慢性阻塞性肺疾病患者自我效能研究進展

何志萍　朱素翠　嚴　謹

(中南大學湘雅護理學院，湖南　長沙　410013)

?

慢性阻塞性肺疾病患者自我效能研究進展

何志萍1朱素翠1嚴謹1

(中南大學湘雅護理學院，湖南長沙410013)

自我效能；慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難為主要癥狀的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，癥狀嚴重者逐漸喪失勞動能力和日常生活自理能力，且可能伴有焦慮、抑郁等負性心理，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著新型藥物的研制，肺康復的推廣，患者的生活質(zhì)量得到一定的改善，然而，存在于COPD患者疾病治療與管理過程中的問題仍舊不容忽視，如吸煙、較低的藥物使用率及對肺康復的忽視等〔1〕。國內(nèi)運用自我效能理論改善慢性病患者健康行為，提高其生活質(zhì)量的研究已有一定的基礎，證實了正確運用自我效能可有效提高患者疾病自我管理能力，改善生活質(zhì)量〔2，3〕。自我效能是個體在特定情境中對自己完成某一特定任務的自信程度,即在面臨某一具體的活動任務時,是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動任務，它通過影響人們的選擇、目標的設定、行為的努力程度和堅持性發(fā)揮作用〔4〕，本文將自我效能與COPD的相關研究進行如下綜述。

1　自我效能對COPD患者的影響

1.1自我效能與COPD患者戒煙吸煙是COPD公認的最重要的獨立危險因素，且吸煙量越大、時間越長，患COPD的可能性越大。氣道炎癥、蛋白酶/抗蛋白酶失衡及氧化應激是影響COPD發(fā)生發(fā)展的3個主要因素，戒煙對這3個因素都有重要影響，因而戒煙是治療COPD最主要的方法。研究發(fā)現(xiàn)，自我效能是影響患者戒煙成功與否的主要內(nèi)在變量。自我效能高者，戒煙動機更強，戒煙的可能性越大〔5〕，Schnoll等〔6〕不僅驗證了高自我效能對戒煙的促進作用，還發(fā)現(xiàn)，戒煙之后(開始戒煙但未達6個月)患者自我效能的提高是預測戒煙成功的有效因子，自我效能不僅通過影響個體的認知、選擇影響戒煙這一事件的發(fā)起，還可通過動機、情感等影響戒煙的發(fā)展改變及保持，從而在整個戒斷和戒煙維持過程中都發(fā)揮作用。因此，在幫助患者戒煙時如能充分提高患者自我效能，增加患者對戒斷癥狀的控制感，更利于取得成功。Etter等〔7〕研制了戒煙自我效能問卷(SSQ-12)，該問卷具有較好的信效度，能較好地預測基線16個月之后的戒煙情況，證實了自我效能對戒煙結(jié)果的影響。Spek等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)患者能否戒煙64%取決于患者的自我效能，并且自我效能與患者抑郁呈輕度負相關，與戒煙動機呈輕度正相關，表明自我效能是影響戒煙的獨立變量。其研究還發(fā)現(xiàn)，自我效能高的患者在開始戒煙的52 w之后的戒煙率高于自我效能低者，且戒煙成功的患者其自我效能高于基線數(shù)據(jù)，說明不僅自我效能影響戒煙率，成功的戒煙經(jīng)歷反過來也促進自我效能的提高，提示結(jié)合既往成功戒煙經(jīng)歷、加強榜樣示范是促進患者戒煙可能的有效方式。

1.2自我效能與COPD藥物治療藥物治療是COPD的主要治療方式，良好的服藥依從性是治療有效的保證。COPD患者是服藥依從程度最低的患者，患者漏藥、少藥、不服藥行為是造成COPD急性加重入院的主要原因。有關患者服藥依從性影響因素的研究較多，自我效能被證實是影響患者服藥依從性的主要內(nèi)在變量，研究顯示，COPD患者的服藥不依從行為與低自我效能直接相關，高自我效能提示好的服藥依從性〔9〕。研究〔10〕發(fā)現(xiàn)，獲得性免疫缺陷綜合征病人的社會支持、抑郁狀況等通過自我效能這一因素影響患者的服藥依從性，在COPD領域內(nèi)，研究〔11，12〕證實抑郁、社會支持對服藥依從性的影響，但目前尚沒有關于患者自我效能、抑郁、社會支持和服藥依從性的模型問世，建立相關模型有利于進一步探討自我效能對服藥依從性的作用機制。研制有關COPD患者服藥自我效能的量表有利于更好地了解患者服藥自我效能水平，從而采取針對性的措施。

1.3自我效能與COPD患者自我管理

1.3.1情緒管理自我效能可直接影響COPD患者的心理狀況，研究發(fā)現(xiàn)，患者自我效能水平高，焦慮、抑郁傾向相對較少〔13〕，這可能與自我效能影響患者認知過程有關。此外，自我效能還可通過應對方式的選擇間接影響患者心理健康水平〔14〕。自我效能高者將失敗歸結(jié)于自己的努力程度，從而不斷嘗試，積極利用家庭、社會支持，尋找通過自身努力可控制的解決辦法，如戒煙、運動等，減輕癥狀，從而減少負性心理的產(chǎn)生，自我效能低者將失敗原因歸結(jié)于自己的能力問題，如多次戒煙但反復失敗，將之歸結(jié)為自己能力不夠，因而自責，情緒低落，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。因此，采取措施提高患者自我效能，有助于改善患者心理狀況，從而提高整體生活質(zhì)量。

1.3.2日常生活管理患者自我效能對生活方式的影響首先體現(xiàn)在自我效能高者更愿意主動積極尋求醫(yī)務人員或他人的指導，更樂意與醫(yī)務人員、其他病友探討疾病〔15〕。自我效能與患者的綜合功能密切相關，Marino等〔16〕發(fā)現(xiàn)自我效能是患者綜合功能(交流與理解能力、外出活動、自我照顧、與他人相處、參與家務活動或工作、社會活動)的主要影響因素，但其作用機制還有待進一步研究。Hartman等〔17〕也發(fā)現(xiàn)自我效能高的患者更容易接受健康的生活方式，如參加體育運動，這些患者相信自己能夠處理運動過程中可能面臨的難題，想象運動有效的場景，給予自己積極的暗示，因而愿意參與運動，而自我效能低者傾向于關注運動帶來的負性事件，如呼吸困難加重等，因而不愿參與運動活動。Garrod等〔18〕發(fā)現(xiàn)患者的運動耐力水平與自我效能呈正相關，呼吸困難程度與自我效能呈負相關，因而，通過提高患者的運動耐力及改善呼吸困難癥狀，有助于提高患者面對疾病的自我效能,自我效能影響患者參與運動，而是否進行運動活動也可對患者的自我效能產(chǎn)生影響，兩者相互影響，相互促進。

2　COPD患者自我效能的測量工具

采用正確的評估工具有利于了解COPD患者自我效能水平現(xiàn)狀，評價干預措施的有效性。自我效能是特定領域的概念，具有領域完整性和領域特殊性，COPD患者的自我效能也應該結(jié)合疾病特點進行評價。目前最常用的測量工具是COPD自我效能量表(CSES)〔19〕，包含負面情緒、強烈情感、體力活動、環(huán)境和溫度、行為危險5個維度，共34個條目，是衡量COPD自我效能的一個較為全面且信效度較高的工具。王瑩等〔20〕運用中文版CSES的研究發(fā)現(xiàn)，我國COPD患者自我效能處于中等偏下水平，有待提高。目前，有關COPD患者在面臨運動耐力下降、呼吸困難時的自我效能得到了人們的重視，但這兩方面的問卷還沒有形成公認的權(quán)威量表，Davis等〔21〕研制的步行自我效能問卷(SEWQ)和管理呼吸困難自我效能問卷(SEMSOB)是其中較好的代表。Davis等〔22〕創(chuàng)制了含16個條目的鍛煉自我調(diào)節(jié)效能量表(Ex-SRES)，反映COPD患者在遇到壞天氣、疼痛、單獨運動、忙碌、缺氧、度假、勞累、不想運動等情況下繼續(xù)運動的信心，此量表簡單且易于使用，具有良好的信效度，可較好地預測COPD患者的運動行為。Vincent等〔23〕研制了用于測量參與肺康復活動的COPD患者的肺康復自我效能問卷(PRAISE)，此問卷包含15個條目，其中10個來源于一般自我效能量表,其他5個條目針對患者在肺康復期間可能遇到的特殊挑戰(zhàn)，如在沒有醫(yī)務人員陪同下是否可堅持肺康復運動、對疾病了解程度、控制癥狀的能力等，該量表組內(nèi)相關系數(shù)為0.99，Cronbach α為0.95，所需時間約為4 min，是簡單易用且質(zhì)量較好的量表，但也有學者〔24〕對此量表提出疑問，認為進行肺康復的患者自我效能的改善究竟來源于這其中10個一般自我效能條目還是新增的5個肺康復條目尚需要驗證。

3　提高COPD患者自我效能途徑

探索自我效能提高途徑可遵循的原則是班杜拉〔5〕關于自我效能來源的描述，其認為人們的自我效能有4個來源，分別是親歷性經(jīng)驗、替代性經(jīng)驗、言語勸說、生理和情緒狀態(tài)，廣大的COPD醫(yī)務人員可從這4個來源出發(fā)，如通過集中運動訓練給予患者親身經(jīng)歷，召開病友交流會互相分享疾病管理經(jīng)驗、與患者建立良好的關系，提高健康教育的有效性，為患者提供良好的社會、家庭支持及采用認知行為療法改善不良情緒等探索適合患者具體情況的多種形式相結(jié)合的自我效能提高途徑。COPD患者自我效能涉及面較廣，同一干預措施可能對運動自我效能有改善，但未必能提高管理呼吸的自我效能，因而，提高某一類型自我效能的途徑具有特異性，宜采取針對性措施。

綜上，自我效能是一個影響COPD患者的重要因素。高水平的自我效能可以幫助患者戒煙、提高服藥依從性、采取有效的情緒應對、積極參與肺康復治療，因而積極采取措施提高患者的自我效能對于COPD的綜合管理、提高患者的生活質(zhì)量具有十分重大的意義。從決定自我效能的4個因素著手，通過健康教育〔25〕、肺康復活動〔26〕、電話隨訪〔27〕等方式提高患者自我效能是當前相關研究做出的主要嘗試。目前國外已有測量COPD患者某些方面和綜合各方面如步行、管理呼吸困難、運動調(diào)節(jié)等的自我效能的量表〔21，22〕，國內(nèi)暫未見報道，將這些量表翻譯成中文，并根據(jù)我國文化作適當?shù)匦薷目梢詾樵u估患者自我效能水平、評價提高COPD患者自我效能的干預效果提供有效工具。

1Bender BG.Nonadherence in chronic obstructive pulmonary disease patients:what do we know and what should we do next〔J〕?Curr Opin Pulm Med,2014；20(2):132-7.

2李艷紅,張振香,李平,等.增強自我效能干預對中年高血壓患者自我管理能力的效果評價〔J〕.中國全科醫(yī)學,2013；16(5):546-8.

3李冬靜,李冬梅,邢鳳梅,等.應用自我效能理論對老年糖尿病患者進行飲食自我管理行為干預的效果〔J〕.中國健康心理學雜志,2013；21(11):1704-6.

4Bandura A.Self-efficacy:toward a unifying theory of behavioral change〔J〕.Psychol Rev,1977；84(2):191-215.

5Hilberink SR,Jacobs JE,Schl?sser M,etal.Characteristics of patients with COPD in three motivational stages related to smoking cessation〔J〕.Patient Educ Couns,2006；61(3):449-57.

6Schnoll RA,Martinez E,Tatum KL,etal.Increased self-efficacy to quit and perceived control over withdrawal symptoms predict smoking cessation following nicotine dependence treatment〔J〕.Addict Behav,2011；36(1-2):144-7.

7Etter JF,Bergman MM,Humair JP,etal.Development and validation of a scale measuring self-efficacy of current and former smokers〔J〕.Addiction,2000；95(6):901-13.

8Spek V,Lemmens F,Chatrou M,etal.Development of a smoking abstinence self-efficacy questionnaire〔J〕.Int J Behav Med,2013；20(3):444-9.

9Lareau SC,Yawn BP.Improving adherence with inhaler therapy in COPD〔J〕.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2010；5:401-6.

10Cha ES,Erlen JA,Kim KH,etal.Mediating roles of medication-taking self-efficacy and depressive symptoms on self-reported medication adherence in persons with HIV:a questionnaire survey〔J〕.Int J Nurs Stud,2008；45(8):1175-84.

11Khdour MR,Hawwa AF,Kidney JC,etal.Potential risk factors for medication non-adherence in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)〔J〕.Eur J Clin Pharmacol,2012；68(10):1365-73.

12Trivedi RB,Bryson CL,Udris E,etal.The influence of informal caregivers on adherence in COPD patients〔J〕.Ann Behav Med,2012；44(1):66-72.

13Simpson E.An exploration of self-efficacy and self-management in COPD patients〔J〕.Br J Nurs,2013；22(19):1105-9.

14Monninkhof E,van der Aa M,van der Valk P,etal.A qualitative evaluation of a comprehensive self-management programme for COPD patients:effectiveness from the patients′perspective〔J〕.Patient Educ Couns,2004；55(2):177-84.

15Cicutto LC,Brooks D.Self-care approaches to managing chronic obstructive pulmonary disease:a provincial survey〔J〕.Respir Med,2006；100(9):1540-6.

16Marino P,Sirey JA,Raue PJ,etal.Impact of social support and self-efficacy on functioning in depressed older adults with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2008；3(4):713-8.

17Hartman JE,ten Hacken NH,Boezen HM,etal.Self-efficacy for physical activity and insight into its benefits are modifiable factors associated with physical activity in people with COPD:a mixed-methods study〔J〕.J Physiother,2013；59(2):117-24.

18Garrod R,Marshall J,Jones F.Self-efficacy measurement and goal attainment after pulmonary rehabilitation〔J〕.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2008；3(4):791-6.

19Wigal JK,Creer TL,Kotses H.The COPD self-efficacy scale〔J〕.Chest,1991；99(5):1193-6.

20王瑩,張清,劉素彥.穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者自我效能的相關因素分析〔J〕.中華護理雜志,2011；46(2):158-61.

21Davis AH,Carrieri-Kohlman V,Janson SL,etal.Effects of treatment on two types of self-efficacy in people with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.J Pain Symptom Manage,2006；32(1):60-70.

22Davis AH,Figueredo AJ,Fahy BF,etal.Reliability and validity of the exercise self-regulatory efficacy scale for individuals with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Heart Lung,2007；36(3):205-16.

23Vincent E,Sewell L,Wagg K,etal.Measuring a change in self-efficacy following pulmonary rehabilitation self-efficacy in pulmonary rehabilitation:an evaluation of the praise tool〔J〕.Chest,2011；140(6):1534-9.

24Depew ZS,Benzo R.What is the pulmonary rehabilitation adapted index of self-efficacy tool actually measuring〔J〕?Chest,2012；141(4):1123-4.

26Wadell K,Webb KA,Preston ME,etal.Impact of pulmonary rehabilitation on the major dimensions of dyspnea in COPD〔J〕.COPD,2013；10(4):425-35.

27曾群麗,賀玲,胡慧,等.電話隨訪對慢性阻塞性肺疾病患者自我效能感的影響〔J〕.護理學雜志(綜合版),2010；25(11):82-3.

〔2015-08-01修回〕

(編輯苑云杰/王一涵)

嚴謹(1972-)，女，博士生導師，主任護師，主要從事慢性病管理、社會心理學研究。

何志萍(1979-)，女，在讀碩士，主管護師，主要從事慢性病管理研究。

R473.5

A

1005-9202(2016)18-4667-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.129

1中南大學湘雅三醫(yī)院護理部