超聲造影在卵巢腫瘤臨床檢測中的應(yīng)用

李載紅，景香香

（海南省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311）

超聲造影在卵巢腫瘤臨床檢測中的應(yīng)用

李載紅，景香香

（海南省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311）

卵巢腫瘤是婦科常見的一種腫瘤，其種類繁多并且組織類型復(fù)雜，近年來發(fā)病率呈逐年增高趨勢。卵巢惡性腫瘤進展快、病死率高，嚴(yán)重危害患者健康。進行卵巢腫瘤的早期檢測，有利于及時采取正確的治療措施，從而改善疾病預(yù)后，降低患者病死率。目前有許多影像學(xué)方法應(yīng)用于卵巢腫瘤的臨床檢測，如經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲、彩色和能量多普勒超聲、CT、MRI和超聲造影等。超聲造影作為近年來逐漸發(fā)展起來的一種新興技術(shù)，可以敏感檢測到腫瘤周圍和內(nèi)部的毛細血管水平的新生血管生成并通過分析軟件繪制時間-強度曲線，從而較為準(zhǔn)確的對良惡性腫瘤進行鑒別。目前超聲造影在臨床上的應(yīng)用逐漸增多，是一種可靠且方便的卵巢腫瘤成像診斷技術(shù)。

卵巢腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色

1 卵巢腫瘤

卵巢腫瘤是目前在全球常見并且死亡率較高的一種婦科腫瘤[1]，是女性三大生殖器官惡性腫瘤之一，卵巢癌在全世界女性的癌癥中約占4%，每年在全球范圍內(nèi)新增的卵巢癌患者約有200 000例[2]。近年來卵巢腫瘤在我國的發(fā)病率逐年增加，每年因卵巢腫瘤致死者居各類生殖器官惡性腫瘤首位。卵巢腫瘤對婦女的身體健康造成嚴(yán)重影響，給患者的工作生活帶來極大的痛苦和困擾，所以卵巢腫瘤是值得引起特別關(guān)注的一個重要健康問題[3-4]。

卵巢腫瘤的種類極為繁多，組織學(xué)結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，且由于卵巢在體內(nèi)處于較深的解剖位置，而較難被體診觸及發(fā)現(xiàn)[5]，所以卵巢腫瘤起病一般較為隱匿，患者早期不表現(xiàn)出明顯臨床癥狀，但卵巢腫瘤病情發(fā)展迅速，大約有3/4的患者等到出現(xiàn)明顯癥狀再進行檢查時發(fā)現(xiàn)已屬腫瘤晚期[6]，有相關(guān)報道早期卵巢腫瘤患者的5年存活率顯著高于晚期卵巢腫瘤患者[7]。近年來雖然已有很多學(xué)者對卵巢腫瘤進行了大量的基礎(chǔ)研究和臨床治療研究，但目前惡性卵巢腫瘤的5年生存率仍未得到明顯提高。如果能夠?qū)β殉材[瘤進行早期檢測診斷，及時了解卵巢腫瘤的臨床特征以及區(qū)分良性和惡性病變，對于減少病人不必要的憂慮、以及幫助醫(yī)療工作者根據(jù)患者的具體病情選擇正確恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┮约案纳坡殉材[瘤預(yù)后具有重要意義[8]。

2 超聲造影

近年來超聲技術(shù)領(lǐng)域發(fā)展迅速，相繼出現(xiàn)二維超聲、彩色及頻譜多普勒、三維超聲和四維超聲等多項技術(shù)用于卵巢腫瘤的臨床診斷，這些技術(shù)的診斷準(zhǔn)確率逐步提高，在臨床應(yīng)用越來越多。超聲診斷作為目前診斷卵巢腫瘤的首選方法之一，其主要作用是診斷與鑒別診斷卵巢腫瘤的良惡性并判斷其分期[9]。

實體腫瘤一般都由相對獨立的腫瘤實質(zhì)和腫瘤間質(zhì)兩部分組成[10]，間質(zhì)血管再生是多種人類腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素，新生的血管可以為腫瘤的生長提供所必需的氧和運輸營養(yǎng)，并清除腫瘤生長所產(chǎn)生的廢物。正常卵巢的靜脈系統(tǒng)大致平行于其動脈系統(tǒng)，而腫瘤血管生長則雜亂無規(guī)律。良性腫瘤的細胞成分較少，血管數(shù)量較少，一般血流較慢或是無血流，無動靜脈短路，血管一般無分支或分支較少；而惡性腫瘤相對細胞成分較多、生長速度快、代謝高，周圍及內(nèi)部均分布有豐富的新生血管，其微血管的形態(tài)分布均與正常組織血管有差別，惡性腫瘤內(nèi)部血管不一，內(nèi)徑比例失調(diào)，結(jié)構(gòu)異常、走行迂曲、血流淤滯，產(chǎn)生微動脈瘤、血管池、二分叉等[11]，卵巢良惡性腫瘤的血管形態(tài)特點是對兩者進行鑒別診斷的基礎(chǔ)依據(jù)[12]。血管再生現(xiàn)象在惡性卵巢腫瘤中普遍存在[13]，同時微血管密度（MVD）是評價腫瘤血管的一個重要參數(shù)，對腫瘤的血管再生和MVD進行研究有利于對疾病進行預(yù)后評價[14]。Wang等[14]對62例卵巢腫瘤病人的MVD用免疫組化技術(shù)進行評估，發(fā)現(xiàn)在良性腫瘤或是腫瘤樣損害中MVD為43.1± 20.4，低于惡性腫瘤微血管密度65.3±22.3，有統(tǒng)計學(xué)差異（P值等于0.002）。

一般來說，對于典型的卵巢單純性囊腫、囊腺瘤、畸胎瘤等疾病，可以用常規(guī)超聲技術(shù)對腫瘤形態(tài)大小、生長位置和內(nèi)部回聲進行檢查診斷，但對于某些內(nèi)含較多實性成分的卵巢腫塊，由于其所處解剖位置較深，普通灰階超聲的分辨率有限，只能對腫瘤的總體形態(tài)進行大致的觀察，而無法對腫瘤的血管等進行進一步的檢測分析。彩色和頻譜多普勒超聲雖然不僅可以觀察卵巢腫瘤的形態(tài)，還能夠觀察腫瘤血管的分布與形態(tài)特征，并提供關(guān)于其方向性的血流信息。但是彩色多普勒血流顯像受到探測角度的影響較大，參數(shù)易產(chǎn)生混雜及重疊現(xiàn)象，對于紅細胞的反射能力差，對比度和分辨率低，存在較大的背景噪聲而降低了信噪比[14]，且不易測及腫瘤內(nèi)部存在的一些位置深、微小或低速血流，在相似的聲學(xué)特性下難以區(qū)分不同程度的卵巢腫瘤。而超聲造影（CEUS）可以增強返回信號的強度，所顯示的圖像更為清晰，對卵巢腫瘤中的微小血管則有更好的分辨力，可以確定腫塊內(nèi)部的實性部分血流灌注表現(xiàn)情況，為臨床診斷提供更多的腫瘤形態(tài)和血流相關(guān)信息，從而提高發(fā)現(xiàn)病灶和定性診斷評價腫瘤的能力[15]。

國內(nèi)許幼峰等[16]對45例女性盆腔內(nèi)子宮旁腫塊同時進行了普通超聲及CEUS兩種方法的比較，結(jié)果顯示卵巢惡性腫瘤組的明確診斷率存在統(tǒng)計學(xué)顯著差異（P＜0.05）。張煜等[17]對23例良性腫瘤和25例惡性腫瘤分別用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和CEUS兩種方法進行診斷比較，其結(jié)果顯示CEUS的正確診斷指數(shù)（91.7%）及診斷符合率（95.8%）均明顯高于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲正確診斷指數(shù)（75.0%）及診斷符合率（87.5%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且CEUS與病例診斷的一致性更佳。

目前廣泛認為CEUS是一種安全可靠的卵巢腫瘤成像診斷技術(shù)。CEUS所使用的超聲設(shè)備相對來說體積較小，利于移動，且不產(chǎn)生輻射、對患者安全無創(chuàng)傷，敏感度和特異度均較好，以上優(yōu)點均有利于CEUS在臨床中的進一步廣泛應(yīng)用和發(fā)展。

2.1 超聲造影劑

超聲造影劑（Ultrasound contrast agent，UCA）是一種血池造影劑，內(nèi)充有氣體微泡，在CEUS時通過導(dǎo)管注射進入血液，能夠顯著增強血液背向散射強度，在低聲壓、低機械指數(shù)超聲檢查時產(chǎn)生強烈的散射回聲，從而清晰顯示血流，輔助疾病診斷的一類化學(xué)制劑。UCA同時具有影像對比和血流示蹤兩種作用，利用UCA可以對宏觀和微觀的血管灌注進行連貫、動態(tài)的時空異質(zhì)性的實時評價，顯示病灶的立體變化。

UCA通過在血管中的強散射特性，可以有效增強輸出信號，對一些較深位置的腫瘤內(nèi)血流，或是腫瘤內(nèi)部的細小血管和低速的血流均能清晰顯示，從而對腫瘤內(nèi)部及周圍的新生血管進行分析評價，這是CEUS用于評價腫瘤內(nèi)血流灌注的組織病理學(xué)基礎(chǔ)。

1968年，Gramiak等[18]首次報道使用導(dǎo)管將靛青藍綠加生理鹽水產(chǎn)生氣泡注入心腔顯影，發(fā)現(xiàn)所得到的圖像有明顯增強，開始了使用UCA的序幕，其后UCA得到了快速的發(fā)展。1989年有了對第一代可以跨肺循環(huán)的造影劑Albunex的研究，Albunex在經(jīng)靜脈注射至人體后，有至少60%的微泡可以通過人體肺循環(huán)，但是由于氣體的溶解度較高，擴散到周圍血液的速度很快，所以這種造影劑的維持時間很短，同時也很容易受到破壞，因此這種造影劑在臨床上已極少使用[19]。在對造影劑的初期研究過程中，總結(jié)出符合臨床應(yīng)用需要，可以滿足臨床超聲檢查要求的新型聲學(xué)造影劑應(yīng)當(dāng)具有如下特點：①使用安全、副作用低；②微泡的大小均勻一致，且可通過肺、心和毛細血管循環(huán)；③散射性高、擴散性低、溶解性低、不易破裂、穩(wěn)定性好；④可以改變組織的聲學(xué)特性[10]。

根據(jù)近年來新型UCA的發(fā)展，可將其分為以下3代：1994年Suren等[20]首次報道應(yīng)用第一代UCA利顯聲Levovist對卵巢腫瘤進行鑒別診斷，這是一種糖類多普勒信號增強劑，其平均直徑小于8μm[10]，99.9%的半乳糖微粒作為微泡的運輸載體，1%的棕櫚酸作為微泡薄膜，內(nèi)包裹空氣或是氧氣的微泡造影劑，由于其殼厚易破、空氣在血液中溶解度高，從而導(dǎo)致在體內(nèi)持續(xù)時間短，造成對診斷時間有一定的限制[21]，現(xiàn)第一代UCA已很少使用；Testa等[22]報道了使用第二代UCA聲諾維 （Sonovue）對33例卵巢腫瘤病人進行經(jīng)陰道超聲檢查，從而對良惡性腫瘤進行鑒別，在其研究中，聲諾維顯示出比傳統(tǒng)多普勒成像技術(shù)更準(zhǔn)確的鑒別能力。聲諾維的微泡平均直徑約為2.5μm，有穩(wěn)定的磷脂外殼，內(nèi)含惰性氣體六氟化硫，六氟化硫在血液中的溶解度和擴散率極低，磷脂外殼性質(zhì)柔軟有彈性，所有微泡的直徑相對更小，且大小更加一致，增加了其韌性，可以達到較高的安全性和穩(wěn)定性，不易在血液中彌散，可維持較高濃度、振動及回波性好。目前在臨床上第二代UCA使用最多。第三代UCA能實現(xiàn)特異性靶向顯影、靶向治療的作用，具有敏感度高、特異度高、安全無創(chuàng)傷等優(yōu)點。第三代UCA又稱靶向微泡造影劑，可以在微泡造影劑的表面連接某些具有特定功能的配體（如抗體和藥物等），微泡可以經(jīng)過肺循環(huán)，選擇性濃縮聚集到相應(yīng)的靶組織或者靶器官，配體與受體識別結(jié)合，從而可以實現(xiàn)靶向定點的治療或是顯影等功能。第三代UCA仍處于實驗研究階段，是目前超聲影像學(xué)領(lǐng)域的前沿性課題，雖然還未見投入臨床使用的相關(guān)報道，但由于其實用、安全等諸多的優(yōu)點，在將來的診斷治療領(lǐng)域一定會有廣闊的發(fā)展前景[23]。

2.2 超聲造影成像技術(shù)

超聲成像技術(shù)是指利用超聲和組織或是超聲造影劑相互作用產(chǎn)生聲信號，從而可以確定物質(zhì)分布等參數(shù)的成像技術(shù)。其主要有脈沖回波式成像、超聲多普勒成像、超聲彈性成像及諧波成像等。傳統(tǒng)超聲成像技術(shù)都是利用線性聲學(xué)的原理，現(xiàn)代超聲造影成像技術(shù)是指為提高超聲造影效果，而在常規(guī)超聲成像系統(tǒng)的基礎(chǔ)上研發(fā)的成像新技術(shù)，例如諧波即是利用超聲波在造影劑中的非線性振動所產(chǎn)生的非線性聲信號諧波來進行應(yīng)用。隨著信號處理和物理學(xué)等多學(xué)科的發(fā)展，諧波成像技術(shù)近些年得到了飛速的發(fā)展，同時其在臨床的實際應(yīng)用也更加廣泛，諧波成像技術(shù)提高了很多疾病的診斷水平，拓寬了疾病診斷范圍[24]。

入射聲波使得氣泡振動會產(chǎn)生諧波信號，并根據(jù)所利用的頻帶信號分為超諧波成像、二次諧波成像、分諧波成像等。諧波成像相對于傳統(tǒng)的基波成像有許多優(yōu)點：分辨率高、成像深度高、有效減少近場偽像、波束聚焦效果更佳等，故使用諧波成像可以得到質(zhì)量更優(yōu)良的圖像。

二次諧波顯像（Second harmonic imaging，SHI）：1995年來，SHI逐步發(fā)展起來，通常把超聲的發(fā)射頻率稱為基頻或基波，而諧波是指頻率等于基波整數(shù)倍的一種正弦波[10]。SHI是指在接收信號時將基頻信號過濾掉，僅接受二次諧波信號，UCA即氣泡所產(chǎn)生的二次諧波信號遠較一般組織要強，且SHI可以改善聚焦效果，同時得到很好的圖像質(zhì)量。SHI是對活細胞、活組織進行成像的一個理想方法。

反向脈沖諧波成像 （Pulse-inversion harmonic imaging，PIHI）是一種新的超聲技術(shù)，其原理是一系列的兩個對等超聲波傳遞到組織，線性介質(zhì)如組織等將會使得兩束對等波的信號相互抵消，總和為零。基于從氣泡非線性振動諧波的產(chǎn)生，PIHI反向脈沖諧波成像克服了以往諧波成像的成像頻帶局限性的問題，可以增強造影材料的性能，圖像分辨率高，提高造影劑顯示微血管形態(tài)的能力[25]，由于PIHI在超聲成像中的優(yōu)良性能，在以后的臨床應(yīng)用中將會應(yīng)用得更廣。

2.3 超聲造影評價卵巢腫瘤特征

對患者進行超聲造影檢查時，一般通過以下3個特征來評價卵巢腫瘤特征：①卵巢腫瘤內(nèi)部和周邊血管的形態(tài)學(xué)改變：良性腫瘤血管數(shù)量較少，一般血流較慢或是無血流，而惡性腫瘤生長速度快，周圍及內(nèi)部有豐富的新生血管，其形態(tài)分布均與正常組織血管有一定差別，觀察腫瘤血管變化有助于對其進行定性診斷。腫瘤血管內(nèi)皮生長因子產(chǎn)生刺激新血管形成。發(fā)展的新生血管網(wǎng)中有異常血管，它們的口徑大、不規(guī)則，且有異常的分支點。因此，對卵巢腫瘤進行血管形態(tài)學(xué)的研究，有利于對卵巢腫瘤進行診斷。通過將造影劑注入體內(nèi)觀察病灶情況，可使得卵巢良惡性腫瘤的區(qū)別更加明顯，其血管數(shù)量、分布和形態(tài)結(jié)構(gòu)特點都得以更加清晰地顯示。張煜等對48例卵巢腫瘤進行研究，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤血管粗大扭曲，不規(guī)則走行，呈蟹足狀或樹枝狀穿入瘤中[17]。劉百靈等用超聲造影技術(shù)對30例卵巢腫瘤進行檢測，發(fā)現(xiàn)良性腫瘤的血管稀疏，周邊血流少，而惡性腫瘤形成大量動靜脈吻合或血管盲端等，血管走行迂曲，管徑粗細不均勻[26]。顧蔚蓉等對19例卵巢腫瘤患者進行超聲造影檢查，結(jié)果顯示良性腫瘤造影后腫瘤內(nèi)部血管呈現(xiàn)短條或是星點狀，腫瘤外部周圍的血管段延長，較為光滑，少數(shù)有輕度扭曲；惡性腫瘤造影后內(nèi)部血管呈簇狀、繁星狀，走行無序，有異常扭曲周圍血管則呈蟹足或樹枝狀延入腫瘤內(nèi)部[27]。②分析造影前后多普勒信號強度比較和時間-強度曲線分析：對患者注射UCA后，除了可以直接觀察UCA在病灶內(nèi)的出現(xiàn)和消退情況，還用分析軟件選定特定區(qū)域來對造影圖像進行半定量分析，繪制UCA在體內(nèi)的時間-強度曲線（Time-intensity curve，TIC），并可得到一系列關(guān)于UCA在病灶代謝過程的參數(shù)指標(biāo)，TIC可以顯示UCA在病灶內(nèi)代謝的情況，多項研究中的數(shù)據(jù)證實可在卵巢癌早期用TIC曲線的各項參數(shù)指標(biāo)來辨別惡性腫瘤和良性腫瘤。大體來說，惡性腫瘤有更高的峰值強度，更長的洗出時間，并相對良性腫塊有更高的血管容量。TIC參數(shù)如峰值時間、峰值強度、洗入和洗出時間和平均運輸時間等可以反映局部血容量和血流，峰值強度是指TIC中的強度最大值，洗入時間是指從注射開始至到達峰值所經(jīng)歷的時間，洗出時間是指從峰值至回到基線水平所經(jīng)歷的時間[28]，這些指標(biāo)均與腫瘤組織的血流灌注情況存在著密切關(guān)聯(lián)。

Fleischer等分別用經(jīng)陰道超聲造影、2D多普勒技術(shù)及3D多普勒技術(shù)對26例良性腫瘤和10例惡性腫瘤進行診斷，發(fā)現(xiàn)三者之間的靈敏性沒有統(tǒng)計學(xué)顯著差異，但經(jīng)陰道超聲造影特異度最高，約為90%～96%[29]。

超聲造影血流灌注模式分析：在對卵巢腫瘤進行常規(guī)超聲造影檢查時，較難對其增強模式進行準(zhǔn)確的判斷分析。張晟等認為卵巢惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)為灌注開始早于良性腫瘤，消退晚于良性腫瘤，為實性部分快速整體不均勻高增強[30]。王軍燕等對55例卵巢囊性、實性、實性或囊壁乳頭病變病例進行研究，發(fā)現(xiàn)惡性腫塊超聲造影多表現(xiàn)為整體、非均質(zhì)或伴樹枝狀快速高增強；惡性腫瘤開始增強時間和達峰時間早于良性腫塊，峰值強度高于良性腫塊[31]。張金娥等[15]對50例卵巢腫瘤病例進行超聲造影研究，認為卵巢良性腫瘤造影增強模式多表現(xiàn)為環(huán)狀增強或不增強，卵巢惡性腫瘤造影增強模式多表現(xiàn)為離心性增強[32]。

3 超聲造影的局限性及展望

雖然CEUS具有以上所述的諸多優(yōu)點，但其在臨床的實際應(yīng)用仍存在一些局限性，如實施超聲造影所需購買的造影劑價格較為昂貴，實際設(shè)備操作相對較為復(fù)雜，對于CEUS在臨床的廣泛應(yīng)用目前還有一定的局限和難度，且CEUS不易區(qū)分與周圍組織嚴(yán)重黏連的某些病變，不能在同一時間顯示所需觀察病灶的所有切面，故在造影之前對患者進行基礎(chǔ)掃查是很有必要的[23]。CEUS目前仍是一種在不斷前進發(fā)展的新技術(shù)，其臨床診斷應(yīng)用應(yīng)當(dāng)結(jié)合二維超聲、彩色多普勒檢查以及臨床癥狀體征等，使得多種方法可以相互補充彼此之間的優(yōu)缺點，綜合以上多種技術(shù)的檢測信息一起進行分析診斷將大大提高CEUS對卵巢腫瘤的臨床診斷價值。

近年來新的超聲顯像技術(shù)與第二代UCA的聯(lián)合應(yīng)用可以較好地獲得卵巢腫瘤血管內(nèi)血流的動態(tài)灌注圖像，顯著提高超聲對卵巢腫瘤內(nèi)新生血管的顯像能力，提高了正常組織與病變組織之間的對比差異性，從而使得對卵巢良惡性腫瘤診斷的敏感性提高[33]，對CEUS的發(fā)展產(chǎn)生了極大地推動，是超聲影像學(xué)技術(shù)發(fā)展的第三次革命，在對良惡性卵巢腫瘤進行檢查鑒別時，超聲造影技術(shù)顯示出優(yōu)于其他影像學(xué)技術(shù)的很多特點，彌補了以往的超聲技術(shù)的一些不足，可以為臨床診斷治療提供更豐富、更準(zhǔn)確的輔助診斷信息，這對于及早發(fā)現(xiàn)惡性卵巢腫瘤，采取正確的治療方案，改善患者生命質(zhì)量，降低卵巢腫瘤病死率具有重要意義，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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The clinical application of contrast-enhanced ultrasound in ovarian tumors

LI Zai-hong，JING Xiang-xiang
(Department of Medical Ultrasound,People’s Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,China)

Ovarian cancer is one of the most common gynecological tumor which can be classified into different histological types.In recent years the incidence rate of ovarian cancer increased year by year.To characterize ovarian masses enables patients with malignancy to be appropriately triaged for treatment,which has been shown to further optimized care and improved survival.There are many kinds of imaging methods applied in the clinical diagnosis of ovarian cancer,such as transabdominal or transvaginal two-dimensional ultrasound,three-dimensional ultrasound,color and power Doppler ultrasound,computed tomography,magnetic resonance imaging and contrast-enhanced ultrasound.Contrast-enhanced ultrasound is a new technology which can detect the neovascularization in and around the ovarian cancer sensitively,and the time-intensity curve can be drawn by analysis software to help distinguish benign from malignant tumors.Contrast-enhanced ultrasound is a reliable and convenient imaging method and is now more and more widely applied in clinical diagnosis.

Ovarian neoplasms;Ultrasonography,Doppler,color

R737.31；R445.1

A

1008－1062（2016）01－0062－04

2015-05-13；

2015-06-07

李載紅（1975-），女，江西萍鄉(xiāng)人，副主任醫(yī)師。E-mail：986401884@qq.com

景香香，海南省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，570311。E-mail：jingxiangxiang@sohu.com

海南省衛(wèi)生計生委資助項目（編號：14A210244）。