劉健治療類風濕關節炎合并腮腺炎經驗擷菁

張帆　指導：劉健

(1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科)

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·名醫傳承·

劉健治療類風濕關節炎合并腮腺炎經驗擷菁

張帆1指導：劉健2

(1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科)

類風濕關節炎(RA)是一種以關節和關節周圍組織的非感染性炎癥為主的全身性疾病。晚期關節可出現不同程度的強直和畸形，喪失關節功能，致殘率高[1]。本病屬于中醫“痹病”、“歷節”、“尪痹”范疇。

腮腺炎臨床以發熱、惡寒、頭痛、咽痛、一側或兩側耳下腮部漫腫無邊為特征。中醫學稱為“痄腮”，也有“慢性發頤”的稱法。足陽明胃經、足少阻膽經之行于面頰、耳前。溫熱病后，余邪未清，熱毒不能外達，結聚陽明、少陽之絡，蘊結頤頜之間發為腮頰腫痛；另有脾胃素有積熱，循經上攻，結于腮部，發為頤腫。如果治療不當，邪伏于內，濕熱熏蒸，壅阻腮頰，進而致腮部反復腫脹呈慢性過程。

本文結合劉健教授治療類風濕關節炎合并腮腺炎的臨床經驗。淺談劉健教授對類風濕關節炎合并腮腺炎的中醫病因病機、辨證論治及用藥特色，為臨床提供借鑒。

1　病因病機

1.1類風濕關節炎病因病機劉健教授根據自己多年臨床經驗，總結本病為內外合邪而發病，正虛為本，邪實為標；正虛以脾虛為先，脾虛濕盛、痰濁內生是致病的基礎[2]。脾胃虛弱，濕濁內生；氣血不足，營衛失調；痰瘀互結，脈絡阻滯為該病的主要病因病機。

1.1.1脾虛為本中醫對類風濕關節炎病因認識最早見于《素問·痹論》，指出“風、寒、濕三氣雜至，其風勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”外邪為痹癥發生的主要外因，正氣不足則為痹證發生的內在因素。《素問·四時刺逆從論》曰:“太陽不足,病脾痹”。《難經》曰:“四季脾旺不受邪”,脾氣充足,則邪不易侵人體,而脾胃素虛的人,常會由外受寒濕之邪、內受飲食失節、勞倦內傷進一步損傷脾胃；脾胃虛弱，運化失司,痰濁內生,氣機不利；脾為氣血生化之源，脾虛還使氣血生化乏源,肌肉不豐,四肢關節失養；久則氣血虧虛,筋骨血脈失去調養,營衛失調,外邪乘虛而入,著于筋脈。

1.1.2痰瘀互結,脈絡阻滯基礎因素脾虛濕勝，不能運化水谷，痰濁內生，可分為熱痰、寒痰；痰凝日久，阻塞經脈，進而導致血流不暢，致痰瘀互結，阻滯脈絡，臨床表現為關節腫脹變形、肢體困重、僵硬、皮下結節、肢體麻木、日輕夜重、病處固定而拒按，面色晦暗等。葉天士在《臨證指南醫案》中有“久病入絡”之說:“風寒濕三氣合而為痹,經年累月,外邪留著,氣血俱傷,其化為敗瘀凝痰,混處經絡,經用蟲類搜剔,以動藥使血無凝著,氣可宣通。”[3]

1.1.3氣血不足,營衛失調為其重要因素《內經》在論述痹證的發病機制時指出:“血氣皆少,感于寒濕,則善痹骨痛”(《靈樞·陰陽十五人篇》)、“血氣皆少,… …善痿厥足痹”、“粗里肉不堅,善病痹”(《靈樞·五變》)。皆說明氣血不足、體質虛弱、皮肉不堅而病痹[4]。《圣濟總錄》亦曰：“歷節風者，由血氣虛弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通，關節諸筋，無以滋養，正邪相搏，所歷之節悉皆疼痛”。營衛之氣有濡養、調節、衛外固表、抵御外邪等作用，當氣血充沛,正常循行時能充分發揮作用,但當氣血不足、營衛不和時則無法發揮這些功能，因而氣血不足,營衛失調本病發生的重要因素之一。此外脾虛常導致氣血不足，營衛失調。

1.2腮腺炎病因病機縱觀歷代醫家對腮腺炎的病因病機分析，可分為外感疫毒、內傷。內傷又可分為熱度蘊結、濕熱壅勝、情志內傷等。

1.2.1外感疫毒中醫辨證認為慢性復發性腮腺炎乃胃風熱邪毒外侵,少陽經絡受阻，結于腮部郁而不散,而邪毒難以除祛，且易反復發作，故由急性轉為慢性。明張景岳認為,痄腮是“天行邪毒客于三陽之經”而發[5]。外感可分為“風溫”、“風熱濕痰”、風熱毒氣”、“溫毒”、“瘟毒”幾種，而與類風濕關節關系密切當屬“風熱濕痰”，類風濕關節炎患者本身濕性較重，復感風熱之邪，或風熱濕痰的腮腺炎患者本身就存在一個病理灶，可以是類風濕關節炎發病的一個誘因；當然其他幾個證型在類風濕關節炎患者身上也不乏表現。

1.2.2內傷熱毒蘊結，邪在肺衛不解，進而風溫邪毒入胃經，觸動機體的伏熱，內外相合，患者出現頭痛、嘔吐、壯熱煩躁；《溫疫論》曰: “溫熱毒邪，協少陽相火上攻耳下，硬結作痛。”意思則為膽胃之火隨絡循行，上攻腮頰，血行受阻，凝聚局部，則腮部硬腫疼痛；若平時飲食不節,嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品,或邪熱犯胃,脾胃積熱,胃火上攻頭面,也發痄腮。劉完素則認為痄腮乃“陽明邪熱太甚,資實少陽相火而為之”；薛己則指出,“痄腮屬足陽明胃經”[6]。除了外因，內傷也為本病發病原因之一。如清代俞嘉言認為本病除了外邪致病外，還與機體內有積熱有關。如《醫門法律》指出: “腮腫亦名痄腮，因風熱或膏粱積熱而作”。清代吳謙與之持有同樣觀點，如《醫宗金鑒·面部》[7]: “痄腮胃熱是其端，初起焮痛熱復寒，高腫焮紅風與熱，平腫色淡熱濕原。”又明代薛已《外科樞要· 論痄腮》[8]: “痄腮屬足陽明胃經，或外因風熱所乘，或內因積熱所致。”明確地闡明了脾胃因素在發病中的作用，提示飲食失節導致脾胃積熱是本病的誘發因素。

朱丹溪則認為痄腮是因“濕氣在高巔之上”[9]。濕熱之邪或寒濕之邪侵犯巔頂,郁久化熱,留而不去,蘊阻經脈,故為痄腮。 情志因素也可為疾病發病的重要病因之一，情緒上波動大可擾亂氣機，進而導致病變，例如《素問·舉痛論》所言: “百病之始生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”[10]《靈樞經·百病始生》曰: “喜怒不節則傷臟，臟傷則病起于陰也。”[11]

2　辨證論治

2.1 濕熱壅盛型此證型又稱為風濕熱痹證、熱毒痹阻證。由于風寒濕邪郁久化熱，或者濕熱(毒)邪侵入機體，局部則以郁結上交，發為痄腮；全身可氣血壅滯不通，痹阻脈絡導致尪痹。

癥狀：單側或兩側腮腺腫脹疼痛，堅硬拒按，屢屢復發；關節局部腫痛，重著、觸之灼熱，口干不欲飲，脘腹脹悶，納食不馨，便干或黏滯不爽，小便赤或不利，舌紅苔黃膩，脈濡滑數。

治法：清熱解毒、軟堅散結、健脾利濕

藥物：蒲公英、金銀花、連翹、板藍根、黃芩、法半夏、陳皮 、豬苓、茯苓、薏苡仁、生大黃、甘草等。

中成藥：復方芪薏膠囊、黃芩清熱除痹膠囊，每次各3粒，1日3次。

2.2脾虛濕盛型脾胃虛弱，運化失司,痰濁內生,氣機不利，久則氣血虧虛,筋骨血脈失去調養,營衛失調,外邪乘虛而入。風熱邪毒外侵,于少陽經絡受阻并結于腮部郁而不散,此時腮腺炎可表現為堅硬拒按，也可為疼痛綿綿，按之柔軟，局部膚溫不高，均可復發；而全身四肢大小關節漫腫，膚溫不熱，眼瞼浮腫，偶有腹瀉，舌胖有齒痕，苔白膩，脈濡。

治法：健脾益氣化濕、解毒。

藥物：茯苓、白術、陳皮、扁豆、山藥、薏苡仁、澤瀉、車前草、桔梗、金銀花、連翹等。

中成藥：復方芪薏膠囊、黃芩清熱除痹膠囊，每次各3粒，1日3次。

2.3氣血虧虛型病程日久，耗氣傷血，無法濡養皮肉筋骨，在表則一側或雙側耳下腮部或頜下漫腫疼痛觸之隱痛，遷延不愈，病程綿綿；在內，四肢肌肉、筋骨失于濡養，面色萎黃，疲倦乏力，四肢腫脹不明顯，關節隱痛、麻木，食不香，胃脘隱脹不適，舌質淡，苔薄白，脈緩弱。

治法：益氣養血、健脾除濕，托里解毒。

藥物：黃芪、白術、茯苓、熟地、當歸、丹參、川芎、桔梗、金銀花、連翹等。

中成藥：復方芪薏膠囊、痹祺膠囊，每次各3粒，1日3次。

3　典型病例

女，62歲，類風濕關節炎9年余，于2011年12月3日初次就診。刻下：雙手、雙膝關節疼痛，伴雙手晨僵>30 min/d，握拳不固；咳嗽咯白色痰，右腮腺腫痛，腹脹，納差，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

診斷：

西醫診斷：類風濕關節炎合并腮腺炎。

中醫診斷：痹證 (濕熱壅盛、熱毒蘊結證)。

治法：清熱解毒，健脾祛濕，輔以理氣化滯、止咳化痰。

方藥：蒲公英30 g，金銀花15 g，連翹15 g，板藍根30 g，黃芩30 g，法半夏15 g，青皮15 g，陳皮15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，杏仁15 g，桔梗15 g，生大黃30 g，火麻仁30 g，澤瀉15 g，車前草30 g，甘草5 g。7劑，水煎服，1日1劑。

方解：

(1)清熱解毒：蒲公英、金銀花、連翹 、板藍根。蒲公英、黃芩為劉健教授治痹癥常用藥，在本病例中一是用于清熱利濕治療類風濕關節炎；二是清熱解毒。板藍根性苦寒，治療痄腮具有良好的效果，如普濟消毒飲《東垣試效方》，與其他三味藥相得益彰。金銀花、連翹除了具有中醫的清熱解毒的功效，兩者在現代藥理中均具有廣譜抗菌作用，對金黃色葡萄球菌等有很強的抑制作用，而金色球菌為腮腺炎主要為致病菌。

(2)健脾祛濕：豬苓、茯苓、薏苡仁三者健脾祛濕，薏苡仁善除痹，對類風濕關節炎晨僵有很好的緩解作用。

(3)法半夏、青皮、陳皮健脾，除脹治療患者腹脹，納差癥狀。

(4)生大黃、火麻仁，大黃用量至30 g，不僅用于濕熱之邪的去除，又可抑菌解毒的功效；該例為老年患者，配上火麻仁潤腸通便考慮到年老血液枯燥這一特點，因人制宜。

(5)杏仁、桔梗、澤瀉、車前草，杏仁、桔梗止咳化痰，兩者又可通便；澤瀉、車前草兩者為下焦濕熱常用藥，與黃芩清中上焦濕熱相對應。

縱觀本劑方藥，各個藥物不是單一作用，各味藥之間相互作用，相互配合、層層相扣共同發揮藥效，治療類風濕關節炎的同時治療腮腺炎。

患者服用7劑后關節疼痛明顯好轉，腮腺顯好轉，腫塊有所消退，上方繼服14 帖后關節疼痛改善，咳嗽咯白色痰癥狀基本痊愈，故去杏仁、桔梗，仍感腹脹、大便仍干，故予顆粒劑大黃、大腹皮、肉蓯蓉、桃仁、火麻仁各1包加入上述湯劑，14劑后，腮腺炎腫塊進一步消退，去蒲公英、金銀花、連翹 、板藍根，鞏固服藥2個月，隨訪至今，腮腺炎未復發。

[1]劉維.中西醫結合風濕免疫學[M].湖北：華中科技大學出版社,2009：185-193.

[2]劉健.類風濕性關節炎從脾論治探討[J].安徽中醫學院學報,2004,23(1)：1-4.

[3]柴可夫.類風濕性關節炎[M].北京:科學技術文獻出版社,2000:9.

[4]王洪圖.黃帝內經研究大成[M].北京:北京出版社,1997:1612.

[5]明·張介賓.景岳全書 [M].夏之秋,校注.北京 :中國中醫藥出版社,1994:159,336.

[6]陶西凱,陳仁壽,楊亞龍.痄腮的源流與證治[J].中醫藥信息,2010,27(1):4-7.

[7]清·吳謙.醫宗金鑒[M]. 閆志安,校注.北京:中國中醫藥出版社,1998:740.

[8]醫學全書·薛立齋 [M]北京:中國中醫藥出版社,1999:253.

[9]元·朱丹溪.丹溪心法[M]. 田思勝,校注.北京:中國中醫藥出版社,2008:32-33.

[10] 黃帝內經素問[M].北京:人民衛生出版社,1963:221.

[11] 靈樞經[M].北京: 人民衛生出版社,1993:121.

國家自然科學基金(81173211)；國家中醫藥重點學科中醫痹病學建設項目(國中醫藥發[2009]30號)；安徽現代中醫內科應用基礎與開發研究省級實驗室建設項目(科條[2008]150號)

張帆，碩士在讀，Email:hekate1989@163.com

劉健，主任醫師，教授，博士生導師，Email:liujianahzy@126.com

R593.22

B

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.033

2015-10-26)

劉健：男,醫學博士,主任醫師,教授,博士研究生導師,安徽省中醫院副院長、安徽省重點學科中醫內科學學科帶頭人。國家食品與藥品監督管理局保健食品審評專家,全國高等中醫藥臨床教育研究會副理事長,安徽省省級學術和技術帶頭人培養對象,安徽省杰出青年中醫,先后主持承擔國家衛生部、國家中醫藥管理局等政府資助的研究課題12項,獲科技成果6項,發表學術論文80余篇,出版專著13部,并獲安徽省自然科學三等獎、安徽省科技進步三等獎及安徽省高校科技成果二、三等獎5項。