾紛或嚴重的不良事件。

3.2提升了醫療質量與安全管理水平

與實施電子化臨床路徑管理之前相比，出院患者平均住院日從7.38 d下降到7.18 d；出院轉歸中治愈好轉率從92.86%上升到93.82%；患者滿意率從94.63%上升到97.67%；住院患者縣外轉診率從5.68%下降到2.99%；基藥使用率和抗菌藥物使用率達到國家要求標準，分別為50.6%和55.6%；醫院藥占比和醫用耗材占比達到云南省醫改目標要求，分別為31.5% 和7.8%。

3.3推動DRGs支付方式改革

電子化臨床路徑管理最大限度保障了同質化醫療，可有效解決過度醫療和治療不足的難題，在控制費用和保障醫療質量之間建立起橋梁，與DRGs支付方式改革之間形成了水乳交融的相輔相成關系。我院臨床路徑工作經驗分別在2015年6月的大理州DRGs支付方式改革培訓會、2015年10月全國支付方式改革會議上作為主體課程之一進行專題講座培訓。

3.4實踐經驗得到行業好評

一是《大理科普》2014年第4期對我院的電子化臨床路徑管理經驗進行刊載，大力推廣應用；二是我院信息化臨床路徑管理被評為大理州2015年度新技術、新項目三等獎；三是我院《信息化臨床路徑新進展》被評審為大理州2015年繼續醫學教育；四是我院信息化臨床路徑實施以來，先后有曲靖市醫院、馬龍縣醫院、羅平縣醫院、祿豐縣醫院、騰沖縣醫院、呈貢縣醫院、洱源縣醫院、永平縣醫院等30多家二級以上醫療機構前來進行專題考察學習。

4　結論

通過基于臨床服務為目標的電子化臨床路徑管理的應用，提高了臨床醫生的工作效率，降低了臨床差錯，規范了醫療行為。臨床路徑成為科室醫護人員的一種工具，而非一種工作負擔，奠定了臨床路徑管理推廣應用良好的群眾基礎。由臨床一線專業骨干全程參與臨床路徑管理制度建設，并直接參與建設符合臨床醫護人員工作規律的電子化臨床路徑管理系統，是臨床路徑管理廣為科室接受的重要舉措。

［1］ 劉曉華. 臨床路徑的應用和評價［J］. 臨床合理用藥雜志，2014，7（11）：166-167.

［2］ 王慧，丁印魯. 三級甲等綜合醫院臨床路徑管理應用效果觀察［J］. 山東醫藥，2015，55（30）：83-85.

［3］ 李鵬. 基于電子病歷平臺的臨床路徑信息系統在我院的應用［J］.中國衛生產業，2013（35）：183-184.

［4］ 遲金清，潘榮，胡勝利. 臨床路徑信息化存在的問題及對策分析［J］. 醫療衛生裝備，2015，36（3）：126-128.

［5］ 齊海燕，袁安梅. 臨床路徑信息管理應用與實踐［J］. 中國信息界（e醫療），2014（4）：76-78.

Research on the Clinical Pathway Management of Electronic Clinical Pathway Based on the Clinical Service

LI Wanhong Medical Quality Management Department，People's Hospital of Xiangyun County，Dali Yunnan 672100，China

【Abstract】

Clinical departments of the professional backbone of full is participation in clinical path information system development and process design，establish information system and management system with the aim of serving the clinic. Let clinical pathway is easy to be accepted by medical staff，and ready to use，finally make it become the effective means of service medical personnel and patients.

Clinical service，Information system，Clinical first-line，Full participation

R197.3

A

1674-9316（2016）13-0003-02

祥云縣人民醫院醫療質量管理部，云南 大理 672100

2.3滿足醫護人員為患者提供個性化醫療服務需求

一是在醫囑模塊中建立必選醫囑和可選醫囑分類管理，在堅持診療原則的前提下，可根據患者具體情況提供針對性的醫療照護，比如：某些輔助檢查可能已在基層醫院或門診完成，住院醫囑中即作為可選項不再檢查，避免不必要的重復檢查。另外，某些口服藥患者可能已自備，亦不再勾選相應醫囑；二是引入分支路徑執行理念，有效解決因合并其他疾病或并發癥需要調整治療方案問題，只要主要治療任務沒有改變，同樣可以通過主路徑和分支路徑的共同執行，達到規范、標準地完成復雜病例的診療工作。系統提供分支路徑的支持是考慮到臨床路徑應用環境還不夠成熟，實際工作中仍要有一定的靈活性和可操作性，減少變異出徑［5］。

2.4堅持成熟一個推廣一個，確保臨床路徑使用質量

我院對所增加的每一個臨床路徑病種都要執行嚴格的審核程序，要求每一個病種做到診斷依據明確、治療方案統一、不影響患者安全、不增加臨床工作負擔，經科室臨床路徑小組及醫院臨床路徑管理委員會審核后方能推廣執行，做到成熟一個實施一個，穩步增加病種數量。

2.5實行臨床路徑標準第三方專家評審，提高臨床路徑標準的科學性

鑒于縣級醫院醫學專業人才隊伍的局限性，臨床路徑管理委員會所核定的臨床路徑標準多停留在專業科室主任水平層面，以致路徑標準中可能存在諸多缺陷。我院制定了臨床路徑第三方評審制度，聘請省內各醫學專業委員會權威專家，對醫院所制定出的相應臨床路徑標準進行評審修訂，有效提高臨床徑標準的科學性。

2.6深入科室指導，提高臨床路徑管理依從性

醫療質量管理辦公室不定期到臨床科室手把手指導，讓每個科室熟練掌握臨床路徑管理的方法和技巧。每月將各科室臨床路徑的病種數量、入組病例數量、入組率、完成率、變異分析管理等指標納入獎懲考核，提高醫護人員對臨床路徑執行的規范性。

2.7電子化臨床路徑推廣與DRGs支付方式改革有機結合

目前，臨床路徑管理和支付方式改革都是公立醫院改革的重要內容，二者相輔相成，目標都可以提高醫療效率、節約醫療成本、規范醫療行為，臨床路徑在控制過度醫療和醫療不足問題上起到保基本的作用，在醫療服務和控制費用之間發揮紐帶作用。可以說，沒有臨床路徑的支付方式改革有如無本之木，無源之水。