治氣思想在出血性中風全病程中重要地位探討

韓家密，黃良文，袁淮濤

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510000;2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510000)

治氣思想在出血性中風全病程中重要地位探討

韓家密1，黃良文2，袁淮濤2

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510000;2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510000)

探討治氣法在出血性中風整個病程中的重要地位，從氣街的生理和病機角度出發，闡述氣街受損對營衛、臟腑、氣血、陰陽等產生的影響，分析諸多證候的主次關系，闡述瘀痰濕熱內閉等證候與“氣機變化”的關系，從該病各期闡述治氣思想的具體應用，提出出血性中風“病在血分，治在氣分”的觀點，探討確立在出血性中風急性期、恢復期、后遺癥期以“治氣”為中心的防治原則。

出血性中風;氣街;營衛;閉證;通腑法;輕苦微辛法

現代醫學已明確規定了出血性中風分型分期的治療原則。中醫歷代醫家對該病分期治療的論述頗多，具體方法各異。“開閉法”在出血性中風的應用歷來已久，是急性期中醫治療此病的共識。對急性期的論述亦多集中于此，而針對緩解期和后遺癥期的論述則轉移到繼發性病理因素方面，忽略了全病程中機體“氣機”的變化。為此，我們以“開閉法”為引導，系統闡述出血性中風全病程中“病在血分，治在氣分”的重要性，嘗試確立以“治氣”為中心的治療原則，為中醫藥防治此病提供思路。

1 治氣思想的理論基礎

氣街是經氣集中運行的共同通道。四?；駳庋?，有學者認為四街行氣通調營衛［1］，說明氣街的一個重要功能即為營衛氣血匯聚、運行的通道。根據腦部氣街的結構特征與特殊功能［2］是:聯系髓海，集中聯系頭部經絡，加強機體整體聯系。腦部氣街受損會出現一系列病理反應，具體表現在營衛之氣運行不相續接，表里內外聯系失常;髓海、經絡、臟腑失養;控制和調節髓海、正經、奇經的作用失常等。

2 治氣思想在急性期的應用

出血性中風急性期閉證多于脫證，急則治其標?？撞A說［3］:“此病閉者最多，宜于固氣以回陽救逆，而欲脫者鮮?！奔毙云诨静C為瘀血阻滯氣街，營衛之氣不相續接，氣閉于內，內生郁熱，閉于氣分則陽明腑實，熱入營血則神明受亂。氣街受阻，營衛不和，臟腑功能失調，脾弱失運，內生痰濕，痰濕閉塞肺氣，心神，即出現熱閉心竅、陽明閉實、痰閉肺氣、痰閉心神等證。瘀閉氣街后相繼出現其余諸證候。前人有“中風宜開閉”之言，“開閉法”是治療急性期的關鍵環節。同時，對于病情危重者則應采取中西醫結合治療，依據血腫的位置大小及繼發腦損害的差別采取不同的治療方案。

2.1 開竅法為首

張山雷在《中風斠詮》中闡述:“治此證者，必以開其閉塞為急務，而潛陽降氣，鎮逆化痰，猶在其次。”開竅法是開閉諸法中的一類，分開心竅法與開清竅法。開心竅法指祛痰開竅，祛瘀開竅和清熱開竅、溫開、涼開等。開清竅法如利用通關散通氣道窒氣，烏梅肉斂上亢之陽氣，開啟咽喉牙關后再進服其他藥物，以此開清竅之閉。對氣的治理主要側重于窒氣與上亢之陽氣，窒氣通則咽喉開，上亢之陽氣斂則咀嚼肌痙攣緩解，牙關開。

2.2 風藥開閉法

針對中風治療的風藥運用，典型方劑為“續命湯”類方。組方原理是外風侵襲人體，觸動內風，引內風上襲腦絡導致出血性卒中。明清以后風藥治療急性期中風漸被視為禁忌，責之于風燥之劑會加重內熱痰火、煎熬津液、虛耗真陰;且風藥辛散，易致氣血逆行、加重病情。此階段多主張潛陽鎮攝、柔潤滋液、平肝息風等法，代表醫家為繆希雍、張山雷，葉天士、張錫純等。現代醫家對風藥的臨床應用報道則更趨少見。根據腦為氣街理論，中風急性期使用風藥可開啟營衛之閉，通調營衛，衛表之閉開則肺氣開，繼而腑氣開，郁火外發，氣血自降?，F代醫家孔伯華［4］主張“中風宜開閉，石膏伍麻黃”，應用此法常取得顯著效果。用風藥開閉的思想，關鍵在于開衛表之閉，宣發腑氣，內郁之火得以發散。王孟英認為“風藥可疏肝調氣”，可見用風藥開閉調氣，其作用在于調和營衛，宣發腑氣，外散郁火，疏肝調氣，治氣思想由此可見一斑。

2.3 開通腑氣法

劉完素首先提出通腑法治療中風的學術思想。中風閉實之證，用三化湯等承氣類湯通導腑氣?，F代醫家王永炎、汪履秋、謝昌仁分別有“通腑化痰循大法，清升濁降效可期”“火盛通腑為要”“開竅唯通腑為捷，治癱以活絡為要”的論點。通腑法的實質是運用滌蕩胃腸之實熱，抑上亢之肝陽，泄內郁之痰火的方法，開痰火之內閉，折逆宛之氣血，熱閉陽明得解，內腑通暢，氣機和順，則氣血下降。

2.4 潛陽鎮逆法

明清以后醫家多主張用此法進行治療。理論依據是肝陰虧虛、虛陽外越形成內風，中于腦絡。潛陽鎮逆的目的是折逆反之風陽。張錫純所制鎮肝息風湯，即用牛膝引血下行，代赭石降上逆之氣，氣血雙降，輔以鎮肝養陰之品以折逆陽，巧妙地運用了降上逆之氣血法。葉天士苦辛酸降方［5］運用辛之開泄、苦之通降，開痰濕火之內閉，宣通肺胃氣機，佐以酸法折上亢之風陽，亦是治氣的重要體現。

3 治氣思想在恢復期的應用

恢復期腦部病變基本穩定，腦水腫、顱內高壓的臨床征象，受損的腦功能恢復，采取保守治療。中醫認為此期正虛標實，臟腑氣血陰陽本虛，熱濕痰瘀標實侵犯。古人有云:［6］“大凡中風之人，宜先調其氣，氣為血之綱也，雖血受病亦當調氣，若氣不調而血不行，非中風之要也”。為降低后遺癥的發生率，扶正祛邪是治療的基本法則。在恢復期危候趨于穩定，治氣思想體現在宣通與通補兩方面。

3.1 輕苦微辛法

此期正虛明顯，應用過辛和過苦類藥物均易耗損正氣。為達到調暢腑氣的目的，使用輕苦微辛法解除臟腑內郁之邪，佐以酸咸潛陽鎮攝、甘涼甘溫滋陰補虛?！拜p苦微辛法”［7］，辛宣肺衛之氣，苦降肺胃滯塞，開表里氣機之閉，大氣輪轉，氣血陰陽遂得調和，此法是辛苦類藥物升降性能的重要體現。佐以潛陽鎮攝、補虛祛邪之品，肺胃氣機通順，營衛調和，風陽下潛，臟腑經絡氣血充盈通暢。扶正祛邪，后遺癥發生率自然降低。輕苦微辛法看似是化痰、祛濕、清火，實則是利用藥物升降性能宣通臟腑氣機，開臟腑標邪郁閉。

3.2 培元通絡法

恢復期本虛，氣街損傷，營衛不和，四維不布，中氣虛弱。培元通絡，調節氣血陰陽，化瘀通絡，通補并行，可使營衛和順、氣血周流通暢，髓海、臟腑、經絡得以濡養，氣血陰陽平和，后遺癥發生得以預防。此治氣法重在通與補。

4 治氣思想在后遺癥期的應用

重癥患者多遺留有肢體運動障礙、語言等嚴重神經功能缺損，現代醫學主張功能鍛煉和康復治療。中醫認為此期營衛痹塞，痰濕稽留，以理氣為主輔以搜風、活血、通絡、舒肝、潛陽、息風、瀉火、養陰、培元。通補經絡，開絡脈、臟腑痹塞，療偏癱、失語、癡呆等癥;以輕苦微辛及理氣法調節臟腑氣機，引動營衛運行，輔以他法補虛活血祛邪則邪去正安。

綜上所述，治氣思想在出血性中風全病程中重要地位的體現，是指導臨床應用的基本思想原則。急性期開清竅、心竅、營衛、陽明等閉塞;恢復期開臟腑、經絡閉阻;后遺癥期調理全身氣機，集中體現了以治氣為中心的出血性中風防治法則。治氣思想作為中醫藥治療此病的中心法則，具有極為重要的臨床意義。

［1］劉藎文.論人體四海與四部氣街的關系［J］.吉林中醫藥，1984(4):3-4.

［2］張登本.論“氣街”［J］.現代中醫藥，2002(5):1-2.

［3］單書健，陳子華.古今名醫臨證金鑒·中風卷［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2011:153.

［4］單書健，陳子華.古今名醫臨證金鑒·中風卷［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2011:151.

［5］陳克正.葉天士診治大全·葉天士醫案研究［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2013.

［6］曹洪欣.海外回歸中醫善本古籍叢書(續)［M］.北京:人民衛生出版社，2010:172.

［7］張文遠.溫病方證與雜病辨治［M］.北京:人民衛生出版社.2007:51-74.

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2016-01-21