癡呆精神行為癥狀評估工具

潘　露　曾　慧　李騰騰　呂曉凡　朱宏銳

(中南大學湘雅護理學院，湖南　長沙　410013)

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癡呆精神行為癥狀評估工具

潘露曾慧李騰騰呂曉凡朱宏銳

(中南大學湘雅護理學院，湖南長沙410013)

癡呆；精神行為癥狀；評分量表

除認知功能損傷外，癡呆患者存在的另一主要問題是癡呆的精神行為癥狀(BPSD)。BPSD包括侵略、尖叫、躁動、激越、游蕩、異常行為、性功能亢進等行為癥狀及焦慮、抑郁、幻覺、妄想等心理癥狀〔1〕。研究表明90%的癡呆病人表現出至少一種BPSD，并且大約三分之一的癡呆患者存在嚴重問題〔2〕。BPSD極大地影響了患者的功能狀態、生活質量，導致照顧者負擔增加，并且引起患者更早地進入養老機構〔3,4〕。此外，BPSD的測量是癡呆研究中核心部分，也是評價臨床治療和護理效果的關鍵指標〔5〕。本文就常用的BPSD評分量表進行綜述。

1　Cohen-Mansfield激越問卷(CMAI)

1.1量表的編制CMAI是由Cohen-Mansfield〔6〕在1986年編制的，主要關注患者的激越行為，是測量護理院老年癡呆患者行為癥狀最廣泛使用的量表之一〔7〕。激越行為〔8〕是指激越者產生的不合理的言語、聲音或行為，并且觀察者判定這些行為不是由于患者的需要或意識模糊而直接產生的。此定義在大量癡呆患者激越癥狀的相關研究中廣泛使用〔9〕。

1.2量表特征CMAI由專業照顧者(護士、助理護士)或家庭照顧者回顧前2 w觀察到的激越行為發生的次數而完成〔8〕。CMAI平均花費20 min完成。CMAI包括侵略行為、身體非侵略行為、口頭激進行為3個因子；共29個激越行為，每個行為采用Likert 7級評分法，從“從來沒有出現特定的激越行為”到 “每個小時出現幾次該激越行為”依次計1～7分，總分是29～203分，分值越高預示激越行為的發生越頻繁〔8〕。

1.3量表信效度CMAI曾用于評價257例平均年齡為79.6歲的護理院癡呆老年人以驗證量表的信度〔10〕，結果發現CMAI的Cronbach α系數是0.88，表明其具有良好的內部一致性；同類相關系數是0.96，表明高水平的評定者間可信度；總分的重測性度也很高(r=0.79，P<0.000 1)。此外，Suh〔11〕驗證CMAI的效度，結果發現與阿爾茨海默病(AD)的病理行為量表的總得分及與C和D兩部分得分之和均高度相關(Spearman相關系數分別為0.81、0.86，P<0.001)。

1.4中文版本目前中國學者對CMAI進行了本土化研究。賴錦玉〔12〕將英文版CMAI量表翻譯成中文，并對189例養老院的癡呆患者及家屬和171例社區癡呆患者及家屬進行調查，從而評定問卷的信效度，結果發現21個條目的中文版CMAI(養老院用)信度為0.83；23個條目的中文版CMAI(社區用)信度為0.86，表明中文養老院版和社區版CMAI均具有良好的信度，適用于香港養老院和社區癡呆患者的BPSD評定。而 Lin等〔13〕基于臺灣文化翻譯了CMAI的中國版，量表的內容效度指數是0.993，所有條目的同類相關系數及英文和中文版的折半系數是0.69～0.74，不同方法和不同評定者間的信度是0.63～0.86。表明基于臺灣文化的中文版CMAI只具有中等心理計量特性，并且需要進一步評估其校標效度及概念等價性。

2　AD病理行為量表(BEHAVE-AD)

2.1量表編制BEHAVE-AD的條目是由Reisberg等〔14〕從57例門診AD晚期患者的異常行為圖表總結中提取形成的，它是在癡呆領域使用最早的評估量表。BEHAVE-AD針對AD相關的癥狀評估，不涵蓋其他癡呆類型的相關癥狀。

2.2量表的特征BEHAVE-AD是通過評定者對照顧者進行訪談，從而對2 w內癡呆患者的癥狀行為及照顧者痛苦的總體情況進行評定〔14〕。癥狀評定包括7個維度：偏執與妄想、幻覺、活動障礙、攻擊性、晝夜節律障礙、情感障礙、焦慮和恐懼，共25個條目〔14〕。每個條目為0～3分級評分：0級，無癥狀；1級，有癥狀；2級，有癥狀并有情感反應；3級，有癥狀并有情感和軀體反應。照顧者痛苦的整體評價的具體評分為:0級，對照料者無干擾或對患者無危險;1級，對照料者有輕度干擾或對患者有輕度危險;2級，對照料者有中度干擾或對患者有中度危險;3級，對照料者有嚴重干擾或對患者有嚴重危險〔14〕。

2.3量表信效度Boada等〔15〕在79例護理院癡呆患者使用BEHAVE-AD以評價量表效度。結果發現BEHAVE-AD測試與神經精神科簡易問卷的Pearson相關指數為0.694；BEHAVE-AD癥狀量表與神經精神科簡易問卷的嚴重性分量表的Pearson相關指數是0.698。此外，Suh等〔16〕證實該量表具有良好的信度。因此BEHAVE-AD可以作為發現癡呆患者神經精神癥狀的篩查工具。

2.4量表的中文版本Lam等〔17〕通過對71例AD病人進行研究以評價BEHAVE-AD中國版本的有效性。BEHAVE-AD中文版的總Cronbach α系數為0.65，表示具有中等的內部一致性，大部分維度的重測信度較好(加權Kappa是0.68～0.98)。因此中文版的BEHAVE-AD的內容有待進一步修訂。

3　神經精神科問卷(NPI)

3.1量表的編制NPI是由Cummings等〔18〕在1994年發展而成以測量整體的神經精神障礙，廣泛應用于定量評定癡呆BPSD的臨床試驗和研究中〔19〕。

3.2量表的特征NPI是通過對照顧者進行結構訪談獲取信息從而評價癡呆患者一系列神經精神癥狀和攻擊性行為〔18〕。NPI包含妄想、幻覺、激越、心情不悅、焦慮、欣快、淡漠、失控、暴躁易激惹、不尋常舉動、夜間行為改變、食欲及進食改變等12個領域。每領域都有一個篩檢問題，通過篩檢問題確定該領域行為癥狀是否存在。若該癥狀存在，則進一步評定這種BPSD的頻率和嚴重性及照顧者痛苦得分。頻率是利用4分量表評價的，1=“有時，少于每星期一次”至4=“非常頻繁，每天一次或者多次”；嚴重性是使用3分量表評價的，從1=“輕微”至3=“顯著性的”。頻率和強度的評分的成績相乘即一個癥狀行為的整體得分，為0～12分，得分≥9分通常考慮為明顯存在問題。而照顧者的痛苦按6級評分，得分高表明該癥狀對照料者構成的痛苦大。總的NPI得分是每個領域得分之和，得分越高表示BPSD越嚴重〔18〕。

3.3信效度Camozzato等〔20〕通過36例AD門診病人對NPI進行研究，發現NPI的評定者間系數及重測系數均大于0.85，總的Cronbach α系數為0.70，表明內部一致性也較好。

3.4量表的進程對NPI工具進行微小的修改形成神經精神工具——護理院版本，護理院版本適合專業護理機構的工作人員使用。NPI護理院版本包括12個神經精神癥狀，每個癥狀的頻率和嚴重性分別采用Likert 4和Likert 3級評分法，每個癥狀的得分是頻率與強度得分的乘積，為0～12分，量表總分是0～144分。Selbek等〔21〕證實對培訓過的護理工作人員而言護理院版本具有好的信度和效度。此外，在NPI基礎上形成了用于常規臨床實踐的NPI的簡易版本，NPI簡易版本的評定結果與NPI僅有2%～5%的差異，具有良好的信效度〔22〕，因此，Forester等〔23〕認為NPI簡易版本適合作為初級醫療保健的使用工具。此外，形成了適用于照顧者使用的NPI版本，Kang等〔24〕通過對其進行信效度研究發現適用于照顧者使用的NPI版本可以替代NPI，并且能節約量表的使用時間。

3.5量表的中文版Leung等〔25〕通過62例平均年齡為76.4歲的癡呆門診患者對神經精神問卷中國版的心理計量特征進行評價。結果表明NPI中文版的大部分行為維度與相應的BEHAVE-AD及中國漢密爾頓抑郁評定量表的維度具有明顯的相關(Spearman相關系數為0.48～0.77，P<0.000 1)，表明整體而言NPI中文版與相關領域常用量表的同時效度是可接受的；總Cronbach α系數為0.84，所有維度的同類相關系數均>0.9，表明具有良好的內部一致性及評定者間系數。

4　簡明精神病評定量表(BPRS)

4.1量表的編制及特征BPRS的常用量表包括18個條目〔26〕，是由16個條目的原始問卷發展而來的。18個條目的BPRS是由癡呆患者非常熟悉的訪談者對病人進行半結構訪談從而對BPSD嚴重性評級。BPRS的條目采用Likert 7級評分法，從癥狀“未出現”到“極其嚴重”，得分越高表示癥狀越嚴重，總分為18～126分。Shafer〔27〕認為BPRS包括5個因子：情感、陽性癥狀、陰性癥狀、抵抗及活躍。BPRS最主要的優點是其全面性及容易使用。雖然涵蓋大量癥狀，但該量表可以在一個相對較短的時間內完成，具有良好的跨文化可接受性，并且BPRS對AD臨床實驗的改變也非常敏感〔28〕。BPRS的不足是量表內包括了一些不相關的或與認知功能混雜的條目，因此內容效度方面有待進一步確定〔29〕，且此版本缺乏可操作性的錨定點，使得不同評定者間的一致性較差。

4.2量表的發展進程在1986年，Lukoff等〔30〕發展了一個包含24個條目的BPRS擴展版。BPRS擴展版包括6個新設計的條目，具有詳細的定義，客觀的行為錨點及采用結構式訪談形式，從而使得對躁狂癥狀的評估更加全面，并且也促進了量表的效度和信度。此外，由于BPRS擴展版詳細地、全面地覆蓋癥狀領域，因此是一個適用于多種疾病人群，并且能廣泛應用于研究及臨床實踐中的問卷。

5　其　他

除上述工具外，癡呆行為評分量表(BRSD)和AD評估量表非認知部分(ADAS-noncog)也是較常用的BPSD測量工具。BRSD是供照顧者使用以評估患者前1個月的癥狀，包含抑郁癥狀、精神癥狀、不活動、植物人癥狀、易怒/侵略及行為調節異常這6個維度，共46個條目〔31〕。大量證據表明BRSD有較好的信度和效度，因此Perrault 等〔29〕建議BRSD可以作為AD相關實驗的BPSD的結果測量工具。而ADAS-noncog，是基于臨床醫生的觀察及對照顧者的訪談而進行的，包括10個條目，存在良好的信度和效度〔32〕。但是ADAS-noncog沒有評定一些常見的BPSD，比如侵略和焦慮，并且也包括了一些與情感行為無關的條目(顫抖，集中注意力/注意力分散及需求的改變)。因此ADAS-noncog在評估癡呆精神癥狀的使用中不考慮作為首選的量表之一。目前尚未見到BRSD和ADAS-noncog中文版的相關報道。綜上，評估癡呆患者的精神行為問題是臨床治療、護理及相關試驗研究的一個很大的挑戰。雖然目前存在大量的精神行為研究工具，但臨床使用時，要根據評估目的和對象的不同，找到方便實用且適合的測評工具。CMAI對于訓練不足的調查者是尤其適用的，因為它測量的僅僅是觀察性行為，而不需要調查者具備現象學相關的提取和推導能力。如果需要綜合評定癡呆患者的神經心理癥狀時可以考慮使用NPI、BEHAVE-AD或BRSD。此外，目前國內外已經發展了較多癡呆患者BPSD的工具，但是國內的工具多是引進及修訂國外量表而來，引進及修訂時應注意密切結合我國的文化背景，提高中文版量表的信效度。將來的研究可以考慮發展本土化量表，并注意進行大樣本研究，以便全面評價量表的性能。

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〔2015-06-30修回〕

(編輯苑云杰/王一涵)

曾慧(1966-)，女，教授，博士，碩士生導師，主要從事老年心理及護理研究。

潘露(1989-)，女，碩士，主要從事老年心理及護理研究。

R473.74

A

1005-9202(2016)17-4388-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.124