前列腺增生合并泌尿生殖系結核5例

陸雪強　金　偉　賈國金　陳　卓　謝雪鋒　馬　強　陳　剛

(復旦大學附屬金山醫院泌尿外科，上海　200540)

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前列腺增生合并泌尿生殖系結核5例

陸雪強金偉賈國金陳卓謝雪鋒馬強陳剛

(復旦大學附屬金山醫院泌尿外科，上海200540)

〔關鍵詞〕前列腺增生;結核

泌尿生殖系結核多見于中青年患者，老年患者較為少見。前列腺增生為老年常見病。同時患有這兩種疾病的患者少見，能較早期診斷并進行針對性治療的更少。本研究旨在探討前列腺增生合并泌尿生殖系結核診斷與治療。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析1998年9月至2012年4月所有以前列腺增生入院而最終為腎或生殖系統結核的病人5例，其中60～70歲4例，70～80歲1例，平均年齡68.4歲。左腎結核2例，右腎結核1例。有1例同時患有腎結核和前列腺結核，單純前列腺結核2例。入院前均僅診斷前列腺增生。

1.1.1病史資料①主述：5例均有尿頻癥狀，3例伴有尿痛，1例有肉眼血尿史。均無明顯發熱。排尿不盡的有2例。均無尿潴留史。②藥物治療：1例診斷前列腺增生已10余年，已連續服前列腺增生藥物9年。4例診斷前列腺增生2～6年，間斷服用前列腺增生癥藥物3個月～4年。③既往均無肺結核病史。

1.1.2入院檢查①體格檢查：可捫及附睪變硬，輸精管串珠樣改變1例。其余4例查體無特殊發現。肛指檢查：前列腺Ⅰ度增生1例，Ⅱ度增生3例，Ⅲ 度1例。3例前列腺質地韌，2例前列腺輕度偏硬。②尿常規：3例尿中可見白細胞，白細胞10～50/HP；2例少量蛋白尿；2例尿隱血陽性。血前列腺特異性抗原(PSA)檢查均正常。胸片：均未見肺結核改變。尿抗酸桿菌涂片：3例進行尿抗酸桿菌涂片，連續3次均為陰性。③B超：前列腺體積38～68 ml，殘余尿0～74 ml。④尿動力檢查：2例進行了尿動力檢查，最大尿流率分別為11 ml/s,14 ml/s。2例均見膀胱不穩定。P-Q 曲線落在梗阻與可疑梗阻區域內。⑤靜脈腎盂造影(KUB+IVP):3例因入院后尿中有白細胞抗感染治療無顯著改善進行了KUB+IVP 檢查，1例造影可見局部腎盞模糊，輕度蟲蝕樣改變。1例造影未見明顯結核性改變；另1例左腎不顯影，加做CT檢查，見左腎積水，輸尿管下端梗阻，輸尿管全程擴張，增粗(術前僅診斷為前列腺增生，腎積水)。

1.2治療方法1例入院后通過IVP診斷為腎結核，予口服抗結核治療(異煙肼，利福平，吡嗪酰胺三聯治療，療程6個月)。1例腎積水輸尿管擴張的患者行膀胱輸尿管鏡檢，術中發現患側輸尿管下段狹窄，無法進鏡。改開放手術，行輸尿管膀胱再植術。前列腺增生未予手術。2例行經尿道前列腺電切術。1例行開放前列腺手術。

1.3結果 入院后即診斷腎結核的1例，未予手術。經6個月的口服抗結核治療，KUB+IVP復查未見異常。尿頻明顯好轉，結核治愈。行輸尿管膀胱再植術的患者術后持續出現膀胱異常痙攣，術后第2天發生嚴重菌血癥，高熱40℃，血培養示大腸桿菌。術后10 d因輸尿管送檢組織見干酪樣壞死確診為輸尿管結核。三聯抗結核治療9個月，尿頻改善，腎積水好轉。行前列腺電切的1例術后病理示前列腺增生伴炎癥。術后排尿癥狀無明顯改善，術后持續有急迫性尿失禁，術后3個月仍有尿頻，尿中持續有白細胞。口服各種抗生素無明顯改善。術后6個月B超示左腎中度積水，行KUB+IVP見典型結核性破壞改變。確診結核后口服抗結核治療9個月，尿失禁治愈，尿頻明顯好轉，但左腎功能恢復較差，仍有明顯積水。

另2例手術患者前列腺組織中發現有結核性肉芽腫，診斷為前列腺結核，術后1 w給予抗結核治療(異煙肼，利福平，吡嗪酰胺)6個月。術后尿頻有改善。6個月后KUB+IVP雙腎未見異常。

2討論

泌尿生殖系結核的早期主要表現為尿頻，尿急，鏡下血尿，與前列腺增生的癥狀非常相似。前列腺增生易合并下尿路感染，增生的腺體易出血，更使這兩種疾病難以早期鑒別。目前診斷泌尿生殖系結核的主要方法為：①尿結核桿菌檢查，結核桿菌培養。②KUB+IVP及CT檢查。③病理活檢。④結核桿菌聚合酶鏈式反應(PCR)檢查。尿中找結核桿菌及結核桿菌培養陽性率較低，時間長，雖廣泛開展，但真正通過尿找結核桿菌確診腎結核的較少。KUB+IVP和CT檢查診斷中晚期病人陽性率較高，但早期病人還是較難判斷。PCR診斷結核假陽性率較高，限制了臨床的應用。而通過病理活檢確診結核的更少，幾乎都是在前列腺或附睪的術后病理檢查中偶然發現的。故臨床上出現尿頻尿痛的老年病人往往僅以前列腺增生或以前列腺增生合并尿路感染來治療。雖然泌尿生殖系結核在老年病人中發病率較低，但不可忽視的是的確有一些病人因為延誤診斷、延誤治療導致并發癥，腎功能喪失。

本研究結果可見老年病人即使是中晚期腎結核的診斷，也是頗費周折的。

僅按前列腺增生手術治療的3例患者：2例在術后及時得到明確的生殖系統(前列腺)結核的病理證據。患者得到有效抗結核治療，但承受了一次不是很有必要的手術。另1例術后仍有嚴重尿頻并出現尿失禁，半年后經造影才確診為腎結核，該患者失去較好的治療時機，雖進行9個月的抗結核治療，但腎功能恢復不理想。上述病人均僅以前列腺增生入院治療，引起臨床重視并做結核相關檢查的異常表現有：①尿中持續有白細胞，抗生素治療無改善。②前列腺質地偏硬，PSA正常，有附睪結節或輸精管串珠樣改變。③尿頻較嚴重而尿動力學僅示膀胱出口部輕度梗阻。上述表現如同時出現，應警惕是否合并有泌尿生殖系結核。

老年病人前列腺結核國內僅見零星報道〔1～3〕。早期診斷困難，多數患者是由前列腺手術后的病理檢查才確診的。Lee等〔4〕通過經直腸前列腺穿刺活檢，隨訪了10例前列腺結核患者，其結果表明前列腺穿刺活檢對前列腺結核的診斷及預后均意義重大。經過6個月的三聯抗結核治療后，可對患者再進行前列腺穿刺活檢，可明確結核是否治愈。

確診泌尿生殖系結核后主要以藥物治療為主，多采用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺(或乙胺丁醇)的治療方案，一般療程為6～9個月，多數患者可以得到有效的治療效果。很少患者需要外科介入治療〔4～6〕。

泌尿生殖系結核病變隱匿，病程長，如何鑒別單純的前列腺增生還是前列腺增生合并結核的確比較困難。單純的前列腺增生以排尿梗阻為主要表現，而腎結核以炎癥性刺激為主要表現。如一個老年患者尿頻嚴重而僅有輕度膀胱出口部梗阻，尿中又有白細胞，抗感染治療無明顯改善，這可能是進行上尿路檢查及行前列腺穿刺的最直接提示。

3參考文獻

1賈本忠, 顧昌世, 李家富.前列腺結核20 例報告〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2004；19(1):50.

2丁德剛.前列腺結核的診斷與治療〔J〕.山東醫藥,2003；43(36):41-2.

3楊禮騰,黃秉樞.前列腺結核40例誤診分析〔J〕.遵義醫學院學報,1999；22(1):54-6.

4Lee JY,Park HY,Park SY,etal.Clinical characteristics of genitourinary tuberculosis during a recent 10-year period in one center〔J〕.Korean J Urol，2011；52:200-5.

5Lee Y,Huang W,Huang J,etal.Efficacy of chemotherapy for prostatic tuberculosis-a clinical and histologic follow-up〔J〕.Urology，2001；57:872-7.

6吳階平.泌尿外科學〔M〕.濟南:山東科學技術出版社,1993：360-3.

〔2014-12-29修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號〕R699

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1496-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.101

通訊作者：陳剛(1963-)，男，博士，博士生導師，主要從事腫瘤研究。

第一作者：陸雪強(1974-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事前列腺增生、結石研究。