“醫養護一體化簽約服務”專家主題研討

周 華，扈峻峰，蔣天武，周其剛，陳國生

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“醫養護一體化簽約服務”專家主題研討

周 華，扈峻峰，蔣天武，周其剛，陳國生

本文組織多位社區衛生服務管理者針對醫養護一體化簽約服務展開主題研討。周華處長認為醫養護一體化簽約服務提高了社區居民的滿意度，要多方位推動醫養護一體化簽約服務；扈峻峰主任提出優秀的全科醫生是核心競爭力，強調“簽+約”才能稱為簽約；蔣天武主任提出了讓居民了解并且信任簽約、激勵全科醫生簽約的具體舉措；周其剛主任認為要加強醫護人員培訓，提升簽約居民的簽約獲得感；陳國生主任認為要提升醫生技術水平，提高社區居民的滿意度。希望這些探討能為醫養護一體化簽約服務的開展提供參考和借鑒。

醫養護一體化簽約服務；社區衛生服務；全科醫生

周華，扈峻峰，蔣天武，等.“醫養護一體化簽約服務”專家主題研討[J].中國全科醫學，2016，19(34)：4216-4219.[www.chinagp.net]

ZHOU H,HU J F,JIANG T W,et al.Thematic discussion of specialists on "community-based integrated health promotion,chronic disease management and long-term care contractual services"[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4216-4219.

多方位推動醫養護一體化簽約服務

周華 杭州市衛生計生委基婦處處長

杭州市從2014年開始推行“醫養護一體化簽約服務”，這是在國家號召養老服務業與大健康產業發展的時代背景下應運而生的。杭州市提出“醫養護一體化簽約服務”是以老年人的健康狀況為出發點，試點階段以老年人、慢性病患者為重點。簽約服務中還包括家庭病床和上門服務等內容，這對于家庭養老的實現是一大有力保障。

本市于2015年10月利用第三方對簽約服務進行了測評，采用電話訪問的方式抽取近2萬余樣本進行簽約居民回訪，結合杭州市醫保信息系統提供的簽約居民就診情況和家庭病床服務數量相關數據，獲得家庭醫生簽約服務工作的成效評價，結果顯示簽約居民對簽約服務表示“滿意”的占89.52%，表示“一般滿意”的占9.96%，僅有0.52%的人表示“不滿意”。2015年，杭州市主城區845名全科醫生共簽約51.9萬居民，2016年主城區1 161名全科醫生共簽約71.4萬居民。從2016年5月起，全年常態化開展家庭醫生簽約服務工作，便于簽約服務與社區醫療衛生服務工作有機整合，便于居民主動簽約。截止到2016年9月底，2017年簽約成功總數36萬余人，簽約覆蓋率達15%，簽約重點人群24萬余人，重點人群占68.42%，其中簽約60歲及以上老年人17萬余人，占重點人群的68.90%。

在初期發現了很多問題，如藥品少、轉診不方便等，但在衛生、醫保、物價多部門的有效協同合作下，問題已基本解決。2015年，5家市屬三級醫院分院的牌子已在結對的各城區社區衛生服務中心全部掛牌，醫聯體的發展使簽約服務得到了更好的發展。

為了調動社區醫務人員的積極性，多點執業起步，自由執業深入，逐漸推動人事制度的改革，推動醫療服務價格調整與醫保支付改革，完善激勵機制，建立簽約服務績效考核制度。中心主任、簽約團隊、門診引導護士甚至后勤服務如清潔工等服務人員也參與考核評分，全方位調動大家的積極性。120元·年-1·人-1的簽約服務費由市區兩級財政支出90%，簽約居民支付12元/年。原先上門服務和家庭病床的收費標準難以體現醫生的勞動價值，為此把上門服務費調整為40元/次；家庭病床服務所需的建床費調整為80元/單次，服務項目包括上門分析評估患者病情、對家庭環境的評測、記錄相關情況等。

在信息化方面，積極推動“智慧醫療”建設，以信息化為支撐，統一信息化平臺，老百姓可以插健康卡簽約，電子病歷可以上傳下載，為雙向轉診提供便利，提高就診滿意度。實施優質醫療資源共享，為建立分級診療體系提供保障，主城區依托三甲醫院建立影像、心電、消毒、慢病聯合診療中心，同時建立遠程會診中心，聯結市、縣、鄉鎮三級診療服務體系，節約成本，合理利用資源。

此外，在能力提升方面，除常規培訓外，推出高血壓和糖尿病首席醫生、專病門診、導師制，與上級醫院專家建立傳幫帶關系，社區醫生到大醫院跟班學習，建立微信群，上級醫院專家指導社區醫生，使許多問題可以及時解決。同時編制了《社區冠心病健康手冊》，從知識型培訓到實踐培訓，注重臨床實踐。

未來的發展需要政府政策支持、財政支撐。將醫療服務體系化，使分級診療落到實處。醫保與醫療管理配合，完善支付制度，多方位推動醫養護一體化簽約服務的發展。

“簽+約”才能稱為“簽約”

扈峻峰 凱旋街道社區衛生服務中心主任

社區衛生服務中心和綜合性醫院本質上的區別是什么？全科醫生和專科醫生本質上的區別是什么？老百姓看重的是什么？社區衛生服務中心的核心能力是什么？在凱旋街道社區衛生服務中心，平均每年就診人次接近30萬人次，從門診量就可以看出，老百姓對凱旋街道社區衛生服務中心的認可度、信任度、滿意度比較高，這為分級診療打下了很好的基礎。居民為什么愿意到這里來？離家近只是其中一個因素，最主要的是全科醫生取得了居民的信任。簡言之，優秀的全科醫生，就是社區衛生服務中心的核心競爭力。

以前認為，社區衛生服務中心就該像一個小醫院一樣，麻雀雖小五臟俱全，但因為人力資源有限，政府不可能無限制地投入，必須要做出取舍。當時中心把經濟效益好的檢驗科、放射科等醫技科室的人員配備進行壓縮，擠出來的名額優先聘請全科醫生。雖然讓出了一部分利潤，但是節約了人力和成本，最主要的是提高了服務的質量。中心近3年增加了9名全科醫生，目前中心真正具有全科醫生資質的全科醫生，不僅具有全科上崗證，而且在開展簽約服務中，還可以在全科門診開展預防和預約工作。全科醫生有29名，服務人口6.4萬，基本上達到了4.5名全科醫生/萬人口，本中心已經實現了國家提出的到2020年每萬人口擁有2～3名全科醫生的目標。中心有四類護士，第一類是護理兼治療護士，即全能護士；第二類是配合全科醫生工作的具有管理和溝通能力的助手護士；第三類是健康管理護士，其工作包含心理咨詢、營養、健康管理等；第四類是提供專科性服務的專科護士，比如口腔科護士等，合理分工才能提高工作效率。

信息化的發展也帶來更多便利。第一，“智慧醫療”的推出大大節約了居民的就診時間，利用智能機器讓居民自助掛號、取號，提供診間結算，提高了服務效率；第二，中心與其他綜合性醫院的溝通聯系得到加強，居民到中心可以享受到更多的優質醫療資源，提高中心醫療質量，提升居民的滿意度；第三，信息化助力全科醫生做好居民的“健康守門人”和“醫保經費守門人”，減少過度醫療，減輕政府負擔，達到良性循環。

醫養護一體化簽約服務是個分水嶺，或者說是社區衛生服務中心的一個“法寶”，需要避免只求數量不管質量的情況發生。“簽+約”才能稱為簽約，“簽”是一個動作，幾分鐘就完成了，后續大量工作都在“約”。簽約服務經費中也對此做出了引導，如果只簽約不提供后續服務，只能拿到1/6的簽約費，這樣能避免一些全科醫生有選擇性地簽約，例如不簽高血壓、糖尿病等慢性病患者，因為他們通常1年要來社區衛生服務中心20余次，工作量較大。做好簽約的后續服務，是全科醫生獲得居民信任的重要環節。

下一步的挑戰是要打破局限，不能把自己定位成一個單純的醫療機構，要作為一個平臺，提供信息與健康服務。甚至下一步試著開放平臺，引進在社區或轄區居住的具有專業特長的醫務人員到中心開展醫療服務，充分利用好有利資源。在后期運行中，要把政府引導與市場化相結合，基本醫療是公益性的，一定要政府做主導，市場做輔助，政府主導也不是說沒有競爭，要健全績效考核機制，做好動力支撐。

如何激勵社區居民和全科醫生簽約

蔣天武 長慶潮鳴街道社區衛生服務中心主任

如何讓“簽約”這一新生事物讓居民了解并且信任，是簽約初期遇到的首個難題。對此，首先進行大規模宣傳，結合杭州市政府在報紙、電視、網絡上宣傳的同時，在中心門診、義診、健康教育等活動時進行解釋宣傳，并發放宣傳冊，播放宣傳片，提高居民簽約知曉率及認知水平。其次，定期選拔醫生進行培訓、進修。設立簽約醫生門檻，組建簽約團隊，給全科醫生配備簽約助手負責健康教育、健康咨詢、預約隨訪等健康管理工作，保障簽約服務質量；通過公開簽約醫生的門診時間、聯系方式及醫療特長，讓居民了解醫生、信任醫生。第三，改變流程，智慧先行。在杭州市統一部署下，配合“智慧醫療”改變就醫流程，改善患者體驗，提高居民滿意度。同時進行診間改造，開設慢病聯合門診、簽約門診，簽約居民可以享受到不少于15 min簽約醫生、慢性病首席專家、省市級專家提供的醫療和健保咨詢。居民可以通過電話預約、診間預約及APP預約等形式合理規劃就診時間。患者可以使用市民卡進行自動掛號、診間結算、復診預約等功能。實現預約轉診、轉診檢查、電子病歷上傳下載。醫生通過手機“匯工作”APP有效與居民進行語音文字溝通，與其他醫生進行工作交流。第四，不斷完善豐富簽約內容，提供健康管理、社區醫療和雙向轉診、家庭病床和遠程健康監測管理、健康評估四方面服務。同時可以享受家庭病床和家庭胃管鼻飼、導尿、深靜脈滯留針護理、家庭霧化治療等10余種家庭護理技術的上門服務。開展遠程健康照顧，對長期臥床、獨居的老人，進行血壓、心率、睡眠監測，居民在家測量后可直接傳送至中心設備上，供醫生查看。

如何激勵全科醫生簽約亦是一個重要問題。本中心針對醫養護一體化簽約服務進行了績效分配方案的重新設計，在原有績效工資基礎上新增簽約服務績效考核獎，將政府撥付簽約服務經費中的70%用于全科團隊考核，15%用于人員考核，其余用于宣傳、教育和環境改造等。考核內容分為服務措施落實與評價(基本服務、增值服務、特需服務和居民滿意度)和加分項(超任務簽約量、超任務家庭病床建床、功能社區簽約服務特色培育)。以分值進行績效發放，激勵醫生提高管理水平、業務能力以及服務質量。

在簽約中，以健康管理為目的，綜合服務為導向，堅持自愿原則和防治結合原則，夯實分級診療工作，探索醫養護簽約工作新模式，不斷提高社區衛生服務機構在社區居民中的地位。

加強醫護人員培訓，提升簽約居民的簽約獲得感

周其剛 彭埠街道社區衛生服務中心主任

醫養護一體化簽約服務，其重點不在“簽”，而在“約”，也就是后續提供的各種服務。全科醫生簽約服務是推進分級診療工作一個很好的結合點，能夠使簽約服務長期持續推進最關鍵的方面是全科醫生能力的提升和居民簽約后是否有簽約獲得感，醫生能力強才能得到老百姓的信任，才能接得住分級診療后往下分流的患者。

中心很重視全科醫生的培訓，在國家政策與政府大力支持下，全科醫生和護士每年都有機會參與省市級以及中心內部的培訓。除此之外，江干區還邀請臺灣耕莘醫院專業團隊來為社區醫護人員進行醫養護專業技能培訓，利用3年時間把所有全科醫護人員進行一輪高標準的輪訓，使醫護人員熟練掌握插管換管等實戰技術，同時把服務流程與模式標準化。

為了提高簽約患者的簽約獲得感，中心推出了簽約服務的3個服務包，分為基礎包、增值包和個性包。基礎包是基本公共衛生服務項目。增值包是江干區的“四診四定”的服務模式，“四診”指的是為簽約居民提供雙向轉診、預約診療、專項診療及聯合診療服務，“四定”指通過信息化手段，在醫生工作站進行定藥品比例、定處方金額、定輸液組數及定抗生素使用比例的信息化調控。通過信息化實時監控醫生開藥等各項指標，一旦快超出就會提醒，幫助醫生培養習慣，規范診療手段，形成同質化服務，大大降低亂開藥、亂檢查等現象，抗生素的使用率也大大降低。這樣一來，一是培養了醫生習慣，二來規范了醫生診療行為，提升了服務質量。個性包是針對簽約患者提供的居家醫療服務，主要包括居家康復、居家護理、居家營養、居家藥師4個方面，通過提供居家服務，以滿足不同患者的需求，提升簽約患者的簽約獲得感。

同時還通過建立信息化的慢性病管理“紅綠燈”系統，確保慢性病患者在本中心能夠得到高質量的服務。通過與三級醫院的合作，利用信息化支撐，在中心全科門診以及社區衛生服務站點開辟“云診室”，最大限度利用好優質資源，做到了社區醫生、上級醫院醫生和患者三方的面對面就診交流。在整個就診流程中，患者只需到就近的中心全科門診或社區衛生服務站云診室，在社區醫生和上級醫院醫生的共同指導下進行問診、就醫、配藥，無需到上級醫院費時排隊和來回奔波，在家門口就可享受到上級醫院專家的診療服務，做到了上級專科醫生階段性專科診療和社區全科醫生連續性健康管理的有機結合。

提升醫生技術水平，提高社區居民滿意度

陳國生 天水武林街道社區衛生服務中心主任

本中心從2014年開始發展醫養護一體化簽約服務，兩年以來取得了較好的成效。經過2014年這1年的運行，簽約居民真正感受到了簽約帶來的好處，2015年簽約從被動變主動。

中心地處杭州市最繁華的武林商圈，人群結構與普通社區有所區別，人戶分離現象嚴重，10萬的戶籍人口6萬的常住人口，而人在戶不在的樓宇人群占到30%左右。針對這一人群結構特點，專門制定了簽約服務策略，除做好常住居民的簽約服務外，打破了戶籍的限制，加強宣傳，增加了樓宇人群的簽約服務，專門為周邊上班的白領階層成立健康管理團隊，把健康宣教、心理咨詢、健康體檢等服務送進樓宇，填補了樓宇人群健康管理的盲區。

為了提高醫護人員參與簽約工作的積極性，主動引導居民到社區就診，改變居民就醫習慣，中心改革績效考核，推出了以居民簽約率、繼簽率、就診率、滿意率為主要指標的績效考核方案，極大地提高了醫生主動簽約、用心服務、努力提升自身服務水平的積極性和自覺性。從成效來看最大的益處是全科醫生與居民之間形成了較好的契約關系，好的醫生受歡迎程度高，全科醫生之間形成良性競爭，大家不斷學習，參加培訓，自身技術得到提升，同時服務態度與質量也得到提高。

信息化程度對簽約服務的影響也較大。杭州本身信息化程度比較高，診療系統、健康檔案系統、區衛生信息平臺，這些信息系統已經打通，杭州市范圍共享。居民受益于“智慧醫療”，簽約服務也與居民健康卡結合，90%的居民都有健康檔案，電子病歷與各級衛生機構對接，高血壓、糖尿病、冠心病等隨訪記錄可以得到及時跟蹤，居民可以在網上進行預約，醫生也可以將患者電子病歷及時更新，大大便利了簽約服務。信息化還給患者做各項檢查提供了便利，例如磁共振等檢查，通過上下轉診，檢查單生成后，居民到上級醫院可以直接去放射科進行檢查，減少排隊時間。同時生成的報告結果，目前如心電圖可以直接在社區看到，給醫生與患者都提供了便利。

在培訓方面，注重全科醫生及護理人員能力的提升，定期開展不同形式的培訓，醫生護士綜合能力得到了提高。兩年多的時間里，團隊成員不斷成長，甚至帶動整個二線服務者能力的提高；在鼓勵醫生積極性方面，不斷完善激勵機制，將滿意度考核與績效考核掛鉤，根據簽約量與后期服務質量對團隊打分，提高團隊服務的積極性。

目前服務量較大，有的團隊服務人數高達4 000人。隨著簽約量的增加，團隊成員需要擴大，團隊成員配合更需磨合。中心不斷努力調整團隊結構，充分利用護理人員，在服務量大的簽約團隊增加助理員，培訓他們全部參與到團隊工作中，承擔如后續隨訪、資料整理等工作，給全科醫生留出更多寶貴的時間給患者做診療工作。

總體來說，全科醫生醫養護一體化服務，便利了周圍的居民，拉近了社區衛生服務中心與居民間的關系，醫生與患者良性互動大大增加。

【編后語】

本文多位社區衛生服務管理者從激勵社區居民和全科醫生簽約、加強醫護人員培訓、提升醫生技術水平和居民滿意度等多角度探討了醫養護一體化簽約服務。但目前我國醫養護一體化簽約服務模式還在持續實踐探索中。各位專家僅從各自角度及經驗出發，廣大社區衛生服務工作者如有更好或更完善的經驗，歡迎投至本刊，以促進醫養護一體化簽約服務的交流學習。

投稿郵箱：qkyxlstd@chinagp.net

投稿網址：http://www.chinagp.net

(本文編輯：閆行敏)

Thematic Discussion of Specialists on "Community-based Integrated Health Promotion,Chronic Disease Management and Long-term Care Contractual Services"

ZHOUHua,HUJun-feng,JIANGTian-wu,ZHOUQi-gang,CHENGuo-sheng.

This paper demonstrates a discussion on the community-based integrated health promotion,chronic disease management and long-term care contractual services among a number of community health service managers.Director ZHOU Hua thought this kind of services had increased the level of community residents′ satisfaction toward the services provided by the contracted family doctors;Director HU Jun-feng presented that the outstanding general practitioners(GPs) were the core competitiveness of a community health service center,and he emphasized that only "signing the contract with the items of providing subsequent health care services" could be called "signing a contract";Director JIANG Tian-wu put forward a series of specific measures on how to make the residents understand and believe the contracted services,and how to encourage GPs to sign contracts with the residents;Director ZHOU Qi-gang made a point that the training of GPs and nurses should be strengthened and the sense of gain of the contracted residents should be improved;Director CHEN Guo-sheng proposed that the technique level of GPs should be improved and the level of community residents’ satisfaction toward the services delivered by the contracted community physicians should be raised.It is hoped that the above discussion can provide reference for the development of community-based integrated health promotion,chronic disease management and long-term care contractual services.

Community-based integrated health promotion,chronic disease management and long-term care contractual services;Community health services;General practitioners

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.014

2016-11-07)

【編者按】 為規范開展醫養護一體化簽約服務工作，促進分級診療和醫養護服務體系建立，推進合理有序就醫，杭州市人民政府辦公廳于2014年9月印發了《杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案(試行)》。醫養護一體化簽約服務是指以社區為范圍，社區衛生服務機構為平臺，各級醫療衛生機構縱向協作服務體系為支撐，街道(鄉鎮)和社區各方力量協同為保障，通過居民與具備臨床診療和公共衛生服務工作經歷的優秀全科醫生簽約的形式，因地制宜地為居民提供連續、綜合、有效、個性化的健康服務。本期“醫養護一體化簽約服務”專家主題研討特邀杭州市衛生計生委基婦處處長周華、杭州凱旋街道社區衛生服務中心主任扈峻峰、杭州長慶潮鳴街道社區衛生服務中心主任蔣天武、杭州彭埠街道社區衛生服務中心主任周其剛、杭州天水武林街道社區衛生服務中心主任陳國生，就醫養護一體化簽約服務模式進行探討，以期為醫養護一體化簽約服務的有效推進提供參考。