低出生體重兒肺出血死亡的法醫學分析

佘延峰 羅宗凱

廣東省佛山市公安局刑警支隊，廣東 佛山 528000

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低出生體重兒肺出血死亡的法醫學分析

佘延峰 羅宗凱

廣東省佛山市公安局刑警支隊，廣東 佛山 528000

低出生體重兒肺出血是新生兒死亡的主要原因之一，本文就低出生體重兒的法醫學鑒定進行分析，探討法醫和臨床工作者處理低出生體重兒肺出血應該注意的問題。

法醫學；尸體檢驗；低出生體重兒；肺出血

一、案例資料

簡要案情冬季足月產男嬰，體重1.7kg，出生后第3天出現口唇青紫、顏面黃染、頸動脈搏動弱，心跳64次/分，插管時發現會咽部大量鮮血涌出，經搶救無效于30分鐘后死亡。尸表檢驗死后第3天進行尸檢。尸斑呈暗紅色，球結膜淤血，瞼結膜蒼白，角膜重度混濁，瞳孔不可透視。口腔及鼻腔可見少量血性液體，唇粘膜可見輕度皮革樣化。手指甲床呈輕度青紫色，足趾甲床輕度紫紺。解剖檢驗頭皮無出血，顱骨無骨折。左、右肺分別重22g和27g，肉眼觀表面暗紅色，切面見彌漫性出血。鏡檢見肺淤血，輕度水腫，肺泡細胞排列致密，細支氣管發育欠佳，肺泡腔內充滿紅細胞，肺泡腔及肺血管腔內白細胞比例未見異常，有的細支氣管腔內亦可見紅細胞。心臟各心腔和心瓣膜未見異常；卵圓孔及主動脈導管未閉；鏡檢見心肌間質淤血，心肌細胞排列致密。肝、脾、雙腎及胰腺等組織肉眼觀及鏡下觀無明顯異常。

二、新生兒肺出血的法醫學分析

新生兒肺出血指肺大面積出血，至少影響肺兩個大葉，不包括散在性出血；是新生兒死亡的主要原因之一，在尸檢中占1%-4%。與早產、低體重、缺氧窒息及感染有關[1]。該病臨床表現各不相同，表現為面色青紫、呼吸困難、口鼻涌出血性液體。由于低出生體重兒本身存在“內在缺陷”，如肺發育不全、肺泡稍、肺血管多，毛細血管通透性強，脆性大，氣體交換面積少，凝血機制不成熟，這均使低出生體重兒易發生肺出血，且病死率高[2]。男嬰肺出血明顯多于女嬰，其原因可能是男嬰的肺組織發育較為遲緩，許多因素造成缺氧導致肺出血[3]。新生兒肺出血致死原因主要為大出血引起的出血性休克而死亡，但更多因肺交換障礙而致的“內窒息”死亡。新生兒肺出血的發生主要與圍產期缺氧、嚴重感染、早產與低出生體重和寒冷損傷或低體溫有關，其他高危因素包括充血性心力衰竭、氧中毒、凝血障礙、彌漫性血管內凝血、新生兒溶血性疾病等。研究發現肺出血風險與胎齡、出生體重及肺發育程度相關。新生兒肺出血是一種嚴重的綜合征，主要發生在圍產期，生后第1-3天為發病高峰。研究發現男嬰發病率顯著高于女嬰，其發病原因不完全清楚，多數學者認為與早產、缺氧及感染有關，其發病高危因素目前尚無定論。可能與小胎齡、出生體重低、肺發育不成熟、窒息等因素有關。體重小、胎齡小，更易發生肺出血，這可能與胎齡小，肺組織發育不成熟，對缺氧更敏感有關。肺發育不成熟及缺氧可能是早產兒肺出血的主要高危因素，這可能與早產兒的肺組織更易受損有關。在缺氧等高危因素下，肺內血管內皮細胞損傷，功能降低導致血管收縮伴血管通透性增加，致肺水腫；肺內血管內皮細胞損傷后，引起微血栓形成。心肌缺氧影響正常心臟功能，心搏出量減少，血流減慢，靜脈血流降低，肺血管淤血，靜脈壓增高，進一步加重肺水腫及肺出血。此外，孕婦妊高征是胎兒期、圍產期、新生兒期病死率高的危險因素，其機制與子宮胎盤血流減少、胎兒缺氧和宮內生長受限有關。新生兒體重由孕周和胎兒生長速度決定。孕周、孕婦年齡、多胎及妊娠期高血壓等均為新生兒出生體重的影響因素。孕周與新生兒出生體重直接相關，即孕周決定新生兒出生體重，孕周越長，嬰兒出生時體重越重。孕婦年齡過大或過小均會影響新生兒出生體重。大齡孕婦機體器官功能發育程度和降低的血管彈性導致胎盤功能降低，從而影響胎兒的生長發育；孕婦年齡過小，其身體尚處于生長發育階段，胎兒的營養供給不足，導致生長發育遲緩。因此應該倡導最佳年齡進行孕育。多胎也是影響出生體重的重要因素，多胎發生明顯升高，導致母體營養需要量高于單胎妊娠，而體內營養相對不足，胎兒生長發育相對遲緩，從而增加了低出生體重兒的發生率。妊娠期高血壓疾病與低出生體重兒的發生高度相關。孕婦患妊娠期高血壓時，全身小血管痙攣導致胎盤灌流下降及功能減退，胎兒血供減少、生長受限。低出生體重兒的器官發育不成熟，皮下脂肪少、保溫能力差，易并發呼吸困難及吸入性肺炎等；且低出生體重兒生活能力低下，適應性與抵抗力差，是導致新生兒死亡的主要原因。本例新生兒于出生3天后出現口唇青紫等窒息癥狀，搶救時插管發現會咽部大量血液涌出；解剖發現肺切面彌漫性出血，肺泡腔及細支氣管腔內可見紅細胞，其余器官組織未見明顯異常。因此，結合案情，可以認定死者系急性肺出血而死亡。新生兒肺出血發病突然，臨床特征不明顯，且死亡迅速；故易引起醫療糾紛。而尸檢是確定死因的金標準，也為醫療糾紛提供強有力的證據。法醫在對疑為新生兒肺出血死亡的尸體進行檢查時，應對兩肺進行詳細地病理學檢查以防有所遺漏。臨床醫師應采取綜合預防措施，加強孕前及孕期的健康宣教、規范孕期產前檢查，提高產前診斷、及時發現高危因素，及早積極處理，從而降低新生兒肺出血的發病率，提高新生兒的健康水平。

[1]皇甫琴，崔英波.新生兒肺出血56例病因分析[J].小兒急救醫學，2003，10(4)：248-248.

[2]張麗麗，余加林，李祿全.影響新生兒肺出血預后的危險因素探討[J].新疆醫學，2009，39(1)：74-76.

[3]吳翠環，倪娟，楊毅等.武漢地區近33年新生兒死因的病理解剖分析[J].中華圍產醫學雜志，2000，3(1)：33-35.

D919

A

2095-4379-(2016)33-0183-01

佘延峰，男，學士，廣東省佛山市公安局刑警支隊，主要從事法醫命案現場勘查，法醫病理檢驗鑒定工作；羅宗凱，男，學士，廣東省佛山市公安局刑警支隊，主要從事法醫命案現場勘查，法醫病理檢驗鑒定工作。