內鏡黏膜下剝離術與傳統外科手術治療消化道早期癌及癌前病變的療效比較

蔣良君　陽學風　傅　念　吳　清　彭　輝

(南華大學附屬南華醫院消化內科，湖南　衡陽　421002)

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內鏡黏膜下剝離術與傳統外科手術治療消化道早期癌及癌前病變的療效比較

蔣良君陽學風傅念吳清彭輝

(南華大學附屬南華醫院消化內科，湖南衡陽421002)

〔摘要〕目的對比內鏡黏膜下剝離術(ESD)與傳統外科手術治療消化道早期癌及癌前病變的臨床療效。方法回顧性分析2011年1月至2013年1月本院收治的消化道早癌及癌前病變患者共45例，按照其治療方式分為ESD組(23例)和手術組(22例)，比較兩組患者治療有效性指標、手術相關指標、并發癥發生情況和患者預后狀況。結果兩組治愈性切除率均為100%，但手術組整塊完整切除率高于ESD組(P<0.05)。ESD組患者手術時間、住院天數和住院費用均低于手術組患者(均P<0.05)。兩組并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)。隨訪24個月時，全部患者均存活，未出現原發病灶的轉移和復發。結論ESD治療消化道早癌和癌前病變的療效、近期預后與傳統外科手術相當，但ESD手術時間、住院時間和住院費用均較傳統外科手術低，值得臨床推廣。

〔關鍵詞〕消化道早癌；內鏡黏膜下剝離術；傳統外科手術

消化道早癌指癌細胞浸潤局限于黏膜層或黏膜下層的消化道癌癥，包括早期食管癌、早期胃癌和早期大腸癌〔1〕。隨著內鏡技術的進步以及對消化道早癌認識的加深，放大內鏡、超聲內鏡、窄帶成像放大內鏡、染色內鏡等已在臨床廣泛應用，提高了消化道早癌及癌前病變的診斷和治療能力〔2～5〕。內鏡黏膜下剝離術(ESD)與傳統外科手術治療相比有很大的進步，具有創傷小、恢復快等優點〔6〕。但ESD對消化道早癌和癌前病變的療效仍存在爭議。本研究通過回顧性分析接受ESD或外科傳統手術治療的消化道早癌及癌前病變患者的臨床療效、手術指標及預后，旨在為臨床治療提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年1月本院收治的接受ESD或外科傳統手術治療的消化道早癌及癌前病變患者共45例，患者診斷參照美國癌癥聯合會消化道早癌或癌前病變診斷標準(2010)〔7〕。排除長期服用非甾體類抗感染藥物、凝血功能不全、嚴重心肺功能不全患者。按照其治療方式分為ESD組和手術組。ESD組23例，男15例，女8例；年齡27～75〔平均(58.21±16.42)〕歲；病灶位于食管3例，胃15例，結腸5例；病灶直徑1.5～3.1 cm，平均(2.41±0.50)cm。手術組22例，男12例，女10例；年齡25～76〔平均(59.04±20.11)〕歲；病灶位于食管4例，胃13例，結腸5例；病灶直徑1.7～3.0 cm，平均(2.54±0.61)cm。兩組患者性別、年齡、病灶部位和病灶大小資料無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法上消化道早癌患者術前8 h禁食、禁水，下消化道早癌于術前6 h服復方聚乙二醇電解質散進行腸道清潔。手術組按照常規方法采用傳統外科術式〔4〕。ESD組：患者靜注丙泊酚麻醉，使用染色劑顯示腫瘤邊界，并與邊界外側5 mm做標記。使用靛胭脂(5 ml)、10%甘油(100 ml)、0.000 5%腎上腺素(1 ml)、5%果糖和生理鹽水混合成注射液，對標記外側行黏膜下多點注射。當注射病變抬舉后，使用IT刀沿標志物環形切開。同時使用透明膜對病灶反復注射、分離，病灶完整切除后，使用氬離子凝固等措施進行止血。切除組織用甲醛固定，送檢，由病理醫師報告組織類型、分化程度、浸潤深度以及淋巴管侵犯狀況。治療結束后，給予患者常規禁食、抑酸、抗感染、補液等處理，密切觀察患者胸腹部體征和大便情況，酌情復查腸鏡、胃鏡、超聲、血清學腫瘤標志物等。

1.3觀察指標觀察指標主要包括治療有效性指標(整塊完整切除率和治愈性切除率)、手術相關指標(手術時間、住院時間和住院費用)、并發癥發生狀況和患者預后狀況。其中，整塊完整切除率指病灶一次性完整切除的比率；治愈性切除率指病灶周邊切緣和垂直基底無癌細胞殘留、脈管無癌細胞浸潤的比率。在術后24個月時進行門診隨訪，觀察患者預后狀況。

1.4統計學方法應用SPSS18.0軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，

2結果

2.1兩組患者治療有效性指標比較ESD組和手術組治愈性切除率均為100%，整塊完整切除率分別為74.00%(17/23)和95.45%(21/22)，差異有統計學意義(χ2=3.972，P=0.046)。

2.2兩組患者手術相關指標比較ESD組患者手術時間〔(84.20±25.21)min〕、住院天數〔(10.72±2.15)d〕和住院費用〔(14 951.56±2 269.83)元〕均低于手術組〔(196.03±60.73)min、(25.93±9.23)d、(59 409.41±20 998.57)元〕(均P<0.05)。

2.3兩組患者并發癥和預后狀況比較ESD組患者術后并發癥發生率為8.70%(出血1例、食管反流1例)，手術組患者并發癥發生率為18.18%(出血1例、狹窄1例和食管反流2例)，差異無統計學意義(χ2=0.876，P=0.349)。臨床隨訪24個月時，全部患者均存活，未出現原發病灶的轉移和復發。

3討論

消化道早癌的內鏡治療可分為病變破壞術和病變切除術兩類，前者包括冷凍治療、微波治療、射頻消融術、光動力療法、氬離子凝固術等療法；后者主要包括ESD和內鏡下黏膜切除術〔8〕。ESD被認為是一種合理高效的診斷和治療手段，不僅能夠實現較大病變的整塊切除，而且能保留完整的腫瘤組織學信息，提供病理診斷分期。Toyonaga等〔9〕在一項1 635例食管、胃和結直腸癌并發癥發生率和長期生存結局的報告中報道ESD術后治愈性切除率為85.4%，完整切除率達97.2%。Kiriyama等〔10〕在一項早期結直腸癌的回顧性分析中報道ESD治療與外科手術治療患者術后3年生存率(分別為99.20%和99.50%)無統計學差異。但臨床對ESD治療消化道早癌和癌前病變的療效、預后尚存在爭議〔11〕。

本研究結果顯示，ESD和傳統外科手術治療消化道早癌及癌前病變均取得較好的臨床療效，而傳統外科手術整塊完整切除率方面優于ESD治療。本研究ESD的整塊完整切除率低于Ono等〔12〕報道，可能與研究樣本數量、術者經驗有關。ESD組患者手術時間、住院天數和住院費用均低于手術組患者，與周皖〔13〕研究結果一致，說明ESD方法創傷小、恢復快、費用低。ESD組并發癥發生率略低于手術組，說明ESD不會增加傳統外科手術發生并發癥的風險。出血是ESD治療最常見并發癥，發生率約3%～7%。對出血患者采用電凝、鈦夾止血，可避免術后遲發性出血；發生術后狹窄患者采取食管支架放置和擴張治療可解除；食管反流患者給予抑酸藥和黏膜保護劑治療后好轉。ESD并發癥的發生和術者的臨床經驗和操作熟練程度等均有關，應在經驗豐富醫師指導下進行，最大程度上避免并發癥的發生。臨床隨訪24個月，全部患者均存活，均未出現原發病灶的轉移和復發，說明兩種手術方法治療消化道早癌和癌前病變的近期療效均較好，遠期療效有待進一步探討。

4參考文獻

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9Toyonaga T,Man-i M,East JE,etal.1,635 Endoscopic submucosal dissection cases in the esophagus,stomach,and colorectum:complication rates and long-term outcomes〔J〕.Surg Endosc,2013;27(3):1000-8.

10Kiriyama S,Saito Y,Yamamoto S,etal.Comparison of endoscopic submucosal dissection with laparoscopic-assisted colorectal surgery for early-stage colorectal cancer:a retrospective analysis〔J〕.Endoscopy,2012;44(11):1024-30.

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12Ono S,Fujishiro M,Niimi K,etal.Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms〔J〕.Gastrointest Endosc,2009;70(5):860-6.

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〔2015-05-22修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R73

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-3007-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.087

第一作者：蔣良君(1979-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事消化道內鏡下疾病診斷與治療方面的研究。