宮腔鏡在診治宮內(nèi)妊娠組織物殘留中的應(yīng)用

王群華，吳大保，胡衛(wèi)平，李紅，陳素玉，柳友清，周穎

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

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·臨床研究·

宮腔鏡在診治宮內(nèi)妊娠組織物殘留中的應(yīng)用

王群華，吳大保，胡衛(wèi)平，李紅，陳素玉，柳友清，周穎

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

[摘要]目的研究宮腔鏡作為診斷和治療宮內(nèi)妊娠組織物殘留的臨床應(yīng)用價值。方法選取20例因自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及人工流產(chǎn)后陰道流血或B超提示宮內(nèi)殘留的患者，行宮腔鏡或腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)。結(jié)果20例患者均有宮內(nèi)妊娠組織物殘留，清宮術(shù)后病理結(jié)果：分泌期或增生期內(nèi)膜2例，蛻膜樣和(或)絨毛組織18例。宮腔鏡手術(shù)9例(45%)，腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)11例(55%)，合并子宮縱隔和(或)宮腔粘連6例(30%)。20例隨訪10～24個月，平均15個月，均無陰道異常流血，月經(jīng)復(fù)潮且干凈后B超提示子宮腔內(nèi)膜回聲均勻，未見宮內(nèi)殘留。結(jié)論宮腔鏡是診斷和治療宮內(nèi)妊娠組織物殘留不可或缺的手段。

[關(guān)鍵詞]宮腔鏡檢查；子宮疾病；超聲檢查,多普勒

宮內(nèi)妊娠組織物殘留可引起陰道出血淋漓不凈、宮腔粘連、感染、不孕和閉經(jīng)等情況發(fā)生。單純清宮或B超引導(dǎo)下清宮，往往達(dá)不到滿意的治療效果，殘留物清除不徹底、子宮穿孔、宮腔粘連，Asherman綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，給患者造成難以彌補(bǔ)的傷害。宮腔鏡能直接查看殘留組織的部位、大小，診斷的同時亦可以治療[1-4]。本研究回顧性分析20例因自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及人工流產(chǎn)后宮腔內(nèi)妊娠組織物殘留，行宮腔鏡下殘存妊娠組織物切除的臨床資料，探討宮腔鏡在宮內(nèi)妊娠組織物殘留診斷和治療中的臨床應(yīng)用前景。

1對象與方法

1.1研究對象選取2012年12月至2014年12月20例因自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及人工流產(chǎn)后B超提示宮內(nèi)殘留的患者，年齡21～38歲，平均28.5歲。就診原因：陰道流血淋漓不凈16例；月經(jīng)量顯著減少2例；閉經(jīng)2例。20例B超檢查均提示宮內(nèi)殘留，大小0.5～5 cm。血β-HCG值均下降至正常。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前均行婦科檢查，心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血象、血生化等實驗室檢查結(jié)果均正常。患者術(shù)前口服米非司酮50 mg，2次/d，連服3 d。有陰道流血的患者，給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)前晚口服和陰道給藥米索前列醇片200 μg，手術(shù)當(dāng)日7時左右200 μg再次陰道給藥。

1.2.2宮腔鏡設(shè)備及膨?qū)m液Olympus公司生產(chǎn)的宮腔檢查鏡、治療鏡及電切鏡，其他的配套設(shè)備。膨?qū)m液為生理鹽水。

1.2.3手術(shù)方法采用全身麻醉，并取膀胱截石位。麻醉滿意后，嚴(yán)格消毒，常規(guī)鋪巾后，查清楚子宮位置，宮頸擴(kuò)張棒自3.5～10號逐步擴(kuò)張宮頸管。膨?qū)m壓力設(shè)置為100～120 mm Hg。宮腔檢查鏡仔細(xì)查看宮腔情況后，置入宮腔電切鏡再次檢查宮內(nèi)殘留妊娠組織物的大小、部位及其他情況。①宮腔鏡手術(shù)，選擇宮內(nèi)殘留妊娠組織完全位于宮腔的患者。方法如下：環(huán)狀電極試探并尋找妊娠組織附著比較疏松的部位，鈍性剝離或刮除妊娠組織。若妊娠組織與子宮壁緊密粘連，則需要電切宮內(nèi)殘留妊娠組織，直至宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。②腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)，選擇宮內(nèi)妊娠組織殘留合并宮腔粘連或子宮縱隔的患者。方法如下：首先放置腹腔鏡了解盆腔(子宮和雙側(cè)附件)情況，然后再行宮腔鏡手術(shù)，環(huán)狀電極分步完全切除宮內(nèi)殘留妊娠組織。同時切除子宮縱隔或分離宮腔粘連，并行腹腔鏡下透光試驗，排除子宮穿孔。

2結(jié)果

2.1自然流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的患者3例行宮腔鏡手術(shù)；4例行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理均為退變絨毛或蛻膜組織。其中1例合并子宮不全縱隔，殘留的組織位于左側(cè)宮角，切除縱隔后，顯露左側(cè)宮角，然后徹底切除殘留組織。其中1例清宮病理為分泌期子宮內(nèi)膜患者，行宮腔鏡手術(shù)，切除病灶，術(shù)后病理為蛻膜組織。

2.2藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的患者6例行宮腔鏡手術(shù)，其中1例清宮病理為增殖期子宮內(nèi)膜患者，行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中見病灶位于子宮后壁近右側(cè)宮角處，予切除送病理檢查，結(jié)果為退變的絨毛組織。

2.3人工流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的患者7例均行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理均為退變絨毛或蛻膜組織；其中5例合并宮腔粘連和(或) 子宮不全縱隔，合并宮腔粘連的患者予剪刀分離粘連，不全縱隔的患者予電切環(huán)切除縱隔。

2.4隨訪 20例隨訪10～24個月，平均15個月。均無陰道異常流血，無明顯腹痛，無陰道炎癥或盆腔感染發(fā)生。術(shù)后月經(jīng)來潮且干凈后B超提示子宮腔內(nèi)膜回聲均勻，未見宮內(nèi)殘留。

3討論

宮內(nèi)妊娠組織殘留可出現(xiàn)長期的陰道流血淋漓不凈等情況，B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)混合回聲，但血HCG的值可以在正常范圍[5-7]。根據(jù)患者的流產(chǎn)病史、臨床表現(xiàn)及B超可以做出宮內(nèi)妊娠殘留組織的診斷，但是其準(zhǔn)確度會大打折扣。宮腔鏡檢查則非常準(zhǔn)確、直觀，不但可以確定是否有宮內(nèi)殘留，判斷其部位，還可檢查手術(shù)是否徹底切除殘留組織物，現(xiàn)宮腔鏡已被公認(rèn)為是診治宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

宮腔鏡所見的宮內(nèi)殘留妊娠組織物多表現(xiàn)為：為黃白色、黃色、棕黃色病灶，部分為白色毛絨狀物，或是白色絮狀物。其外觀的不同是因為宮內(nèi)殘留妊娠持續(xù)的時間長短不同，其壞死、變性、機(jī)化程度也不一樣，殘留時間短的病灶多呈暗褐色，殘留時間長的病灶與宮壁粘連致密，電切后的病灶質(zhì)地堅硬、顏色偏暗，由于表面有陳舊性血液沉積，并有含鐵血黃素所致[8]。本組20例B超均提示宮內(nèi)混合回聲，宮腔鏡鏡下均診斷宮內(nèi)妊娠組織殘留，清宮術(shù)后病理：18例為殘留妊娠組織，2例為增生期或分泌期子宮內(nèi)膜，考慮清宮術(shù)中漏刮了殘留妊娠組織，是由于殘留妊娠組織與宮壁緊密粘連所致。術(shù)后月經(jīng)來潮后，經(jīng)期無延長，月經(jīng)量無明顯減少。B超檢查未提示宮內(nèi)殘留。由此可見，與診刮相比，宮腔鏡是診斷宮內(nèi)妊娠組織殘留更準(zhǔn)確、直觀的方法，可以直接觀察宮頸管和宮腔內(nèi)的全部情況，避免遺漏。宮腔鏡檢查和(或)電切在于明確診斷，以除外滋養(yǎng)細(xì)胞相關(guān)性疾病，同時達(dá)到治療的目的。

若殘留妊娠組織與宮壁緊密粘連，靠單純吸刮做不到完全清除宮內(nèi)殘留妊娠組織，需要宮腔鏡電切才能徹底切除病灶。本組20例宮腔鏡手術(shù)完全切除殘留的宮內(nèi)妊娠組織，其中6例同時行宮腔粘連分解術(shù)和(或)子宮不全縱隔切除術(shù)。這也提示如果發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠組織殘留應(yīng)想到子宮縱隔和(或)宮腔粘連等異常情況的存在，不應(yīng)反復(fù)清宮，應(yīng)該早日行宮腔鏡檢查和(或)治療。20例術(shù)后隨訪12～24個月，月經(jīng)恢復(fù)正常，無異常陰道流血，月經(jīng)后B超提示子宮腔內(nèi)膜回聲均勻，未見宮內(nèi)殘留。總之，宮腔鏡是診斷和治療宮內(nèi)妊娠組織物殘留不可或缺的手段。

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(收稿日期：2015-11-20)

中圖分類號:R713.41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.026

作者簡介：王群華，主治醫(yī)師，Email：wqh971234@163.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(81272881)