老年腔隙性腦梗死患者腦動脈狹窄的臨床特點(diǎn)

周志可　李　穎　趙傳勝　張榮偉　張惠敏

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧　沈陽　110001)

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老年腔隙性腦梗死患者腦動脈狹窄的臨床特點(diǎn)

周志可李穎趙傳勝張榮偉張惠敏

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽110001)

目的探討老年腔隙性腦梗死患者腦動脈狹窄的臨床特點(diǎn)。方法分析48例老年腔隙性腦梗死住院患者腦動脈狹窄的臨床特點(diǎn)。入院后詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)查體，行頭磁共振成像(MRI)/彌散加權(quán)磁共振成像(DWI)成像及CT血管造影(CTA)，采用北美癥狀性動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究協(xié)助組(NASCET)狹窄測量標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)狹窄程度分為：輕度狹窄(狹窄率<50%)，中度狹窄 (狹窄率50%～70%)，重度狹窄 (狹窄率>70%)。結(jié)果CTA共檢測出82條病變血管，大腦前動脈13.4%(11/82)，大腦中動脈17.1%(16/82)，頸內(nèi)動脈41.5%(34/82)，大腦后動脈8.5%(7/82)，椎-基底動脈19.5%(14/82)。輕度狹窄血管39.1%(32/82)，中度狹窄血管34.1%(28/82)，重度-狹窄-閉塞血管26.8%(22/82)。單支血管病變病例12.5%(6/48)，2支血管病變病例27.1%(13/48)，3支或以上血管病變病例60.4%(29/48)。結(jié)論老年腔隙性腦梗死患者血管病變以大動脈為主，多支動脈同時受損；頸內(nèi)動脈狹窄是老年腔隙性腦梗死的主要原因之一；血管病變程度以輕、中度狹窄為主。

腔隙性腦梗死；腦動脈；CT血管造影；磁共振成像

近年隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，除穿支動脈自身病變外，載體動脈狹窄、微栓子、血流動力學(xué)改變也可導(dǎo)致腔隙性腦梗死(LI)〔1〕。目前LI更多地被引用為影像學(xué)名詞，泛指直徑在2～20 mm的小梗死灶。本文對48例老年LI患者的頭磁共振成像(MRI)、彌散加權(quán)磁共振成像(DWI)和CT血管造影(CTA)等神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果與臨床資料進(jìn)行分析，探討腦動脈狹窄與LI的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1研究對象選自2010年7月至2013年7月住院患者48例，男33例，女15例，年齡60～86〔平均(76.3±5.6)〕歲。入院后由神經(jīng)專科醫(yī)師詢問病史，詳細(xì)查體并記錄神經(jīng)系統(tǒng)的體征和血管病危險因素，行頭MRI和DWI掃描，進(jìn)行血常規(guī)、血生化、心電圖等檢查。LI診斷依據(jù)第四屆全國腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)MRI及DWI證實(shí)，排除心源性腦栓塞、腫瘤卒中、血液成分異常、感染、自身免疫性疾病等引起的腦梗死。

1.2MRI/DWI檢查MRI采用美國生產(chǎn)的GE1.5T超導(dǎo)型MR機(jī)及標(biāo)準(zhǔn)頭線圈對所有患者進(jìn)行顱腦掃描。掃描參數(shù)為：TR 2 100 ms，TE 24 ms，視野(FOV)：24 cm×24 cm，層厚5 mm，間隔1.5 mm，矩陣：256×256，反轉(zhuǎn)時間750 ms。DWI采用SE平面回波成像(EPI)，采集參數(shù)TR/TE：500/108 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV：37.3 xls.lem。矩陣128×128，b值取1 000 s/m2，一次激勵成像。彌散敏感梯度分別施加在X、Y、Z方向上得到三組彌散加權(quán)圖像，自動生成平均彌散圖像。MRI顯示LI的分布位置，主要包括基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心、腦干、丘腦。DWI顯示彌散受限高信號，表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)顯示低信號提示近期梗死灶。

1.3頭頸CT血管造影(CTA)CTA采用美國GE公司的Light speed 64排螺旋CT，Nemoto雙筒CT專用高壓注射器，使用峰值法進(jìn)行容積掃描，掃描范圍從主動脈弓下緣至顱頂。掃描結(jié)束后在GE公司的ADW4.4工作站上進(jìn)行容積重建、血管拉直、曲面重建及管腔分析等后處理。經(jīng)三維重建圖像處理，可清晰顯示頭頸部11條三維血管：兩側(cè)頸動脈(ICA)、大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)和大腦后動脈(PCA)，以及兩側(cè)椎動脈(VA)和基底動脈(BA)。采用北美癥狀性動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究協(xié)助組(NASCET)狹窄測量標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，狹窄程度=(頸內(nèi)動脈管徑-最小殘存管徑)/頸內(nèi)動脈管徑×100%，根據(jù)狹窄程度分為：輕度狹窄(狹窄率<50%)，中度狹窄(50<狹窄率<70%)，重度狹窄-閉塞(狹窄率>70%)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1MRI/DWI結(jié)果48例患者經(jīng)DWI證實(shí)為LI新發(fā)病灶共70個，其中基底節(jié)21.4%(15/70)，放射冠38.6%(27/70)，半卵圓中心31.4%(22/70)，腦干5.7%(4/70)，丘腦2.9%(2/70)。

2.2CTA檢測出病變血管數(shù)量及分布CTA共檢測出病變血管82條，單支血管病變12.5%(6/48)，2支血管病變27.1%(13/48)，3支或以上血管病變60.4%(29/48)。頸內(nèi)動脈狹窄34條(41.5%，其中1條合并動脈瘤)，其次大腦中動脈16條(19.5%)，椎-基底動脈14條(17.1%)。

2.3LI與血管狹窄程度的關(guān)系LI好發(fā)于輕度(33/70，47.1%)和中度狹窄組(30/70，42.9%)。

3　討　論

臨床上對于LI概念的爭議一直沒有停止過，從Fisher于1965年基于尸檢進(jìn)行病理診斷后提出“腔隙假說”，到1993年TOAST病因?qū)W分型引入“小動脈閉塞(腔隙)”〔3〕，再到2009年ASCO分型提出的“小血管病”〔4〕等，使得目前LI存在3個不同的概念，即“腔隙”、“腔隙性腦卒中”和“腔隙性腦梗死”，混淆著臨床醫(yī)師對LI的理解。因此，必須明確這3個概念的確切含義：腔隙，病理學(xué)診斷，指2～20 mm充滿腦脊液的空腔，通常沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腔隙性腦卒中，癥狀學(xué)診斷，具有典型癥狀和體征的臨床腦卒中綜合征。LI，影像學(xué)診斷，相應(yīng)的皮質(zhì)下或腦干梗死灶引起腔隙類型的臨床腦卒中綜合征。本組資料所有患者基于頭MRI/DWI等影像學(xué)基礎(chǔ)，并有相應(yīng)的臨床癥狀和體征，也就是經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有責(zé)任病灶的“癥狀性腔隙性腦梗死”作為入組對象進(jìn)行相應(yīng)的臨床研究。

LI的危險因素包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥及抽煙等，其中高血壓一直被認(rèn)為是最重要的危險因素〔5，6〕。然而，Hong等〔7〕對445例40歲以上LI患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡對LI發(fā)病率的作用與高血壓相當(dāng)。老年人血流速度緩慢，內(nèi)皮功能受損，容易加速脂質(zhì)沉積形成脂蛋白，使血管平滑肌細(xì)胞增生、轉(zhuǎn)型和分泌，血小板易于黏附聚集形成粥樣斑塊，隨著血管粥樣硬化性狹窄、小動脈閉塞、斑塊破裂等最終導(dǎo)致LI〔8〕。本組研究對象均為老年患者，合并2種以上危險因素者多見(40/48，83.3%)，提示多種危險因素對血管壁的損傷是非常嚴(yán)重的〔9，10〕，這與國外的報道基本一致〔10〕。8例患者未見其他危險因素(8/48，16.7%)，提示年齡作為獨(dú)立危險因素也可導(dǎo)致LI。

本組資料顯示LI主要分布于基底節(jié)、半卵圓中心、放射冠，病變血管主要分布頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。推測原因可能與神經(jīng)解剖有關(guān)：基底節(jié)和內(nèi)囊的血流供應(yīng)均來自頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，主要由大腦中動脈和大腦前動脈的深穿支供血，這些深穿支直接從主干動脈近乎以直角的方式逆行發(fā)出，長期受到剪切應(yīng)力、牽張力及靜水壓力變化的作用〔11～13〕，容易引起內(nèi)膜纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性，使管壁增粗，管腔變窄甚至閉塞，導(dǎo)致腔隙梗死灶的形成〔14〕。

CTA共檢測出病變血管82條，主要頸內(nèi)動脈狹窄多見，輕度狹窄和中度狹窄為主。由于Willis環(huán)結(jié)構(gòu)儲備的代償作用，頸內(nèi)動脈輕度狹窄對腦血流影響較小，引起LI的主要原因是不穩(wěn)定斑塊潰瘍、破裂及微栓子脫落引起的遠(yuǎn)端栓塞；頸內(nèi)動脈中度狹窄時，血流動力學(xué)發(fā)生改變，腦微循環(huán)低灌注加重，隨著血壓波動，特別是血壓下降時，易發(fā)生分水嶺腦梗死或LI；當(dāng)頸內(nèi)動脈重度狹窄甚至閉塞時，遠(yuǎn)端穿支動脈缺乏充分的側(cè)支代償，腦微循環(huán)低灌注進(jìn)行性加重，代謝儲備耗盡，導(dǎo)致缺血半暗帶不可逆轉(zhuǎn)，最終發(fā)生LI或流域性腦梗死〔15〕。本組資料結(jié)果與Tejada等〔16〕國外報道基本一致，提示頸內(nèi)動脈輕、中度狹窄是導(dǎo)致LI的重要血管病變危險因素。此外，本組資料中頸內(nèi)動脈狹窄合并動脈瘤患者1例，提示其他一些血管因素也可能參與導(dǎo)致LI。

48例患者均行CTA檢查，除1例出現(xiàn)前胸輕度皮疹外，未見明顯不良反應(yīng)及不耐受病例，有較高的安全性。所有患者均檢出不同程度的血管病變，其中單支血管病變6例，2支血管病變13例，3支或以上血管病變29例，檢出率高于經(jīng)顱多普勒、頸動脈彩超和MRA，假陽性率和假陰性率與DSA相當(dāng)〔17〕。目前數(shù)字減影血管造影(DSA)仍然是評價動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀顯示血管直徑、狹窄程度、動脈瘤、動脈夾層等，但DSA是一種有創(chuàng)性檢查、操作過程復(fù)雜、價格昂貴、存在一定的自殘風(fēng)險〔18〕，對斑塊類型、有無潰瘍、纖維帽是否存在裂隙等〔19〕顯示不及CTA，不作為腔隙性腦梗死患者的常規(guī)檢查。臨床上針對多種危險因素的LI患者，除常規(guī)CT、MRI等神經(jīng)影像學(xué)檢查外，應(yīng)進(jìn)一步行血管影像學(xué)檢查，明確血管病變位置、狹窄程度以及側(cè)支循環(huán)建立情況，對LI的治療、制定二級預(yù)防方案及預(yù)防復(fù)發(fā)具有指導(dǎo)意義。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

張惠敏(1955-)，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年神經(jīng)病學(xué)研究。

周志可(1985-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事老年神經(jīng)病學(xué)研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)17-4206-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.033