胸腔鏡在葉內型肺隔離癥手術治療中的應用

張浩亮　侯智亮　趙　松　吳　愷

(鄭州大學第一附屬醫院胸外科，河南　鄭州　450052)

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胸腔鏡在葉內型肺隔離癥手術治療中的應用

張浩亮侯智亮1趙松吳愷

(鄭州大學第一附屬醫院胸外科，河南鄭州450052)

〔摘要〕目的探討胸腔鏡在葉內型肺隔離癥手術治療中的應用價值。方法回顧性分析2010年9月至2014年11月12例胸腔鏡手術治療的葉內型肺隔癥患者資料，其中男8例，女4例；年齡16～48歲，中位年齡29.5歲。術前通過增強CT確診。選擇3孔切口，找到異常動脈后并切斷后根據情況選擇肺楔形切除或者肺葉切除。結果12例均在胸腔鏡下手術均成功，無中轉開胸，術后無嚴重并發癥發生。3例患者選擇行肺楔形切除，9例行肺葉切除。手術時間90～190 min，平均125 min；出血量50～400 ml，平均115 ml。術后帶胸管3～8 d，平均5.1 d。術后住院5～10 d，平均7.5 d。術中所見及術后病理均證實為葉內型肺隔離癥。結論胸腔鏡手術治療葉內型肺隔離癥安全可行，根據術中情況，可以選擇肺楔形切除或者肺葉切除。

〔關鍵詞〕胸腔鏡;肺隔離癥;胸外科

1河南省胸科醫院胸外科

第一作者：張浩亮(1981-)，男，碩士，主治醫師，主要從事胸外科疾病的基礎及臨床研究。

肺隔離癥是一種罕見的肺部先天性疾病，約占肺先天性發育異常的0.15%～6.4%，其主要特征是病變與正常的肺支氣管樹無交通且由體循環供血〔1，2〕。根據有無自身胸膜，通常將肺隔離癥分為兩種，有自身胸膜包繞的葉外型和無自身胸膜包繞、位于正常肺組織內的葉內型。國內肺隔離癥的治療以開放式手術治療為主，胸腔鏡治療報道者較少〔3〕。我院自2010年9月至2014年11月采用胸腔鏡手術治療12例葉內型肺隔離癥，本文就其臨床情況進行評價。

1資料與方法

1.1資料本組患者男8例，女4例。年齡16～48歲，中位年齡29.5歲。體檢發現3例，咳嗽、咳痰、發熱5例，咯血(含痰中帶血)4例。胸部增強CT顯示病灶位于左下肺8例，位于右下肺4例。血管重建均顯示隔離肺組織有異常供血血管，其中異常供血血管1支者7例，2支者4例，3支者1例。異常供血血管起自降主動脈者9例，起自腹主動脈者2例，起自膈下動脈者1例。增強CT表現為肺下葉后基底段脊柱旁不規則腫塊者8例，囊性不規則影者4例。全組患者術前均行纖維支氣管鏡檢查，均未發現明顯異常。

1.2方法全組患者均在胸腔鏡下行手術治療?；颊呷〗扰P位，托手板固定患側上肢，雙腔氣管插管，健側進管，健側肺單肺通氣。在腋中線第7肋間切口做觀察孔，腋前線第4肋間做主操作口，肩胛下線第7肋間做輔助操作口。進胸后見均有不同程度的胸腔粘連，其中3例局部致密粘連，5例粘連較廣泛，4例輕微粘連。游離粘連，探查異常供血動脈血管來源均與術前CT表現一致，靜脈均回流至下肺靜脈。8支直徑>10 mm的異常供血血管先用Hem-o-lok結扎后再用腔鏡下血管閉合器處理，<10 mm的異常供血血管近心端用Hem-o-lok結扎兩道，遠心端用Hem-o-lok結扎一道后切斷。處理完異常供血血管后，病灶局限且與正常肺組織分界清晰者(3例)進一步做楔形切除，余者(9例)做常規胸腔鏡下肺葉切除。術畢常規留置胸腔引流管。

2結果

全組患者均在完全胸腔鏡下完成手術，無中轉開胸。手術時間90～190 min，平均125 min。術中出血50～400 ml，平均115 ml。術后帶胸管3～8 d，平均5.1 d。術后住院5～10 d，平均7.5 d。術中所見及術后病理均證實為葉內型肺隔離癥。

全組無死亡病例，1例游離粘連時損傷異常供血血管出現大出血，腔鏡下成功控制出血，余病例手術過程順利。術后1例出現痰中帶血絲，常規應用止血藥2 d后癥狀消失；1例出現肺部感染，給予抗生素抗感染治療后痊愈；其余病例術后無并發癥，恢復順利。術后隨訪1個月～1年，均無咳嗽、痰中帶血、肺炎，均生存良好。

3討論

肺隔離癥是先天性肺發育畸形，1777年由Huber 首先報道，1947年由Pryce命名為肺隔離癥，占先天性肺疾病的0.15%～0.6%。發病機制可能與發育時支氣管肺芽與主動脈之間交通支保留有關。大體上特點為：(1)隔離肺組織無呼吸功能，表面無碳末沉著；(2)隔離肺組織有異常動脈供血，異常動脈多來自降主動脈和腹主動脈上段，也有報道來自腎動脈、胃左動脈〔4〕，無伴行靜脈；(3)靜脈多回流至正常肺靜脈中，也有回流入奇靜脈、幫奇靜脈、門靜脈、腔靜脈、腎上腺靜脈〔5〕。肺隔離癥的最佳治療方案是手術切除。

手術的難點及要點在于處理異常供血血管。異常供血血管多位于下肺韌帶內，游離下肺韌帶、肺門后方縱隔胸膜時注意仔細識別異常血管本組12例病例均有不同程度的粘連，而粘連的游離均可在腔鏡下均能完成，尤其在處理隔離肺組織與膈肌、縱隔面的粘連時要時刻注意異常供血血管，應用電鉤游離時每次勿鉤起過多過厚的組織進行電燒。而胸腔鏡的優勢在于可近距離觀察操作位置，能達到比肉眼更清晰的視野。本組1例大出血病例就是在游離隔離肺組織與膈肌致密粘連時誤傷發自膈下動脈的異常供血血管所致。異常血管的結扎處理方式上，不同單位有不同的方法，Hem-o-lok、4-0prolene縫線、超聲刀和鈦夾均有報道使用〔6~8〕，以上幾種方法作者在其他手術中均有使用，但在肺隔離癥中，由于異常供血血管發育缺陷問題，韌性差，作者體會對于>10 mm的血管Hem-o-lok結扎后必要時加用血管閉合器的方法更為牢靠，<10mm的血管直接用Hem-o-lok處理即可。所有12例均未因切斷、處理血管方式而出現大出血。

隔離的病變肺組織術前均存在不同程度的感染，在將病變肺組織切除的方法上，僅建議當病變肺組織局限且與正常肺組織界限清晰時應用楔形切除，并且切緣必須位于正常肺組織上，且切緣必須無感染征象，否則有術后感染、出血、縫釘脫落以致支氣管胸膜瘺發生的可能。本組病例中1例術后出現肺部感染，1例出血術后痰中帶血絲，而此2例病例術中應用的即是楔形切除，考慮與切緣與病肺近有關。第3例楔形切除時吸取例以往的經驗與教訓，未出現并發癥。與此對比，采用肺葉切除的病例術后均未出現并發癥。盡管肺隔離癥是良性肺疾病，手術應盡可能的保留正常肺組織，但鑒于以上所述，雖然本組病例中楔形切除術后的并發癥均得到控制，但作者體會對于病變肺組織的切除盡量采用肺葉切除而慎用楔形切除，一旦選擇楔形切除，切緣應盡可能遠離病肺以減少術后并發癥的風險。9例肺葉切除的病例手術過程順利，無嚴重并發癥。

綜上所述，隨著胸腔鏡技術的發展和技術的進步，為葉內型肺隔離癥的治療提供了新的創傷更小、恢復更快、出血更少的手術方式，肺葉切除是可靠的、徹底的、安全的手術方式，當病變局限、分界清晰時可優先選用楔形切除，但切緣一定要遠離病變肺組織。胸腔鏡手術治療葉內型肺隔離癥安全、可行，值得進一步研究、推廣。

4參考文獻

1Coman C，Stan A，Georgescu G，etal.Present problems of intra-and extra-lobar plumanary sequestration〔J〕.Poumon Coeur，1973;29(2)：211-20.

2Savic B，Birtel FJ，Tholen W，etal.Lung sequestration：report of seven cases and review of 540 published cases〔J〕.Thorax，1979;34(1)：96-101.

3Femadndez-Palaeios J，Abad C，Garcia-Duque O，etal.Postoperative mediastinitis in open heart surgery patients.Treatment with unilateral or bilateral pectoralis major muscle flap〔J〕?J Cardiovasc Surg (Tofino)，2010;51(5)：765-71.

4Yasuda M，Nagashima A，Chikaishi Y，etal.Utility of preoperative visualization for intrapulmonary sequestration in video-assisted thoracoscopic surgery〔J〕.Int J Surg Case Rep,2011;2(7)：169-71.

5顧愷時.顧愷時胸心外科手術學〔M〕.上海：上?？茖W技術出版社，2003：772-4.

6陸小虎，吳廷虎，張石江，等.33例肺隔離癥的外科診療分析〔J〕.江蘇醫藥，2013;39(21)：2608-9.

7姜竹，趙松，李向楠，等.完全胸腔鏡手術治療葉內型肺隔離癥7例〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2012;28(10)：621-2.

8林宗武，蔣偉，王群，等.胸腔鏡手術治療葉內型肺隔離癥〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2012;28(11)：641-3.

〔2015-04-26修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：趙松(1964-)，男，博士，主任醫師，教授，主要從事胸外科疾病的基礎及臨床研究。

〔中圖分類號〕R655.3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0674-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.072