姚氏婦科辨治多囊卵巢綜合征臨證心悟與困惑

楊 希 歐陽虹 姚克敏

云南昆明姚氏婦科流派傳承工作室,云南 昆明 650011

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姚氏婦科辨治多囊卵巢綜合征臨證心悟與困惑

楊 希 歐陽虹 姚克敏*

云南昆明姚氏婦科流派傳承工作室,云南 昆明 650011

姚氏一派，在滇行醫(yī)兩百五十余年，傳承家學，懸壺濟世，臨證效驗確切，并總結(jié)了多個優(yōu)勢病種，多囊卵巢綜合征即是其一。姚氏在“以陰陽氣血為整體，以氣化原理為辨證線索，因地、因人、因時為治療特點”診療綱領(lǐng)的指導下進一步凝煉出“以血為本，以氣為動”的婦科診療綱領(lǐng)，進而形成了具有姚氏特色的婦科學術(shù)體系及診療經(jīng)驗。

姚氏醫(yī)學流派；婦科；多囊卵巢綜合征

昆明姚氏醫(yī)學流派是在滇中地區(qū)極具特色的中醫(yī)流派之一，在滇經(jīng)歷近二百五十余年之發(fā)展，今已傳承八代，門人、弟子約有百余人，涉及內(nèi)、婦、兒等中醫(yī)各科。第五代代表性傳承人姚貞白先生“云南四大名醫(yī)”之一。及第六代代表性傳承人姚克敏主任醫(yī)師，雖廣泛臨證于內(nèi)、婦、兒科，但后期專攻婦科，并逐漸積累形成了具有姚氏特色的婦科臨證經(jīng)驗和學術(shù)理論，提出了“以血為本，以氣為動”的姚氏婦科診療綱領(lǐng)，對姚氏醫(yī)學流派婦科方面的學術(shù)發(fā)展起到了極大的推動作用。

1 姚氏婦科對多囊卵巢綜合征的認識

多囊卵巢綜合征是一種病因復雜、臨床表現(xiàn)多樣的女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，以不孕、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、崩漏、毳毛明顯、黑棘皮癥、痤瘡等為主要臨床特點。結(jié)合本病育齡期發(fā)病，或青春期已經(jīng)蘊含發(fā)病因素的特點，姚氏婦科認為多囊卵巢綜合征的病因病機與氣血、肝脾、沖任功能失調(diào)有著密切的關(guān)系。陰陽失衡是病理改變的基礎(chǔ)；氣血、肝脾、沖任失和是重要的發(fā)病機理；痰濕瘀血是常見的病理產(chǎn)物，三個方面相互影響，互相作用，形成了本病臨床表現(xiàn)復雜多樣的特點。與此相應，姚氏婦科臨床治療多囊卵巢綜合征亦從氣血、肝脾、沖任功能的調(diào)理入手。

1.1 與肝脾的關(guān)系 《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”論述了食物在進入人體后經(jīng)腐熟轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)再轉(zhuǎn)變?yōu)闅狻⒀⒔蛞旱倪^程，而整個過程都有賴于三焦氣化來完成“變”、“化”、“蒸”、“泌”的所有步驟。肝脾為中焦氣機樞紐，若要三焦通利，則重在中焦。綜上所述，姚氏婦科認為，肝脾與月事的產(chǎn)生及排泄過程關(guān)系密切。

肝藏血，主疏泄；腎藏精，主水；血水同源，疏泄得宜，則月事行，若藏泄失和，則月事紊亂。肝屬木，主升發(fā)疏泄，喜條達而惡抑郁；脾屬土，主生化，以健運為順。脾土賴以肝木疏達之性，肝木亦靠脾土灌養(yǎng)而升。肝血充盈，氣機疏泄正常，則脾胃運化有司；脾胃為氣血生化之源，肝血是否充足便有賴于脾胃水谷精微的化生。脾精不足，氣血生化無源，則腎精不充，日久則兩臟精虛，天癸化生失養(yǎng)，生長發(fā)育遲緩，月經(jīng)推后而行，月經(jīng)量減，甚則閉經(jīng)導致不孕。脾陽不振，中氣不固，運化失司，水濕內(nèi)蘊，聚而成痰，痰濕壅滯沖任，氣血運行受阻，形成瘀滯；痰涎壅盛，膏脂充溢，則形體肥胖。

1.2 與沖任的關(guān)系 《靈樞·五音五味》有論述：“沖脈，任脈皆起于胞中……會于咽喉，別而絡(luò)唇口”。說明了沖任二脈與女子胞如子母相聯(lián)。沖脈為十二經(jīng)之海，也稱為“血海”，沖脈承接腎氣、腎精滋養(yǎng)胞宮，又是先天之精與后天之本相互聯(lián)系的通道，沖脈疏布經(jīng)血亦是孕育胎兒之本。任脈主一身之陰經(jīng)，是“陰脈之海”，主胞胎，女子妊娠養(yǎng)胎需以此為本。沖任二脈與精、血、津都有密切聯(lián)系，作為五臟與胞宮之間的通路，若任脈通，太沖脈盛，則月事有序，孕育正常。《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈之本》曰：“臟腑之血，皆歸沖任，而沖為五臟六腑之血海，由此可見沖脈為月經(jīng)之本也”。足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器，與沖、任脈二脈相通，沖脈為血海，肝藏血，肝血充盈則下注血海，肝氣疏泄得宜使月經(jīng)按期潮止。若肝氣郁結(jié)，疏泄無徑，則沖、任亦會受到影響，出現(xiàn)經(jīng)行不暢或是閉經(jīng)等癥狀。

1.3 與氣血的關(guān)系 姚克敏老師總結(jié)姚氏婦科診療綱領(lǐng)為“以血為本，以氣為動”，強調(diào)在治療婦科疾病時，應該更多地關(guān)注到女子本身的氣血，同時姚老也提出“女子多郁火，氣結(jié)百病生”的觀點。《靈樞·五音五味篇》曰：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”女子月事按期而行，多傷于血，陰血不足則肝失所養(yǎng)，疏泄失常多易成郁。《醫(yī)學正傳》指出：“婦人百病皆由心生”，即明言女子心思細膩，善懷多郁，容易受到情志困擾，常處氣盛有余之態(tài)。肝氣逆亂，則郁結(jié)不暢，疏泄失司。氣血同源異流，互為其根，“氣為血之帥，血為氣之母”，朱丹溪有云：“氣血流暢，則百病不生，一有郁滯則諸病生焉”，氣血貴在流通，氣機調(diào)達，血運順暢，則郁滯自解。在臨床中，肝郁變證多端，肝氣郁滯，瘀血自生，則經(jīng)行不暢，經(jīng)行腹痛、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)，久而郁滯化火，內(nèi)生虛熱，則形成“郁火”。郁火上炎，熱迫于肺，心氣難通，虛熱蒸顏，則面部發(fā)疹，毳毛濃密；郁火傷津耗氣，氣津損耗，經(jīng)血化生不足，則經(jīng)量漸減，色黯粘稠；肝血儲備不足，難以下注沖任，或熱擾沖任，則易形成崩漏或月經(jīng)先期、月經(jīng)先后不定期，甚者胞宮不得濡養(yǎng)，難以孕胚。

2 姚氏婦科用藥特點

姚老認為：“正確的診斷來源于正確的認識，月事者為女子之特殊生理，其發(fā)生，運行之規(guī)律，主要是臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)(沖任)協(xié)調(diào)作用或互相影響的結(jié)果。其以臟腑而言：腎為根，脾為源，肝為制；以氣血而言，血為本，氣為動；沖任(胞宮)為其室，共同對月事的常、變，經(jīng)汛潮、止，起著重要作用。”[1]所以，姚氏在治療多囊卵巢綜合征時，會根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)，抓住氣血、肝脾、沖任，突出重點，辨證論治，靈活用藥。

姚氏流派，善用逍遙，樞轉(zhuǎn)氣機，所謂“深得莊子逍遙游旨趣，性味平和，調(diào)治氣血，行中寓補，補中有清，以平淡清靈收功”。[2]根據(jù)臨證有別，擅用“和” 法，用藥輕清宣透，靈動疏條。姚氏認為，臨證遣方用藥貴在“中”，所謂用藥適中，即處方精當，加減得宜，藥味輕薄透邪，藥量恰如其分；重在調(diào)中，即首重肝脾，樞機轉(zhuǎn)氣，調(diào)暢氣血。多囊卵巢綜合征臨床表現(xiàn)復雜多樣，或寒熱錯雜，或虛實夾雜，同時根據(jù)云南本土氣候特點，在臨證中更是要注意不可妄投辛燥之品，過用重劑，猛攻峻補，要時時兼顧陰平陽燮，肝脾疏利，氣血調(diào)暢，沖任通達。常用藥物有炒艾葉、炙香附、竹茹、茯苓、桑寄生、炒續(xù)斷、佛手、蘆根等。

3 臨證困惑與心悟

近幾年，中醫(yī)界經(jīng)常會提出“無證可辨”亦或“無癥可辨”的觀點，我們在臨床治療多囊卵巢綜合征時，除去大部分有明顯臨床癥狀，且實驗室檢查診斷明確的患者，筆者常常會遇到一些難治性患者。多囊卵巢綜合征本屬西醫(yī)病名，根據(jù)患者臨床癥狀的不同，中醫(yī)將其歸為“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇。但是患者有時并不是只出現(xiàn)單一癥狀，或者在治療過程中亦會出現(xiàn)反復性、或然性，所以在治療中，不僅僅需要醫(yī)生有深厚的專業(yè)功底，也需要醫(yī)生豐富的診療經(jīng)驗來應對。例如，筆者曾經(jīng)治療一位患者。

段某，女，29歲

初診時間：2015年8月12日

主訴：經(jīng)閉半年未行，婚后三年未孕。

13歲初潮，初潮后月經(jīng)周期30～35日，經(jīng)行7日凈，已婚未育，未避孕，末次月經(jīng)2014年2月上旬。一年前出現(xiàn)月經(jīng)推遲甚則經(jīng)閉不行，曾服用達英-35治療，停藥后經(jīng)閉不行。B超提示：雙側(cè)卵巢多囊樣變。納眠可，二便調(diào)。脈細弦，舌紅潤苔白。

辨病：閉經(jīng)；不孕

辨證：肝脾不足，沖任失養(yǎng)，腎精不充

治則：養(yǎng)肝健脾，補益沖任，充填精氣

方藥：五子逍遙散加減

炒柴胡10g，炒白術(shù)15g，當歸20g，炒杭芍10g，茯苓20g，川芎15g，炙香附15g，茺蔚子15g，旱蓮草18g，女貞子18g，菟絲子15g，覆盆子20g，車前子8g，澤蘭15g，臺烏10g，甘草3g。

五劑，水煎，一劑兩日，一日2次，餐后溫服。

患者體型微胖，囑患者每天堅持1h有氧運動，持之以恒，消耗脂肪，促進微循環(huán)，調(diào)整激素代謝水平。經(jīng)期第3～5日行性六項檢查。無需特意忌食，加強脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入，有利于激素合成，每餐七八分飽即可。

二診2015年9月9日

上方后經(jīng)已行，末次月經(jīng)2014年8月30日，經(jīng)行9日凈，量中等，色黯紅，質(zhì)粘稠，有小血塊，無腰酸腹痛。余無不適，納眠可，二便調(diào)。脈細弦，舌紅潤苔白微膩。

2015年9月2日性六項檢測：FSH 6.33mIU/mL；LH 21.41mIU/mL； T2.0ng/mL ；P 1.01ng/mL；E2263.3pg/mL；PRL280.00ng/mL。

月經(jīng)已行，血海空虛，現(xiàn)補益沖任，辨證同前，方用姚氏新加四物五子湯加減。

女貞子20g，菟絲子20g，茺蔚子15g，覆盆子20g，車前子6g，桑寄生15g，炒續(xù)斷15g，當歸20g，杭芍15g，炙香附10g，炒白術(shù)15g，熟地10g，茯苓20g，炒苡仁18g，臺烏15g，黑豆15g，大棗6g，甘草6g。

十劑，煎服法同前。

三診 2015年10月24日

9月月經(jīng)未來潮，現(xiàn)常感乏力困倦，納眠可，二便調(diào)。脈細弦，舌紅潤苔薄白。

現(xiàn)氣血不調(diào)，氣行無力，腎精未充，月經(jīng)不行，方用黃芪逍遙散，調(diào)補氣血。

黃芪30g，炒柴胡10g，炒杭芍10g，炒白術(shù)15g，當歸15g，茯苓20g，薄荷8g，川芎18g，炙香附10g，女貞子15g，旱蓮草20g，臺烏15g，肉桂8g，大棗6g，荷頂10g，甘草6g。

二十劑，煎服法同前。

四診 2016年2月10日

末次月經(jīng)2016年1月27日，推后而行，色量尚可，有小塊，輕微腰酸，無腹痛，經(jīng)行十余日，今日仍有少許褐色分泌物。余無不適，舌紅潤苔白，脈細弦。

月事推后而行，且纏綿難凈，屬肝脾沖任失養(yǎng)，氣血失調(diào)，予逍遙散加減，調(diào)補肝脾沖任。

炒柴胡10g，當歸20g，炒杭芍12g，白術(shù)10g，茯苓20g，薄荷10g，桑寄生18g，續(xù)斷12g，千張紙10g，生地炭15g，炒艾葉10g，炙香附10g，蘇木7g，益母草15g，小棗6g，臺烏15g，五味子5g。

十劑，煎服法同前。

五診 2016年3月13日

服上方后褐色分泌物已止，余無不適，脈細弦，舌紅潤苔白。

氣化失調(diào)，運血逆亂，沖任不固，月事推后而行或纏綿不止，仍以調(diào)理氣機，養(yǎng)血固沖為主，方用逍遙散加味。

炒柴胡10g，炒白術(shù)15g，炒杭芍15g，當歸15g，茯苓20g，薄荷8g，桑寄生15g，炒續(xù)斷15g，女貞子15g，旱蓮草15g，覆盆子20g，合歡皮10g，臺烏15g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，甘草6g。

二十劑，煎服法同前。

六診2016年5月16日

末次月經(jīng)2016年4月30日，按期而行，經(jīng)行10日，余無不適。舌紅潤苔薄白，脈細弦。

經(jīng)期延長，氣血失調(diào)，沖任不養(yǎng)。月事按期而行，但仍纏綿難凈，氣血生化有源，但沖任不固，氣不攝血，導致經(jīng)期綿纏，予逍遙散加味以固護沖任。

炒柴胡10g，炒杭芍10g，炒白術(shù)15g，當歸20g，茯苓20g，薄荷8g，桑寄生15g，續(xù)斷15g，蘇葉10g，白茅根18g，竹茹10g，蘆根10g，生地15g，大棗6g，炙香附10g，甘草6g。

二十劑，煎服法同前。

時至今日，該患者仍堅持服用中藥治療，本案患者從經(jīng)閉半年到治療后月事基本按月而行，但又出現(xiàn)經(jīng)期延長現(xiàn)象，從這一漫長的治療過程中，筆者深刻體會到多囊卵巢綜合征的復雜性、多樣性、反復性。在治療過程中，只有很少一部分患者會出現(xiàn)單一的典型癥狀，大部分患者臨床表現(xiàn)或典型或多樣或無明顯癥狀，所以在治療過程中需要根據(jù)不同時段的證情來辨證施治。

根據(jù)姚氏婦科對多囊卵巢綜合征的認識，上述病案患者，屬“閉經(jīng)”、“不孕”范疇，患者曾西藥治療，停藥后經(jīng)閉不行，是肝不藏血，氣血不足，脾失健運，沖任失養(yǎng)。女子以血為本，以氣為動，氣血不調(diào)，肝脾不和，沖任失養(yǎng)，在用藥上以逍遙散為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者月事來潮情況及舌脈臨證加減，逍遙散樞轉(zhuǎn)氣機，健脾和營使木疏土運，肝平脾旺，氣血調(diào)和。在治療過程中，患者或周期延長，或漏下不止，病情發(fā)展的不確定性和反復性使得我們在用藥上必須慎重酌量。筆者由此病案，引發(fā)思考，治療多囊卵巢綜合征時，該如何看待病程中的這些不確定性和反復性？

中醫(yī)重視辨證論治，秦伯未先生在其醫(yī)文集中曾詳盡地詮釋了“辨證論治”，即“辨，是分辨、鑒別；證，是證據(jù)、現(xiàn)象；論，是討論、考慮；治，是方法，就是治療方針”[3]。細細體味，秦伯未先生在這里指出的“證”，是證據(jù)、現(xiàn)象，而不單單是疾病發(fā)生的某一個癥狀，或某一系列的癥狀，它包含了所有導致疾病產(chǎn)生及發(fā)展的因素。多囊卵巢綜合征本身就屬于一個臨床表現(xiàn)復雜多樣的疾病，在治療中應要根據(jù)患者敘述的一系列癥狀來推導疾病產(chǎn)生的原因，抓住病因病機，辨證施治，如果在治療中出現(xiàn)新的臨床癥狀，只要辨證準確，抓住病因病機，就要滿懷信心地堅持原有治療思路。《素問·至真要大論》中有言：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之……”，即在臨證中，應該謹慎認真地遵循病機理論，根據(jù)疾病的不同屬性，出現(xiàn)臨床癥狀的，就應該去尋找出現(xiàn)癥狀的原因，沒有出現(xiàn)癥狀的就應該去尋找沒有出現(xiàn)癥狀的原因。能做到如此，不僅要求醫(yī)生專業(yè)知識豐富，更重要的是能將理論知識與臨床經(jīng)驗相融合，在以后的臨證中從容應對各科疾病的某一類特殊情況。

除此以外，在治療沒有臨床癥狀的患者時，醫(yī)患之間的相互信任、醫(yī)生根據(jù)患者本身體質(zhì)特殊性遣方用藥需要反復斟酌的時間性以及醫(yī)生對類似疾病診治的經(jīng)驗，這三者都是不可或缺的重要因素。綜上，在治療多囊卵巢綜合征時，不僅要注重藥物治療，醫(yī)患之間的深入溝通交流，注重患者的心理變化，飲食療法及運動療法相結(jié)合，從而達到綜合治療的效果。

[1]徐漣. 姚克敏老師治療崩漏規(guī)律探析[J].云南中醫(yī)學院學報，1994，(17):6.

[2]姚貞白誕辰100周年資料編委會.源為活水在山清——著名中醫(yī)學家姚貞白誕辰100周年紀念[C].昆明:昆明市中醫(yī)醫(yī)院,2011：37，40.

[3]秦伯未.秦伯未醫(yī)文集[M].長沙：湖南科技出版社，1983：27.

(編輯：穆麗華)

2016-07-29

國家中醫(yī)藥管理局全國第一批學術(shù)流派傳承項目“云南昆明姚氏婦科流派傳承工作室建設(shè)項目”(NO：LPGZS2012-55)。

楊希(1992-)，女，漢族，碩士研究生在讀，云南昆明姚氏婦科流派第八代傳承人，研究方向：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)。E-mail:390508728@qq.com

姚克敏(1935-)，女，主任醫(yī)師，云南姚氏婦科流派第六代代表性傳承人，全國首批國家級名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師。E-mail：2956077267@qq.com

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1007-8517(2016)20-0101-04