老年復(fù)雜糖尿病患者的潛在過度治療

Elbert S.Huang

Section of General Internal Medcine,University of Chicago,Chicago,Illinois(伊利諾伊州芝加哥市，芝加哥大學(xué)普通內(nèi)科醫(yī)學(xué)科)

老年復(fù)雜糖尿病患者的潛在過度治療

Elbert S.Huang

Section of General Internal Medcine,University of Chicago,Chicago,Illinois(伊利諾伊州芝加哥市，芝加哥大學(xué)普通內(nèi)科醫(yī)學(xué)科)

【摘要】價(jià)值對(duì)于存在多種嚴(yán)重合并癥及功能受限的老年人來說，強(qiáng)化血糖控制所帶來的傷害很可能超過其所帶來的益處。目的通過健康狀況檢測(cè)老年糖尿病患者的血糖控制水平，并評(píng)估糖尿病潛在過度治療的發(fā)生率。設(shè)計(jì)、設(shè)定及參與者對(duì)國家健康與營養(yǎng)調(diào)查研究中2001—2010年進(jìn)行了糖化血紅蛋白(HbA1c)測(cè)定的1 288例老年(≥65歲)糖尿病患者的資料進(jìn)行橫斷面分析。所有分析具備復(fù)雜的調(diào)查設(shè)計(jì)以生成國家代表性評(píng)估。表現(xiàn)健康狀況分類：非常復(fù)雜/差，至少有兩項(xiàng)日常活動(dòng)做起來困難，或者依賴透析；復(fù)雜/一般，至少有兩項(xiàng)日常工具的使用困難，或存在至少3種慢性疾病；相對(duì)健康，不具備以上幾點(diǎn)。主要結(jié)果及措施嚴(yán)格的血糖控制(HbA1c<7.0%)以及糖尿病藥物的使用很可能導(dǎo)致低血糖(胰島素或磺酰脲類藥物)。結(jié)果在1 288例老年糖尿病患者中，50.7%〔95%CI(46.6%,54.8%)〕的患者代表310萬人〔95%CI(270,350)萬人〕為相對(duì)健康狀況，28.1%〔95%CI(24.8%,31.5%)〕的患者代表170萬人〔95%CI(140,200)萬人〕為復(fù)雜/一般的健康狀況，21.2%〔95%CI(18.3%,24.4%)〕的患者代表130萬人〔95%CI(110,150)萬人〕為非常復(fù)雜/差的健康狀況。總體來說，61.5%〔95%CI(57.5%,65.3%)〕的患者代表380萬人〔95%CI(340,420)萬人〕其HbA1c<7.0%；這個(gè)比例在3種健康狀況中無差別{62.8%〔95%CI(56.9%,68.3%)〕為相對(duì)健康狀況，63.0%〔95%CI(57.0%,68.6%)〕為復(fù)雜/一般健康狀況，56.4%〔95%CI(49.7%,62.9%)〕為非常復(fù)雜/差的健康狀況(P=0.26)}。在HbA1c<7.0%的老年患者中，54.9%〔95%CI(50.4%,59.3%)〕接受了胰島素或磺酰脲類藥物治療；這個(gè)比例在各類健康狀況糖尿病患者中近似。在研究涵蓋的10年間，HbA1c<7.0%的老年患者比例(P=0.34)、HbA1c<7.0%且健康狀況為復(fù)雜/一般或非常復(fù)雜/差的患者比例(P=0.27)、HbA1c<7.0%健康狀況為復(fù)雜/一般或非常復(fù)雜/差但接受胰島素或磺酰脲類藥物治療的患者比例(P=0.65)均無明顯變化。結(jié)論及意義盡管對(duì)于健康狀況為復(fù)雜/一般或非常復(fù)雜/差的老年糖尿病患者來說，強(qiáng)化治療所帶來的傷害很可能超過其帶來的益處，但是大多數(shù)患者2001—2010年已經(jīng)達(dá)到了嚴(yán)格的血糖目標(biāo)。大部分患者接受了胰島素或磺酰脲類藥物治療，這可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖。本研究發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)大比例的老年糖尿病患者接受了潛在過度治療。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；老年人；過度治療

Huang ES.老年復(fù)雜糖尿病患者的潛在過度治療[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(15)：1737-1739.[www.chinagp.net]

老年糖尿病患者的治療是一項(xiàng)重要的公共健康和政策挑戰(zhàn)。糖尿病發(fā)病率較高，65歲以上老年人中有20%被診斷為糖尿病(美國糖尿病患者為780萬)。與未患糖尿病的同齡人相比，老年糖尿病患者的微血管和心血管疾病、老年人不良狀況(如摔倒和阿爾茲海默病)、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。糖尿病患病率如此之高，因此常被作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)估的一項(xiàng)核心慢性疾病。

即往糖尿病臨床試驗(yàn)多排除老年患者，但是近期的血糖控制策略試驗(yàn)納入了60多歲或70多歲的老年患者。這些試驗(yàn)證明，強(qiáng)化血糖控制〔糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%〕在短期內(nèi)很少或者根本不會(huì)減少晚期微血管和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至有研究顯示，其還會(huì)增加患者死亡率。后續(xù)研究顯示，在10年觀察期間，強(qiáng)化血糖控制的長期心血管益處可能會(huì)顯現(xiàn)。

這些發(fā)現(xiàn)表明，糖尿病持續(xù)時(shí)間長，多年強(qiáng)化血糖控制可能不會(huì)獲益。對(duì)于個(gè)體糖尿病患者來說，最佳目標(biāo)和治療方案的選擇取決于患者年齡。與中年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者更有可能患病10年以上，并伴隨多種合并癥和功能性損傷。決策分析和觀察性研究的證據(jù)顯示，合并癥和功能性損傷會(huì)增加其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并因復(fù)雜的治療方案而影響強(qiáng)化血糖控制帶來的益處。

長期以來，老年糖尿病指南承認(rèn)合并癥和功能性損傷的重要影響，并認(rèn)可個(gè)性化糖尿病目標(biāo)和以健康狀態(tài)為依據(jù)的治療。2012年，美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)指南強(qiáng)調(diào)，要依據(jù)患者預(yù)期壽命、自我治療能力和患者偏好進(jìn)行個(gè)性化糖尿病治療。ADA提供分層框架，根據(jù)患者的健康狀況分為健康、復(fù)雜、非常復(fù)雜，其HbA1c目標(biāo)分別設(shè)定為<7.5%、<8.0%、<8.5%。

利用這一框架，Lipska等在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志-內(nèi)科學(xué)》2015年3月刊中描述了如何在國家健康與營養(yǎng)調(diào)查研究(NHANES)(2001—2010)中根據(jù)健康狀況為老年糖尿病患者的糖尿病治療強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)。達(dá)到HbA1c<7.0%目標(biāo)的老年患者占61.0%，3個(gè)健康狀況等級(jí)在這一比例上并無明顯差別。達(dá)到HbA1c<7.0%目標(biāo)的老年患者中，54.9%接受胰島素或磺脲類治療，這一比例在3個(gè)健康狀況等級(jí)間較為接近(健康狀況非常復(fù)雜的患者占60.0%)。該研究無疑表明，眾多健康狀況復(fù)雜的老年患者通過用藥達(dá)到了較低的血糖控制目標(biāo)，說明過度治療較為普遍。

過度治療這一定義存在爭議，并且是相關(guān)研究的重要局限。近期的糖尿病治療指南體現(xiàn)了這一爭議。ADA指南并未提出HbA1c下限，允許治療達(dá)到非常低的HbA1c。相比之下，2013美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS)糖尿病治療指南提出針對(duì)每種健康狀況的血糖控制下限(如健康的HbA1c下限為7.0%～7.5%)。因此，對(duì)于1例健康的75歲的服用格列吡嗪患者，若HbA1c為6.5%，根據(jù)ADA指南判斷為適當(dāng)治療，如根據(jù)AGS糖尿病治療指南則判斷為過度治療。

Lipska等報(bào)道的另一個(gè)重要局限是無從知曉被認(rèn)定為過度治療的患者的治療偏好。盡管治療效果不佳或者風(fēng)險(xiǎn)更大，一些健康狀況復(fù)雜的患者還是可能偏好持續(xù)的強(qiáng)化治療。復(fù)雜的健康狀況可能限制醫(yī)生的臨床用藥。腎功能不全被列為二甲雙胍的一項(xiàng)禁忌證，這可能是胰島素使用率更高的原因。如Lipska等的定義，健康狀況非常復(fù)雜的患者可能會(huì)長期存在糖尿病，產(chǎn)生β細(xì)胞功能不良。當(dāng)這種情況出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)被迫使用胰島素。

除了這些注意事項(xiàng)，Lipska等提出了關(guān)于如何為日漸增長的糖尿病群體提供治療的問題。鑒于糖尿病的長期性與其并發(fā)癥，何時(shí)與如何修改護(hù)理與治療目標(biāo)強(qiáng)度成為治療的難題。近期被診斷為糖尿病較為年輕的預(yù)期壽命較長的患者更有可能從強(qiáng)化血糖控制中受益，但很多患者仍然治療不足。然而，解決此類患者的治療不足問題的措施，可能無意間被用于患有多種慢性疾病的老年患者的治療，因而造成過度治療。

為更好地滿足老年糖尿病患者的治療需求，需要進(jìn)行更多研究以判定多種慢性疾病老年患者的加強(qiáng)、維持和去加強(qiáng)措施的風(fēng)險(xiǎn)與益處。納入多疾病、預(yù)期壽命短或認(rèn)知障礙老年患者的試驗(yàn)存在困難，可通過觀察性研究與控制試驗(yàn)來回答基礎(chǔ)問題。此類研究應(yīng)擴(kuò)展到?jīng)Q策輔助工具的開發(fā)與研究，幫助老年患者與醫(yī)生定期對(duì)個(gè)性化糖尿病治療目標(biāo)進(jìn)行重新評(píng)估，將合并癥、功能性狀況與治療偏好納入評(píng)估。

糖尿病治療質(zhì)量評(píng)估需要進(jìn)行改革。一些醫(yī)生根據(jù)已有糖尿病衡量指標(biāo)(用于<75歲的患者)進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，卻忽視了個(gè)體患者健康狀況的演變。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的加強(qiáng)，醫(yī)生支付與治療質(zhì)量之間的聯(lián)系也隨之加強(qiáng)，有必要對(duì)糖尿病的衡量指標(biāo)與糖尿病的實(shí)踐指南進(jìn)行協(xié)調(diào)，以減少醫(yī)生在治療患者多種慢性疾病的老年患者時(shí)面臨的沖突。

(原文見：http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2442918)

(本刊編輯部譯)

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【Abstract】ImportanceIn older adults with multiple serious comorbidities and functional limitations,the harms of intensive glycemic control likely exceed the benefits.ObjectivesTo examine glycemic control levels among older adults with diabetes mellitus by health status and to estimate the prevalence of potential overtreatment of diabetes.Dedign,Setting,and ParticipantsCross-sectional analysis of the data on 1 288 older adults (≥65 years) with diabetes from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) from 2001 through 2010 who had a hemoglobin A1c(HbA1c) measurement.All analyses incorporated complex survey design to produce nationally representative estimates.ExposuresHealth status categories:very complex/poor,based on difficulty with 2 or more activities of daily living or dialysis dependence; complex/intermediate,based on difficulty with 2 or more instrumental activities of daily living or presence of 3 or more chronic conditions; and relatively healthy if none of these were present.Main Outcomes and MeasuresTight glycemic control (HbA1c<7.0%) and use of diabetes medications likely to result in hypoglycemia (insulin or sulfonylureas).ResultsOf 1 288 older adults with diabetes,50.7%〔95%CI(46.6%,54.8%)〕,representing 3.1 million〔95%CI(2.7,3.5)million〕,were relatively healthy,28.1%〔95%CI(24.8%,31.5%)〕,representing 1.7 million〔95%CI(1.4,2.0)million〕,had complex/intermediate health,and 21.2%〔95%CI(18.3%,24.4%)〕,representing 1.3 million〔95%CI(1.1,1.5)million〕,had very complex/poor health.Overall,61.5%〔95%CI(57.5%,65.3%)〕,representing 3.8 million〔95%CI(3.4,4.2)million〕,had an HbA1clevel of less than 7.0%; this proportion did not differ across health status categories {62.8%〔95%CI(56.9%,68.3%)〕 were relatively healthy,63.0%〔95%CI(57.0%,68.6%)〕 had complex/intermediate health,and 56.4%〔95%CI(49.7%,62.9%)〕 had very complex/poor health (P=0.26)}.Of the older adults with an HbA1clevel of less than 7.0%,54.9%〔95%CI(50.4%,59.3%)〕 were treated with either insulin or sulfonylureas; this proportion was similar across health status categories.During the 10 study years,there were no significant changes in the proportion of older adults with an HbA1clevel of less than 7.0% (P=0.34),the proportion with an HbA1clevel of less than 7.0% who had complex/intermediate or very complex/poor health (P=0.27),or the proportion with an HbA1clevel of less than 7.0% who were treated with insulin or sulfonylureas despite having complex/intermediate or very complex/poor health (P=0.65).Conclusions and RelevanceAlthough the harms of intensive treatment likely exceed the benefits for older patients with complex/intermediate or very complex/poor health status,most of these adults reached tight glycemic targets between 2001 and 2010.Most of them were treated with insulin or sulfonylureas,which may lead to severe hypoglycemia.Our findings suggest that a substantial proportion of older adults with diabetes were potentially overtreated.

【Key words】Diabetes mellitus;Aged;Overtreatment

doi:10.1001/jama.2015.9757

【中圖分類號(hào)】R 587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

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【編者按】目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷精準(zhǔn)化，許多國家出現(xiàn)了過度醫(yī)療的問題，尤其在老年復(fù)雜糖尿病的治療方面愈演愈烈，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，還給患者的健康帶來了巨大隱患。美國芝加哥大學(xué)普通內(nèi)科醫(yī)學(xué)科Elbert S. Huang從強(qiáng)化血糖控制的角度探討了老年復(fù)雜糖尿病患者的潛在過度治療問題，發(fā)現(xiàn)美國有相當(dāng)大比例的老年糖尿病患者接受了潛在的過度治療，提出糖尿病治療質(zhì)量評(píng)估需要進(jìn)行改革，這為廣大國內(nèi)醫(yī)生敲響了警鐘，有必要對(duì)糖尿病的衡量指標(biāo)與糖尿病的實(shí)踐指南進(jìn)行協(xié)調(diào)，以減少全科醫(yī)生在治療多種慢性疾病老年患者時(shí)面臨的沖突。