鈍性外力作用致心臟損傷死亡的法醫學鑒定

李鈺潮 劉仲卓

齊齊哈爾市公安局刑事技術支隊，黑龍江 齊齊哈爾 161000

?

鈍性外力作用致心臟損傷死亡的法醫學鑒定

李鈺潮 劉仲卓

齊齊哈爾市公安局刑事技術支隊，黑龍江 齊齊哈爾 161000

心臟損傷是致命的，案件中常見的為開放性心臟損傷，閉合性損傷也較常見，其成傷方式亦多種形式，筆者通過心臟鈍性損傷死亡的案例分析，旨對此類損傷有關問題進行探討。

法醫病理學；心臟；鈍性損傷

案情：2013年8月5日21時許，李某，某縣某企業職工，在單位門口與人發生打斗后倒地，被同伴急送醫院搶救，后搶救無效死亡。

尸體檢驗：尸長175.0cm，發育正常，營養中等，尸斑呈暗紅色，分布于尸體背側未受壓部位，指重壓退色。尸僵程度強，存在于全身各關節。顏面部青紫；左側頂部可見小片狀皮膚挫傷1處，大小為2.0cm×2.0cm，伴輕度腫脹。右顴部可見小片狀皮膚挫傷1處，大小為2.4cm×1.5cm。雙側角膜輕度混濁，雙側瞳孔等大等圓，直徑為0.5cm。雙側瞼結合膜充血。雙側鼻腔、口腔及外耳道未見異常。頸項部未見損傷。胸部正中可見片狀皮膚挫擦傷1處，大小為7.0cm×5.0cm。兩側胸部上端可見除顫印跡各1處。左肘部在5.0cm×2.0cm范圍內可見散在點片狀皮膚挫傷；左手拇指節背側可見小片狀皮膚擦傷1處，大小為0.5cm×0.3cm；右肘部在4.0cm×3.0cm范圍內可見散在小片狀皮膚挫傷。左側外踝可見小片狀皮膚擦傷1處，大小為1.5cm×1.0cm。肛門及會陰部未見損傷。

解剖檢驗：左側頂部頭皮下可見小片狀出血，左側顳肌可見少量出血，顱骨未見骨折，硬腦膜完整，腦組織未見出血；舌骨及甲狀軟骨未見骨折；氣管、食管通暢。項部淺層肌肉可見出血。胸骨及肋骨未見骨折；胸部正中軟組織可見片狀出血；胸骨體背側可見軟組織片狀出血。雙側胸腔未見異常積液；縱隔可見出血；雙肺位置正常，左肺上葉及右肺中葉可見大片狀挫傷出血，右肺下葉可見血腫；心包完整，心腔及大血管充盈，各瓣膜未見異常，心臟可見點片狀挫傷出血斑。腹腔未見異常積液；各臟器位置及大小正常，未見損傷，均呈淤血血貌；胃內容物約300ml。實驗室檢驗：病理組織學檢驗：冠狀動脈內膜未見明顯增厚。心外膜未見異常；心肌纖維排列較整齊，心肌層心纖維間可見心血球聚集，未見炎細胞浸潤，未見明顯心肌細胞壞死。心肌間質血管淤血；心內膜未見異常。肺泡間質毛細血管擴充盈；部分肺組織可見大片狀出血、挫傷；部分肺泡腔內可見水腫液；部分支氣管腔內可見脫落的上皮組織。其余組織均未見明顯病理學改變。診斷為：心、肺組織挫傷、出血；肺臟高度淤血、水腫；各臟器組織淤血。

討論：心臟損傷可分為開放性和閉合性兩類。開放性心臟損傷是指因胸部受到銳器或火器作用，造成胸壁完整性破壞，并傷及心臟，使心臟完整性受到破壞。閉合性心臟損傷是指胸部特別是心前區受到鈍性外力作用后，胸廓完整，而心臟的組織結構和/或機能受到破壞。下面只對閉合性心臟損傷的成因及鑒定進行分析及討論。本例周某符合被鈍性外力作用于胸部，造成心、肺挫傷，致急性呼吸循環衰竭死亡。

一、閉合性心臟損傷的原因

(一)直接作用

主要指鈍性外力直接作用于胸部尤其是心前區，使胸部發生變形，前后徑縮短，胸前壁受力向后擠壓心臟，加上脊柱及胸后壁的襯墊作用，使心臟發生挫傷或破裂；有時還可合并肋骨骨折，造成心臟挫傷或破裂。兩個不同方向或多個不同方向的鈍性外力同時或先后作用于胸背部，將胸廓嚴重擠壓變形，使心臟擠壓于胸骨、脊柱及肋骨之間，亦可造成心臟損傷。

(二)間接作用

肢體突然受到外力壓迫時，血液迅速進入大血管及心腔內，使其內壓聚然劇增，造成心臟破裂。

(三)減速運動

高速運動的人體受到突來的反方向作用力致使人體急劇減速，由于慣性原理的作用使得心臟劇烈地沖擊到胸前壁或脊柱上，從而造成心臟的損傷甚至破裂。

(四)聯合作用

是指以上幾種因素中兩種或以上同時作用于胸背部而引起的閉合性心臟損傷。

案例中死者是胸部受到較大鈍性外力作用，胸廊受壓胸徑變小，心臟受到擠壓及臟內血液壓力聚然升高等多種因素作用導致心臟破裂、心包填塞死亡。

二、閉合性心臟損傷的類型

(一)心臟震蕩。

(二)心臟損傷。

(三)心臟破裂。

(四)外傷性心傳導系統出血。

(五)外傷性心肌梗死。

以上幾種損傷類型中后兩種較為少見，且有時與前三種損傷合并存在，所以這里不作過多討論。案例中死者屬于胸部受到直接較大鈍性外力作用后，心臟破裂和心臟挫傷合并存在。

三、在此案件的法醫鑒定中應注意的事項

(一)一般外力作用于身體均可造成不同程度的損傷，但有時可因致傷物力面面積較大且相對平整，以及受傷部位的衣物襯墊作用，可使胸部表面無明顯損傷或者外傷輕微，而由于外力較大，卻引起心臟嚴重損傷。所以心前區皮膚軟組織損傷并不是心臟損傷的必要條件，如上述兩個案例。

(二)對于此類案件進行的法醫學檢驗鑒定必須要結合案情，特別是要了解有無明確的胸部外傷史。在做好細致的尸體解剖檢驗的同時，必須認真進行心臟的病理組織學檢驗，只有這樣才能真正明確死亡原因，與急性心源性疾病致死進行鑒別。否則，就不能得到正確的死亡原因，從而使案件的性質確定出現出入。

[1]張益鵠.法醫顱腦損傷的研究進展(Ⅱ)[J].中國法醫學雜志，2012(02).

[2]桂凌峰.拳擊頭面部致腦干損傷迅速死亡1例[J].中國法醫學雜志，2012(05).

D919.4

A

2095-4379-(2016)33-0178-01

李鈺潮(1988-)，男，黑龍江齊齊哈爾人，本科，齊齊哈爾市公安局刑事技術支隊，初級法醫師，從事法醫專業研究工作。