調脾護心法治療心臟X綜合征

黨曉晶　吳煥林　吳建萍　唐波炎

(廣東省中醫院心臟中心，廣東　廣州　510120)

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調脾護心法治療心臟X綜合征

黨曉晶吳煥林吳建萍1唐波炎

(廣東省中醫院心臟中心，廣東廣州510120)

心脾相關；心臟X綜合征

心臟X綜合征是穩定性心絞痛的一種特殊類型，又稱為微血管性心絞痛，患者有典型的心絞痛癥狀，心電圖或活動平板試驗陽性，但冠狀動脈造影未見明顯狹窄，并除外冠脈痙攣〔1〕。Kemp〔2〕于1973年首先將此癥狀群命名為心臟 X 綜合征。X綜合征的發病機制仍不十分明確，目前考慮與冠脈血流儲備能力下降〔3〕、內皮功能障礙〔4〕、雌激素缺乏〔5〕、精神神經因素〔6〕等有關。有數據〔7〕發現，超過40%的X綜合征患者因胸痛多次入院治療，與一般人相比，X綜合征患者有著更高的心肌梗死和腦卒中發生率〔8〕。西醫對心臟X綜合征的治療主要是緩解癥狀，包括應用長效硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，但臨床中這些治療對患者癥狀改善不理想。而中醫藥具有整體調節、辨證論治、副作用小等優勢，在心臟X綜合征的治療方面取得較好療效，能改善患者癥狀及預后，提高生活質量。本文將運用調脾護心法治療心臟X綜合征的辨治經驗綜述如下。

1　審證求因，明辨虛實

中醫學上雖無心臟X綜合征的病名，但從其癥狀和發病特點上著眼，應隸屬于祖國醫學“胸痹心痛”的范疇。患者自覺胸悶如窒，呼吸欠暢，心前區或肩胛部隱隱作痛，歷時數秒至數分鐘，休息或服藥后癥狀可緩解，但反復發作；正如《素問·藏氣法時論》所云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛”。心臟X綜合征多與情志失調、飲食不節、勞倦內傷等因素有關。病位在心，但與肝脾兩臟關系密切。不良刺激和負面情緒容易導致情志內傷；長期惱怒、憂郁、精神緊張易造成肝之疏泄功能異常，氣機郁滯，氣血運行不暢，津液失于輸布，聚濕生痰；另外肝郁易乘脾土，使脾運失司，亦可致痰濁水濕內停，瘀阻脈絡，發為胸痹心痛。本病在臨床上可見很多患者伴有明顯的焦慮、抑郁和多疑癥狀，本病的加重與發作易受情緒因素影響。研究〔9〕表明，約有30%的X綜合征患者患有可治療的精神疾病，另有30%有不斷引起癥狀的心理問題。毛靜遠等〔10〕也認為情志不遂是本病的重要發病原因。飲食無規律、不節制可損傷脾胃，使其健運失職。脾病一則使氣血生化乏源，中氣虧虛則心氣亦不足，氣虛無力推動血行，致脈道遲緩不暢；二則使運化遲滯，氤氳生痰，濕濁彌漫，上蒙胸陽而致胸陽失展，胸悶、氣短乃生，痰瘀互結，痹阻心脈則胸痹心痛乃作〔11〕。本病多為本虛標實之證，心脾氣虛是本病的內因，痰濁與瘀血是繼發因素。臨床表現為胸痛隱隱，憋悶感，時作時止，勞累(體勞或勞心)后易發，休息后可緩解，易受情緒影響，伴心悸、氣短，倦怠乏力，納差食少，面色萎黃，易汗出，舌淡紅或淡暗，舌體多胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細或澀。“心脾相關，因痰致瘀”是本病發病的基本病機。因心與脾在生理上密切相關，首先在經絡關系上，心居上焦，脾居中焦，雖看似互不相連，但兩者之間通過脾胃之支脈、大絡、經筋等發生緊密聯系，實現經氣互通；其次，在五行關系上，心屬火，脾屬土，心乃脾之母，脾乃心之子，若子病及母或子盜母氣，則可相互為病；再者，在氣化關系方面，脾胃為氣血生化之源，主受納及運化，心主血脈，血脈中之氣血盈虧均由脾之盛衰所決定，因此脾與心的聯系是多方面和多層次的，生理上相互為用，病理上亦會相互影響。故心脾相關理論認為當患者因情志、飲食、勞倦等諸多因素影響脾時，多以“脾虛”為始動環節，因虛生痰，痰瘀互結，痹阻血脈而發為胸痹心痛。綜上，治療X綜合征時，要審證求因，抓住疾病的主要矛盾，透過患者的癥狀把握疾病本質，在癥狀不典型時，要耐心地詢問和采集病史，四診合參，分清虛實，針對病因病機進行治療。

2　責之痰瘀，強調化痰為先

治療X綜合征時不能只求活血化瘀，而應根據本病的病機特點，著重調脾護心，益氣除痰佐以化瘀。因脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣主升，轉輸水谷精微至心、肺，從而化生氣血，故健脾益氣可以從根本上起到益氣養心之效。痰和瘀相比，瘀為血分，部位相對固定，而痰屬氣分，流動不測，隨氣升降；痰瘀雖可互生，但痰濁往往出現較早，其后影響及血，方成痰瘀互結之局，從二者因果關系看，通常痰濁在前，為因；而瘀血在后，為果。化痰為先為重。方藥多選用溫膽湯加減。溫膽湯最早見于《外臺秘要》，治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”；《三因極一病證方論》云“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證……或短氣悸乏，或自汗，并溫膽湯主之”。此處選用溫膽湯是取其豁痰利氣，暢達氣機之功。方中酌加黨參以健脾補氣扶正，且強調用量不宜過大，以防補多致滯，不利于除痰通瘀；輕用竹茹，不在清熱，意在除煩寧心，兼以降逆消痞；用枳殼代枳實，乃寬中又防破氣傷正之意；并用橘紅代陳皮是為加強開胸之力；選用田七以活血化瘀通絡，正如《本草綱目》所載“大底此藥氣溫、味甘微苦，乃陽明、厥陰血分之藥，故能治一切血病”。基本方如下：黨參15 g，法半夏15 g，橘紅6 g，云茯苓15 g，白術15 g，甘草5 g，五爪龍15 g，枳殼6 g，竹茹10 g，田七10 g。在遣方用藥方面，視患者的具體情況，隨證加減，兼顧標本，力求選藥精煉。兼心悸者，用龍骨、牡蠣以重鎮定悸，若伴汗出明顯，可選煅制；兼睡眠差者，選用夜交藤、合歡皮、制遠志以寧心安神，化痰解郁，珍珠母既可重鎮寧神，又可定悸；痰濁重者，加石菖蒲、蒼術以豁痰開竅，化濕和胃；兼痰熱者，加黃連、膽南星以清心化痰。

3　治病求本，重視調治心神

心之所以為“君主之官、五臟六腑之大主”，與其主血脈、主神明的功能密不可分。人體各臟腑組織的生理活動及神志活動都依賴于血氣的榮養，只有心主血脈功能正常，全身各臟腑才能發揮其正常的生理功能。同時心神主宰和調節人體的臟腑、經絡、形體、官竅、心神正常，則人體各臟腑功能協調，彼此合作。所以，中醫心系疾病與血脈運行障礙、情志活動異常有關，臨床發現心臟病患者往往伴有心理情志疾患。目前一些醫院為此開設了“雙心”門診，對病人進行心臟和心理的綜合治療。《醫醇賸義》言：“七情之傷，雖分五臟，而必歸于本心”。心乃神明之臟，情志內傷，通過心神作為中介，神明因情志變動而虛弱，心神乏于調節，則臟腑氣機紊亂，血循失常，心經氣血失和，最終引起他臟功能異常。這與現代醫學所講的過度或持續的心理應激，通過神經-內分泌-免疫網絡等機制導致心身疾病的發生發展相一致〔12〕。針對患者的情志疾病，西醫多采用抗焦慮或抗抑郁藥治療，但患者對精神科用藥存在誤區，依從性較差，療效欠佳；而中醫在調治心神方面有其特色及優勢，應當從寧心安神，調暢氣機入手。因此其在治療過程中，常結合虛實情況，酌加夜交藤、合歡皮、制遠志等以養心安神，或予龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等以重鎮安神；建議患者配合冥想、靜神調息等方法調養心神。同時注重調暢氣機以使氣血通暢，多選用柴胡疏肝行氣，郁金為“入血分之氣藥，入心亦入肝”，既可行氣活血，又可散肝郁，并適當配伍一些柔肝、斂肝之品，如女貞子、旱蓮草、生地黃等。

4　典型案例

黃某，男，56歲，2013年1月29日就診，主訴：反復胸悶痛半年余，加重1 w。現病史：時有胸悶痛，伴少許心悸，持續時間約10～30 min，自行消失，間斷服用琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂克)、麝香保心丸及救心丹，效果欠佳。患者曾于外院心內科住院治療，癥狀好轉出院，但仍時有發作。輔助檢查：心電圖提示竇性心律；心臟彩超提示輕度二尖瓣反流，未見室壁運動障礙，動態心電圖提示偶發房性早搏，運動平板試驗陽性，冠脈造影提示各冠脈均未見明顯狹窄。現為求中醫治療就診我科。癥見：胸悶痛不適，伴心悸，平素情緒易緊張焦慮，胃納欠佳，睡眠差，舌胖大，邊有齒痕，舌質淡暗，舌底脈絡迂曲，苔白厚膩，脈弦細。西醫診斷為心臟X綜合征，中醫診斷為胸痹，辨證屬氣虛痰瘀阻絡證。予益氣健脾，化痰活血為法。處方：黨參20 g，白術15 g，法半夏15 g，云苓15 g，竹茹6 g，橘紅6 g，田七10 g，丹參15 g，柴胡15 g，郁金10 g，枳殼15 g，珍珠母30 g(先煎)，首烏藤30 g，合歡皮15 g，制遠志10 g，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎服。1 w后復診，患者胸悶痛之癥已減，睡眠好轉，但仍覺少許心悸，遂于原方基礎上酌加龍骨、牡蠣。三診時患者未訴胸悶痛不適，心悸癥狀亦改善，睡眠可，但舌苔膩微黃，加薏苡仁30 g，黨參減量至15 g，去珍珠母，續服。目前該患者堅持門診治療，1～2 w復診一次，方藥均在基礎方上加減，半年來病情穩定，胸悶痛發作次數較前明顯減少，復查運動平板試驗陰性，運動總時間及運動代謝當量等指標較前增加，后繼續隨訪，預后良好。

1中華醫學會心血管病學分會.慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007；35(3)：204.

2Kemp HG.Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and noral corornary arteriograms〔J〕.Am J Cardiol,1973；32(3):375-6.

3陳靜.心臟X綜合征發病機制及中醫藥治療進展〔J〕.天津中醫藥，2012；29(1)：97-100.

4Buffon A,Rigattieri S,Santini SA,etal.Myocardial ischemia reperfusion damage after pacing induced tachycardia in patients with cardiac syndrome X 〔J〕.Am J Physiol Heart Circ Physiol,2000；279(6):2627-33.

5Kaski JC.Cardiac syndrome X in women:the role of oestrogen efficiency〔J〕.Heart,2006;92(3):529.

6Asbury EA,Creed F,Collins P.Distinct psychosocial differences between women with coronary heart disease and cardiac syndrome X〔J〕.Eur Heart J,2004;25(19):1695-701.

7Johnson BD，Shaw LJ，Buchthal SD，etal.Prognosis in wanen with myocardical ischemia in the absence of obstructive coronary disease results frum the national instilutes of health-national heart lung and blood institute sponsored wamens ischemia syndrame evaluation(WISE)〔J〕.Circulation,2004;109(24):2993-9.

8Halcox JP，Schenke WH，Zalos C,etal.Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction〔J〕.Circulation,2002;106(6):653-8.

9Potts SG,Bass C.Chest pain with normal coronary arteries:psychological aspects.In:Kaski JC,ed.Chest pain with normal coronary arteries:pathogenesis,diagnosis and management〔M〕.Boston:Kluwer Academic Publishers,1999:13-32.

10毛靜遠，王恒和，葛永彬.心臟X綜合征的中醫治療〔J〕.中西醫結合心腦血管病雜志，2007;5(5)：377-9.

11吳煥林.心脾相關論與心血管疾病〔M〕.北京：人民衛生出版社，2004：19.

12段文慧，史大卓.疏肝解郁論治雙心疾病〔J〕.世界中醫藥，2013;8(12)：1381-3.

〔2015-08-15修回〕

(編輯苑云杰/王一涵)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.118

廣東省科學技術廳-廣東省中醫藥科學院聯合科研專項(No.2012A032500017)

吳煥林(1964-)，男，博士，主任醫師，博士生導師，主要從事中醫藥防治心血管病研究。

黨曉晶(1986-)，女，博士，住院醫師，主要從事中醫藥治療心血管疾病研究。

R256.2

A

1005-9202(2016)14-3602-03；

1廣州中醫藥大學