腦卒中常見長期癥狀及其管理和治療

官燕琴　龔黎民　俞　曄

(南昌大學第二附屬醫院，江西　南昌　330006)

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腦卒中常見長期癥狀及其管理和治療

官燕琴1龔黎民俞曄

(南昌大學第二附屬醫院，江西南昌330006)

〔關鍵詞〕腦卒中；癥狀管理

1九江市九江學院附屬醫院神經內科

第一作者：官燕琴(1985-),女，碩士，住院醫師，主要從事腦血管病及睡眠研究。

目前關于腦卒中幸存者的治療幾乎都停留在二級預防和腦卒中康復，對其長期癥狀關注較少。腦卒中常見長期癥狀包括患者生理方面的腦卒中后疼痛、大小便失禁、吞咽障礙、疲勞、睡眠障礙、癲癇、性功能障礙等，心理方面的腦卒中后抑郁(PSD)、焦慮等。而這些癥狀將影響腦卒中幸存者的功能預后及生活質量，甚至影響患者終生。本文就腦卒中常見長期癥狀及其管理和治療作一綜述。

1腦卒中后疼痛

腦卒中后約有1/4幸存者出現慢性疼痛癥狀，常見的疼痛包括腦卒中后中樞神經痛(CPSP)、偏癱肩痛(PHS)、肌強直或痙攣狀態等。

1.1CPSPCPSP是發生在腦卒中后的一個神經性疼痛綜合征，是腦卒中后與病灶有關、在癱瘓軀體相關部位、持續或間斷存在的可同時伴有感覺異常為主要特點的疼痛。早在1906年Dejerine等〔1〕首次報道丘腦卒中后患者對側癱瘓肢體出現劇烈疼痛，稱之為丘腦疼痛綜合征。研究發現只要是脊髓丘腦通路的任何部位和皮質的投射纖維上出現病灶，中樞抑制功能減弱，這種慢性疼痛綜合征就可能發生〔2〕，一些感覺也可能受累。雖然病理生理學上脊髓丘腦皮質感覺通路受損起主導作用，但真正的病理機制目前仍未確定。CPSP多發生在腦卒中受累的肢體，其疼痛性質及強度不定。CPSP的治療包括藥物和非藥物治療。藥物治療包括抗抑郁藥物阿米替林、氟伏沙明等，谷氨酸能藥物拉莫三嗪，γ-氨基丁酸(GABA)能藥物巴氯芬、加巴噴丁，還有一些阿片類藥物，短期應用的麻醉藥物如利多卡因、丙泊酚等。一項關于CPSP住院患者的前瞻性回顧分析提示甲潑尼龍逐減口服是CPSP潛在的治療選擇〔3〕。非藥物治療包括侵入性運動皮層刺激、腦深部置入刺激電極、重復經顱磁刺激等。由于缺乏大樣本的對照研究，CPSP的病理機制不明，治療措施只能部分緩解而不能完全緩解疼痛癥狀。CPSP新藥物的作用和聯合治療需進一步探索。

1.2PHSPHS常發生在腦卒中后數周至數月，主要是由肩關節半脫位、腦卒中后肌肉呈強直狀態或攣縮等因素引起。治療上包括肩關節懸掉以降低盂肱關節承受的重力，固定肩關節，肩關節的被動運動、按摩等。目前仍在研究的治療方法包括關節腔內注射類固醇、肌肉注射肉毒桿菌A、神經肌肉電刺激〔4〕。預后和CPSP相反，大多數病人在6個月左右疼痛癥狀可緩解或消失。肌強直或痙攣狀態以肌張力增高為特點，是上運動神經元損傷的一部分。適當范圍的被動運動聯合解痙藥是理想的治療選擇。

2腦卒中后癇性發作和癲癇

腦卒中是老年人癇性發作最常見的原因，同時是繼發性癲癇的一個常見誘因。癲癇的發生率可能與皮層損害的位置和腦卒中嚴重程度有關。根據癲癇發作時間將腦卒中后繼發性癲癇分為早發型(腦卒中后2 w內發作)和遲發型(腦卒中后2 w后發作)。腦出血、蛛網膜下腔出血、腦靜脈竇血栓形成(CVST )繼發早發型癲癇較缺血性腦卒中稍多見。

腦卒中后癇性發作或繼發癲癇嚴重影響患者生活質量，故其一級預防備受關注。Kwan等〔5〕認為腦卒中后預防性應用抗癇藥物證據不足，一級預防未獲得令人信服的益處。也有學者認為抗癇藥物多推薦用于癇性發作的急性期，但對于有幕上病灶的患者即使無一次癇性發作，預防性應用抗癇藥物可減少癇性發作次數〔6〕。預防性應用抗癲癇藥物因無Ⅰ級證據而不被推薦，在第一次癇性發作后，應個體化治療或待第二次發作應用卡馬西平緩釋劑〔7〕。腦卒中后癲癇治療藥物選擇需同時考慮患者的并存病、與其他藥物如抗血小板藥物、他汀類藥物等的相互作用、副作用且不影響腦卒中患者康復、價格等因素。國際抗癲癇聯盟的一個A級水平證據把拉莫三嗪和加巴噴丁作為老年人部分性癲癇發作的一線用藥〔8〕。拉莫三嗪治療癲癇證據較足，且有穩定心境的作用，尤其適用于老年人，較卡馬西平有較好的耐受性。卡馬西平抗癲癇治療應用時間較長，其緩釋劑400 mg與拉莫三嗪100 mg幾乎有同等效果，且成本較低，但有皮疹、老年人低鈉血癥等副作用。左乙拉西坦雖不是酶誘導物但有精神病的副作用。

3腦卒中后疲勞(PSF)

疲勞多指啟動或維持自主活動較困難。PSF是腦卒中后常見的一個癥狀，不僅存在于腦卒中發生后不久，在患者身體殘疾恢復后仍將存在很長一段時間。相關報道的發生率在35%～92%〔9〕，van Eijsden等〔10〕研究發現超過50%的病人報道疲勞是腦卒中后三大重要殘疾癥狀之一，提示PSF是腦卒中患者一重大問題，患者及照料者對疲勞現象常感到措手不及，并努力去適應它。疲勞將影響患者日常生活、社會參與(如恢復工作等)、降低腦卒中幸存者長期生存率。PSF患者也由于自覺疲勞癥狀明顯而影響肢體功能康復訓練。PSD可能是PSF的重要因素，但后來發現PSF可獨立于抑郁存在。PSF可能是多種綜合因素作用的結果，但一項針對250例腦卒中住院康復后出院患者的前瞻性對照研究得出結論：PSF的發生與患者個人因素(如年齡、性別、體能、婚姻狀況)，腦卒中特點(如腦卒中類型、部位、發生時間)，認知功能，心理特點(如抑郁焦慮等)無相關性。患者出院時最初的疲勞嚴重度量表(FSS)分數(也即基礎疲勞)是疲勞增加的唯一獨立預測因素〔10〕。

目前關于PSF的藥物治療效果尚難以確定，包括一些抗抑郁藥物、莫達非尼等。非藥物治療策略包括運動療法、疲勞的健康教育、認知行為療法等，或采用多種策略。考慮PSF是多因素綜合作用的結果，患者的個體化診治顯得尤為重要。PSF的相關危險因素及治療有待進一步研究。

4腦卒中后睡眠呼吸障礙(SDB)

SDB是一個廣義的概念，包括習慣性打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)和中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)，以OSA最常見。OSA的特點是上呼吸道部分或完全阻塞，導致血氧飽和度下降和睡眠中斷。腦卒中病人一半以上存在 SDB。腦卒中后患者出現低氧血癥、交感神經活性增高、下丘腦垂體軸破壞及受損的大腦血管舒縮反應性等使SDB風險增高，SDB通過很多中介的血管危險因素如胰島素敏感性受損、高血壓、心律失常、血小板聚集、內皮受損等增加腦卒中發生的風險，SDB也可通過直接或間接機制影響這些血管危險因素〔11〕。

持續氣道正壓通氣(CPAP)是中重度OSA的一線治療方案。腦卒中使SDB發病風險增高且程度進一步加重，SDB通過多種機制導致腦卒中的發生，未經認識和治療的SDB影響腦卒中患者康復結局，使腦卒中復發風險增加。因此腦卒中病人完善SDB的篩查很重要。關于SDB的治療是否可以預防腦卒中復發和其他血管事件〔12〕、所有腦卒中病人是否都需要接受CPAP治療等一系列腦卒中和SDB的問題有待進一步研究。

5PSD

PSD在腦卒中急性期、恢復期及后遺癥期都有較高的發生率(20%～79%)，若認識不足，治療不當，將延遲腦卒中患者功能康復和日常生活能力的恢復，降低腦卒中幸存者的生活質量。關于PSD的發病機制研究甚多，但目前仍未明確。腦卒中和抑郁關系密切，一項大型的薈萃分析認為抑郁和腦卒中發病風險增高及死亡率有關〔13〕。Robinson等〔14〕的一項隨機對照試驗示腦卒中后以西酞普蘭或者心理治療如問題解決治療方法可以顯著降低腦卒中患者的抑郁發生率。Scott等〔15〕認為在急性腦卒中早期以情緒狀態為干預目標可以改善患者生活質量。一項關于抗抑郁藥物有效性的隨機雙盲研究得出結論示抗抑郁藥物較安慰劑更有利于腦卒中幸存者功能康復〔16〕。

臨床上PSD的藥物治療以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)應用最廣，其選擇性高且副作用較少。試驗證實氟西汀對缺血性腦卒中患者中重度運動功能障礙及一些情感障礙有積極改善作用〔17〕。PSD的非藥物治療很多，如心理治療、音樂治療、電針治療等，其療效說法不一。故對于PSD患者的治療選擇應個體化。

6腦卒中后吞咽障礙

腦卒中幸存者吞咽障礙發生率約50%，吞咽困難會導致脫水、營養失調、吸入性肺炎等相關后遺癥，這些導致的醫療后果很嚴重，因此改善吞咽安全對腦卒中幸存者顯得尤為重要。

對于吞咽障礙的患者，由于經口飲食不安全或無法滿足其營養和水合作用，可以考慮24 h鼻飼管(鼻空腸置管)進食。當然也可通過改善飲食結構即濃稠食物或液體，但很多患者不喜歡這種口味和黏稠的感覺，這些食物也影響患者生活質量。床旁的口、咽、喉和呼吸訓練目前臨床上應用也較多。有案例報道完成舌頭抗壓強度和精度抗壓培訓協議在舌頭強度(力氣)和送氣(呼氣)方面有改善作用〔18〕。一個健康人群的舌壓力研究得出結論：舌頭釋放壓力時，稀薄液體較濃稠液體慢〔19〕。這個發現揭示稀薄液體在力度(強度或力氣)和時間上的主動控制。基于此，集中在舌頭強度(壓力)和時機方面一個小型探索隨機臨床試驗以期改善吞咽障礙。

7腦卒中后尿失禁

腦卒中后尿失禁是腦卒中幸存者常見的令人煩惱的癥狀，是腦卒中患者預后差的一個標志。盡管在腦卒中后半年至一年尿失禁發生率較入院時降低，但仍有相當數量的患者發展成慢性尿失禁。排尿反射中樞抑制損害可能是尿失禁發生的重要原因之一，也可能和不同的尿動力學模式有關。早期移除導尿管避免尿路感染、膀胱訓練、定時排尿、習慣再訓練和盆底肌肉訓練等傳統方法仍有效。

8腦卒中后便秘

腦卒中患者活動減少，便秘癥狀也較常見，關于腦卒中后便秘癥狀的研究較少，治療方案包括一些刺激性瀉藥如番瀉葉，滲透作用的聚乙二醇、氧化鎂等。

綜上，腦卒中幸存者可能存在許多長期癥狀，臨床醫師若能盡早發現并及時治療，將可能改善腦卒中幸存者功能結局，減輕家庭和社會的負擔。

9參考文獻

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〔2015-02-07修回〕

(編輯王一涵)

〔中圖分類號〕R74

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2299-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.118

通訊作者：龔黎民(1966-)，男，主任醫師，碩士生導師，主要從事腦血管病及顱腦微創、老年病研究。