射頻消融在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

張國寧，劉兆玉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

綜述

射頻消融在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

張國寧，劉兆玉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）晚期往往發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中最常見的轉(zhuǎn)移部位就是肝臟，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)超過一半的CRC患者在手術(shù)前或手術(shù)后會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。肝臟轉(zhuǎn)移患者的治療效果通常較差，生存期限較短，嚴(yán)重危害CRC的預(yù)后效果。射頻消融作為新型治療手段，能夠?qū)⒛[瘤原位進(jìn)行局部滅活、消融治療，目前已經(jīng)成為CRC肝轉(zhuǎn)移患者綜合治療方案的重要手段之一，而隨著其適應(yīng)癥的不斷拓展，越來越多的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）患者能夠接受射頻消融治療。本文通過對射頻消融技術(shù)在CRLM臨床治療的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床應(yīng)用射頻消融治療CRLM提供依據(jù)。

肝腫瘤；腸腫瘤；導(dǎo)管消融術(shù)

結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）作為目前臨床最常見的惡性腫瘤之一，在我國腫瘤死亡率排名中，位于第5位，而在世界惡性腫瘤死亡率中位于第4位。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，歐盟每年約有200 000人因CRC而死亡，而近年來隨著CRC發(fā)病率上升，死亡率也出現(xiàn)明顯提高的趨勢[1-2]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（Colorectal liver metastases，CRLM）作為CRC晚期最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移事件，如果不及時采取有效治療，患者的生存期限往往不足5年[3-4]。射頻消融（Radiofrequency ablation，RFA）在近幾十年中發(fā)展迅速，目前其對于腫瘤的治療作用已經(jīng)取得了廣泛認(rèn)可，而隨著設(shè)備設(shè)計(jì)、功率改進(jìn)以及治療經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，目前已經(jīng)成為惡性腫瘤最常用的臨床輔助治療手段。RFA治療雖然是一項(xiàng)輔助性腫瘤治療手段，但是目前多項(xiàng)研究證實(shí)[5-6]雖然其在復(fù)發(fā)率和生存期上無法完全替代手術(shù)和手術(shù)聯(lián)合RFA治療，但是其能夠明顯縮短住院治療時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院治療費(fèi)用。本文通過RFA 在CRLM治療的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在使更多的CRLM患者能夠從中獲益。

1 技術(shù)原理

RFA系統(tǒng)主要是指穿刺針、皮膚電極和射頻發(fā)生器共同組成的閉合回路。臨床應(yīng)用過程中，通常需要在彩超、CT等影像技術(shù)輔助下，將射頻針經(jīng)皮穿刺插到病灶處，當(dāng)射頻發(fā)生器形成高頻射頻波的時候，位于穿刺針末端的電極能夠發(fā)射射頻波，從而導(dǎo)致腫瘤組織隨之產(chǎn)生相應(yīng)的高速離子運(yùn)動，由于摩擦生熱，引發(fā)作用局部溫度短時間內(nèi)迅速升高，當(dāng)溫度超過42℃時，組織細(xì)胞由于高溫而出現(xiàn)損傷，若溫度超過60℃，組織細(xì)胞則由于發(fā)生蛋白質(zhì)變性而出現(xiàn)不可逆性壞死，由此達(dá)到消滅局部組織細(xì)胞的功效。

在RFA技術(shù)發(fā)展的初始階段，射頻消融系統(tǒng)多采用單極電極，由于此項(xiàng)技術(shù)中電極傳遞能量受到組織和電極間距離的限制，因此其產(chǎn)熱不足，而且電極附近組織由于干燥化、碳化能夠引發(fā)阻抗升高，電流減慢，從而使組織壞死范圍較為局限，臨床治療效果并不顯著。隨著時間推移，RFA電極逐漸多樣化，目前主要有集束電極、冷循環(huán)電極以及傘形電極等，其中冷循環(huán)電極是目前較為常用的電極類型。冷循環(huán)電極具有雙腔套管設(shè)計(jì)，一腔管向高溫區(qū)持續(xù)注入冷水發(fā)揮冷卻作用后從另一管返回，不僅有效避免了阻抗升高的問題，減少組織碳化發(fā)生，而且有利于電極遠(yuǎn)處組織獲得熱量，增大組織壞死半徑，使治療效果更為顯著。因此對于射頻治療技術(shù)將進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)和創(chuàng)新，爭取實(shí)現(xiàn)腫瘤完整消融、局部復(fù)發(fā)降低的目標(biāo)。

2 RFA治療CRLM的適應(yīng)癥

雖然目前臨床普遍認(rèn)可RFA術(shù)對于腫瘤患者的治療效果，而且隨著其技術(shù)的發(fā)展，RFA在臨床適應(yīng)癥也逐漸增寬，但是目前對其適應(yīng)癥仍然缺乏數(shù)字化的統(tǒng)一性的標(biāo)準(zhǔn)。雖然，美國NCCN指南將RFA、手術(shù)切除以及肝移植作為早期肝細(xì)胞肝癌的治愈性手段，但是目前手術(shù)切除仍然是肝臟惡性腫瘤的惟一根治方法，因此，目前多推薦應(yīng)用[7]RFA治療無法進(jìn)行手術(shù)切除治療的CRLM患者。Abitabile等[8]認(rèn)為由于消融壞死區(qū)域大小對于可治療的腫瘤大小具有決定性作用，因此，若肝臟腫瘤直徑未超過3 cm，應(yīng)用RFA治療其效果是可靠的，但是如果腫瘤直徑超過3 cm，則應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。目前在CRLM治療中，RFA主要應(yīng)用在無法手術(shù)切除的患者或者聯(lián)合手術(shù)切除進(jìn)行治療，相關(guān)研究顯示[9-11]RFA能夠改善CRLM的治療效果，提高5年生存率。

3 RFA的優(yōu)勢

與手術(shù)切除治療比較，RFA治療腫瘤具有獨(dú)特的優(yōu)勢：①RFA治療腫瘤時，需要利用穿刺針作用在腫瘤內(nèi)部，因此能夠治療手術(shù)無法切除的深部腫瘤；②RFA直接作用在腫瘤組織局部，對于周圍正常組織的影響小，能夠減輕由于治療引發(fā)的肝功能損傷程度；③RFA屬于微創(chuàng)手術(shù)，治療副損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少；④RFA在導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死的同時能夠引發(fā)特異性細(xì)胞免疫，對于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)具有重要積極作用。目前，國外部分學(xué)者[12-13]提倡對于早期肝細(xì)胞癌患者可以首選RFA進(jìn)行治療。

4 RFA治療方法和相應(yīng)特點(diǎn)

4.1 開腹RFA

開腹RFA在開腹探查腹腔情況的同時，能夠準(zhǔn)確對病灶局部進(jìn)行消融治療，而且術(shù)中能夠阻斷肝血流，增大RFA治療范圍，能夠有效治療深部腫瘤。但是由于開腹手術(shù)損傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間長，因此臨床應(yīng)用并不廣泛。

4.2 腹腔鏡下RFA

腹腔鏡下RFA主要是指在腹腔鏡輔助下進(jìn)行腫瘤病灶的消融治療，其優(yōu)點(diǎn)主要為創(chuàng)傷小、操作視野清晰、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快，而且其能夠在術(shù)中對瘤灶進(jìn)行準(zhǔn)確分期，明確腹腔臟器轉(zhuǎn)移情況。目前腹腔鏡下RFA主要應(yīng)用在表淺腫瘤和鄰近重要臟器瘤灶的治療中，臨床通常將腹腔鏡下RFA與結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合，以提高手術(shù)安全性，改善治療效果[14]。

4.3 超聲輔助下RFA

經(jīng)皮超聲輔助下RFA作為目前最常用的RFA治療方法，由于超聲具有可視、便捷以及無放射性優(yōu)點(diǎn)，因此在超聲直視下進(jìn)行RFA不僅準(zhǔn)確穿刺，降低了穿刺風(fēng)險，而且能夠觀察病情、消融范圍等，有利于降低肝組織、周圍臟器的損傷。此外，由于治療區(qū)域在水氣化作用下能夠在超聲中呈強(qiáng)回聲，因此，其可作為經(jīng)皮超聲輔助下RFA的治療范圍的初步參考標(biāo)準(zhǔn)[15]。但是，超聲引導(dǎo)在肝臟掃查中存在盲區(qū)，而且較大腫塊需要多次消融治療，因此超聲輔助下RFA對于操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高。

4.4 CT引導(dǎo)下RFA

與超聲引導(dǎo)相比，CT引導(dǎo)下RFA更為直觀，而且無盲區(qū)、無干擾，術(shù)中能夠及時評估消融效果，但是由于穿刺時為了確認(rèn)穿刺部位準(zhǔn)確，需要進(jìn)行多次掃描，患者承受的輻射量較大，手術(shù)時間較長。而且CT引導(dǎo)下RFA手術(shù)平均時間明顯長于超聲引導(dǎo)下RFA，而且由于術(shù)中無法動態(tài)反映射頻區(qū)情況，因此，當(dāng)腫瘤毗鄰大血管、心臟、膈肌、膽囊以及腸管等重要組織時，為了避免造成重要臟器損傷，多采取保守治療，容易導(dǎo)致腫瘤殘留，進(jìn)而引發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)。

5 RFA在CRLM治療中的價值

5.1 擴(kuò)大了CRLM的手術(shù)切除適應(yīng)癥

RFA聯(lián)合手術(shù)切除能夠擴(kuò)大CRLM的手術(shù)切除適應(yīng)癥范圍，從而使部分喪失手術(shù)治療機(jī)會的CRLM患者能夠采取完整切除（切緣無癌細(xì)胞）治療。對于較大病灶或者多發(fā)病灶，可以先采用手術(shù)切除大病灶，再用RFA消融小癌灶；對于某些體積較大癌灶，則可以先用RFA消融，再完整切除，從而減少肝臟切除范圍。RFA聯(lián)合手術(shù)切除不僅能夠通過RFA專用電極在手術(shù)預(yù)切線面形成凝固性壞死帶，減少術(shù)中出血、提高手術(shù)安全性，而且為實(shí)現(xiàn)無瘤切緣提供了可靠保證[16]。Mayo等[17]通過對2 000多例CRLM患者的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前CRLM主要采取RFA輔助肝楔形切除術(shù)治療，而較少采用單純肝臟切除術(shù)治療，特別是半肝切除術(shù)、三葉肝切除術(shù)等肝臟大部切除術(shù)在臨床應(yīng)用中明顯減少。

5.2 提高化療效果

化療作為CRLM常用的治療措施，不僅能夠清除手術(shù)切除殘留的微小病灶，而且有利于抑制轉(zhuǎn)移癌灶惡化，控制病情發(fā)展，同時可能使部分無法手術(shù)切除患者能夠轉(zhuǎn)化為可切除性CRLM。但是，由于化療本身具有毒性較大、不良反應(yīng)多、治療時間長、耐受差、易耐藥、對于較大腫瘤治療不徹底等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性，對于體積較大、位置較深、病情較重的CRLM患者而言，單純采取化療難以達(dá)到良好的治療效果。RFA聯(lián)合化療能夠出現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為：①化療能夠徹底殺滅殘留病灶；②RFA能夠延長化療間歇期；③RFA治療后，部分CRLM患者可達(dá)到影像學(xué)完全緩解。研究發(fā)現(xiàn)[18]RFA能夠?qū)^大癌灶進(jìn)行毀損治療，規(guī)范性化療能有效控制較小癌灶，二者聯(lián)合共同控制腫瘤發(fā)展，有利于延長肝轉(zhuǎn)移患者的生存期限。趙明等[16]通過研究證實(shí)RFA聯(lián)合化療CRLM患者中位生存時間為32月、無疾病進(jìn)展中位時間為16.8月、2.5年生存率達(dá)61.7%，與單純化療患者（25月、57.6%和9.9月）相比，具有顯著優(yōu)勢。國外多數(shù)學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)同樣證實(shí)了RFA聯(lián)合化療治療的CRLM患者其生存期得到明顯延長，其生存情況明顯優(yōu)于單純化療者[19-20]。

5.3 治療可切除性CRLM

雖然RFA治療不可切除性CRLM效果得到了認(rèn)可[5]，但是由于目前臨床尚缺乏關(guān)于單獨(dú)應(yīng)用RFA治療可切除性CRLM的臨床研究，僅有的部分研究均為非隨機(jī)對照、單臂研究和回顧性研究，并且存在組間資料均衡性差、RFA組病例病情重、病例或文獻(xiàn)時間跨度大等缺點(diǎn)，因此，臨床對于RFA治療可切除性CRLM的價值仍存在著爭論。目前RFA的治療價值尚未完全發(fā)揮，仍有待于臨床進(jìn)行深入研究進(jìn)一步探索發(fā)現(xiàn)[21-22]。

5.4 治療同期CRLM

隨著原發(fā)灶、CRLM同期切除理念的發(fā)展和RFA治療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下RFA與CRC根治術(shù)聯(lián)合對CRC合并同時行CRLM進(jìn)行治療獲得了學(xué)術(shù)界認(rèn)可，研究認(rèn)為[23]其不僅能夠避免二次手術(shù)的痛苦，而且能夠發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)和RFA技術(shù)的優(yōu)勢，但是由于手術(shù)風(fēng)險高、相關(guān)研究較少，因此仍需要更多的醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行支持。

CRLM作為CRC主要的致死原因，及時有效治療是延長患者生存期限最有效的辦法，隨著RFA的發(fā)展，RFA對于CRLM治療的價值受到臨床的廣泛認(rèn)可，其在CRLM臨床治療中的地位逐漸提升，但是在現(xiàn)有研究水平下，RFA的治療作用仍未充分彰顯，仍然缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而相關(guān)的前瞻性研究更是鳳毛麟角。隨著研究水平的提高、經(jīng)驗(yàn)的累積，RFA在CRLM治療中將扮演越來越重要的角色。

[1]Siegel R,Desantis C,Jemal A.Colorectal cancer statistics,2014 [J].Ca Cancer J Clin,2014,64(2):104-117.

[2]Ma Y,Yang Y,Wang F,et al.Obesity and Risk of Colorectal Cancer:A Systematic Review of Prospective Studies[J].Plos One, 2013,8(1):350-352.

[3]Solbiati L,Ahmed M,Cova L,et al.Small liver colorectal metastases treated with percutaneous radiofrequency ablation:local response rate and long-term survival with up to 10-year follow-up [J].Radiology,2013,265(3):958-968.

[4]Minami Y,Kudo M.Radiofrequency ablation of liver metastases from colorectal cancer:a literature review[J].Gut Liver,2013,7 (1):1-6.

[5]Kwan BY,Kielar AZ,Elmaraghi RH,et al.Retrospective Review of Efficacy of Radiofrequency Ablation for Treatment of Colorectal Cancer Liver Metastases From a Canadian Perspective[J].Ca Assoc Radiol J,2014,65(1):77-85.

[6]殷文勝，張錫鵬，華楊，等.大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移術(shù)中行射頻消融術(shù)41例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（4）：954.

[7]姚宏偉，王良，修典榮.微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷及治療中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2012，27（11）：957-959.

[8]Abitabile P,Hartl U,Lange J,et al.Radiofrequency ablation permits an effective treatment for colorectal liver metastasis[J]. Eur J Surg Oncol,2007,33(1):67-71.

[9]Jasarovic D,Stojanovic D,Mitrovic N,et al.Resection or radiofrequency ablation of colorectal liver metastasis[J].Vojnosanitetski pregled.Military-medical and pharmaceutical review,2014, 71(6):542-546.

[10]潘文倩，徐軍，尹益民，等.結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移的射頻消融治療[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，22（12）：2934-2935.

[11]Kawaguchi Y,Hasegawa K,Saiura A,et al.Surgical resection for local recurrence after radiofrequency ablation for colorectal liver metastasis is more extensive than primary resection[J]. Scand JGastroenterol,2014,49(5):569-575.

[12]Crissien AM,Frenette C.Current Management of Hepatocellular Carcinoma[J].Gastroenterol Hepatol,2014,10(3):153-161.

[13]Ke S,Ding XM,Qian XJ,et al.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma sized＞3 and≤ 5 cm:Is ablative margin of more than 1 cm justified?[J].World J Gastroenterol,2013, 19(42):7389-7398.

[14]楊楓，劉展，李云濤，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)聯(lián)合射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移癌[J].中華消化外科雜志，2009，8（1）：27-29.

[15]陳麗羽.射頻消融在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（17）：11-13.

[16]趙明，王健鵬，吳沛宏.射頻消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的現(xiàn)狀[J].中華腫瘤雜志，2011，33（6）：401-404.

[17]Mayo SC,Heckman JE,Shore AD,et al.Shifting trends in liver-directed management of patients with colorectal liver metastasis:a population-based analysis[J].Surgery,2011,150(2):204-216.

[18]Ruers T,Punt C,Van CF,et al.Radiofrequency ablation combined with systemic treatment versus systemic treatment alone in patients with non-resectable colorectal liver metastases:a randomized EORTC Intergroup phaseⅡ study(EORTC 40004)[J]. Ann Oncol,2012,23(9):2619-2626.

[19]Jin Y,Cai Y,Cao Y,et al.Radiofrequency ablation combined with systemic chemotherapy in nasopharyngeal carcinoma liver metastases improves response to treatment and survival outcomes [J].J Surg Oncol,2012,106(3):322-326.

[20]Stoltz A,Gagnière J,DupréA,et al.Radiofrequency ablation for colorectal liver metastases[J].J Visceral Surg,2014,151 (suppl 1(2)):S33-S44.

[21]Cucchetti A,Piscaglia F,Cescon M,et al.Cost-effectiveness of hepatic resection versus percutaneous radiofrequency ablation for early hepatocellular carcinoma[J].J Hepatol,2013,59(2):300-307.

[22]Weng M,Zhang Y,Zhou D,et al.Radiofrequency Ablation versus Resection for Colorectal Cancer Liver Metastases:A Meta-Analysis[J].Plos One,2012,7(9):1472-1472.

[23]高君，孫文兵.射頻消融在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療中的地位[J].中國醫(yī)刊，2014，49（12）：8-10.

The clinical application of radiofrequency ablation in colorectal cancer liver metastases

ZHANG Guo-ning,LIU Zhao-yu
(Department of Radiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Distant metastasis is common in advanced colorectal cancer(CRC).The most common site of metastases is the liver.According to incomplete statistics,more than half patients with CRC will have liver metastases before or after surgery. For such patients,treatment is usually limited and their survival life is usually short.This is a main reason for the poor prognosis of colorectal cancer.As a new treatment method,radiofrequency ablation(RFA)can inactivate the tumor locally in situ by ablation,which has become an important means of comprehensive treatment of patients with colorectal cancer liver metastases(CRLM).With the expansion of medical indications,more and more CRLM patients choose radiofrequency ablation. The article reviewed current clinical applications of RFA therapy in CRLM,aiming to provide evidence for CRLM through RFA.

Liver neoplasms;Intestinal neoplasms;Catheter ablation

R735.7；R735.3；R815.2

A

1008－1062（2016）01－0059－03

2015-06-24

張國寧（1988-），男，遼寧鳳城人，在讀碩士研究生，E-mail：leozhang0708@sina.com

劉兆玉，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。E-mail：liuzy@sj-hospital.org

國家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目批準(zhǔn)號：81470086）。