神經源性心律失常的麻醉處理
——4例分析

王鐵升

（遼寧省錦州市中心醫院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

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神經源性心律失常的麻醉處理
——4例分析

王鐵升

（遼寧省錦州市中心醫院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

【摘要】本文通過4個病例分析，論述了神經源性心律失常的發生與神經系統病變密切相關，如各種致病因素導致的顱腦損傷、由于顱腦受損導致的血管源性腦水腫、腦疝等均可造成自主神經調節異常，交感和副交感神經平衡失調，可觸發各種心律失常。如果進一步繼發腦干受損，累及生命中樞，心律失常的發生率會顯著提高。神經源性心律失常的處理較為困難并持久，其原因是處理是否準確有效不完全取決于是否得當合理，相當大的比重是原發疾病手術治療能否取得預期結果，腦神經受損是否得到改善與恢復。如果手術效果不理想、不滿意，針對性的處理心律失常未必能夠取得效果；反之如果一味應用抗心律失常藥物對癥處理，可能會出現適得其反的結果。

【關鍵詞】心律失常；麻醉

1 病例資料

1.1 患者男性，48歲，術前診斷枕部腦膜瘤，擬在靜吸復合麻醉下行腦膜瘤摘除術。術前訪視發現ECG提示竇性心動過緩（48次/分鐘），與神經外科共同分析，心臟彩超未見異常，動態心電圖除提示竇性心動過緩外未見異常，阿托品試驗結果陰性（阿托品2 mg靜注，持續心電監護，10 min心率64次/分鐘，直至25 min心率最快為72次/分鐘）?？紤]患者因顱內構態引起的病理生理改變進程，可能存在神經源性竇房結功能低下或竇-房傳導功能障礙，經與心內科達成共識，在術前通過頸內靜脈安置臨時起搏器。

手術過程順利，麻醉平穩。術中從麻醉誘導開始至腦膜瘤摘除基本是起搏心律（設定值為70次/分鐘，電壓為5 mV），偶有自主心律，但維持時間很短。腦膜瘤摘除離體后，起搏心率突然轉為自主竇性心律，頻率為86次/分鐘，關閉臨時起搏器，心率持續增加，頻率最快達到110次/分鐘。手術結束至患者轉出NICU，患者心電監護提示始終保持竇性心律、心率在69～93次/分鐘。

1.2 患者女性，62歲，因交通肇事受傷急診入院，術前診斷顱骨骨折、硬膜下血腫、腦挫裂傷，在全身麻醉下急行顱內血腫清除、開窗減壓、引流術。術前心電圖檢查提示竇性心動過速，心率113次/分。

手術迅速開始，術中血腫清除，沖洗止血。當止血至血腫基底部時，心電圖突然由竇性心動過速轉為完全性右束支傳導阻滯，立即給予阿托品1 mg、腎上腺素1 mg，連續監測血壓，血壓持續下降，重復給予腎上腺素1 mg，心電圖提示心電機械分離-心室自搏心律圖像，頻率30次/分左右，立即心臟按壓，給予冰帽降溫、脫水藥（甘露醇125 mL、速尿20 mg），100 mL鹽水中加入多巴胺20 mg，根據血壓變化調整滴數，立即檢測血氣分析。血氣分析提示輕度代謝性酸中毒（pH7.29，BE-5.0），離子正常、Hb、HCT均在正常范圍。經30 min的搶救，心電圖始終不見好轉直至無心臟電生理活動（心電圖直線），放棄搶救復蘇。

1.3 患者男性，48歲，術前診斷小腦網織瘤，擬在靜吸復合麻醉下行網織瘤切除術。術前檢查心電圖提示竇性心動過緩，頻率50次/分，臨床阿托品試驗陽性。心內科會診意見患者因顱內高壓和（或）腫瘤壓迫位置接近丘腦位置，影響了循環中樞，反射地引起心臟傳導的改變，可以安排手術，術中應密切觀察心電圖及血流動力學的變化。

手術過程順利，麻醉基本平穩。術中從麻醉誘導開始至進顱基本是竇性心動過緩，最快也在60次/分以下，但血流動力學穩定。當處理網織瘤時，患者突然出現竇性停搏，最長時間48 s。立即通知手術醫師暫停手術，給予阿托品1 mg，效果不顯著又重復一次，500 mL鹽水中加入異丙腎上腺素1 mg，根據心率頻率調整滴數，保持血流動力學平穩。當網織瘤摘除后，患者心率加快，繼而轉為竇性心動過速，頻率為108～112次/分，停止應用異丙腎上腺素，心率未見繼續增加，頻率維持在85～106次/分。其后患者始終保持竇性心律，心率在6～92次/分。

1.4 患者女性，36歲，術前診斷頸內動脈瘤破裂、蛛網膜下腔出血，擬在靜吸復合麻醉下行介入拴堵術。術前檢查心電圖提示竇性心動過緩伴不齊，頻率52次/分。術前討論意見較集中，認為患者因顱內高壓影響了循環中樞，反射地引起心臟傳導的改變。患者系急診手術，來不及進一步詳細檢查，請心內科現場協助監護診治。術中如發生心電圖及血流動力學的異常變化，共同處理。

手術過程順利，麻醉平穩。術中心電圖表現竇性心動過緩，最快也在58次/分以下，血壓160～145/105～90 mm Hg。介入導管順利進入預定位置，進行腦血管造影。確定病變部位，準備置入血管支架及填塞彈簧圈。當再次顯影準備實施介入時，心電圖提示自發性異位心律、交界區逸搏心率，42～46次/分。通知手術醫師暫停手術，給予阿托品1 mg，5 min后又重復一次。此時觀察血壓波動明顯，110～105/65～60 mm Hg。給予麻黃堿10 mg，未見明顯效果。經協商用微量泵持續給予異丙腎上腺素，根據心率調整異丙腎上腺素入量。密切監測出入量的平衡，保持血流動力學平穩。給予異丙腎上腺素后7 min，患者心率加快，頻率為108～112次/分，心電圖提示竇性心律恢復，血壓140～130/85～80 mm Hg。置入血管支架及填塞彈簧圈操作順利，無異常情況，停止應用異丙腎上腺素。手術結束，患者心率穩定在75～102次/分。其后直至返回ICU病房，患者始終保持竇性心律，心率在68～94次/分。

2 討 論

圍術期患者心律失常很常見，據報道，在手術麻醉期間可能有60%的發生率。發生的原因主要與交感神經興奮、低氧血癥、高碳酸血癥、電解質和酸堿失衡、心肌缺血、原發性心臟疾病、顱內壓增高、藥物中毒和惡性高熱等相關。心臟發生病變或神經調節異常時，心臟搏動的頻率和節律會發生紊亂，臨床表現為心律失常。雖然心律失常發生率很高，但真正需要立即治療的致命性心律失常發生率不到1%，且幾乎均發生于原有心臟疾病患者。

神經源性心律失常的發生與神經系統病變密切相關，如各種致病因素導致的顱腦損傷、由于顱腦受損導致的血管源性腦水腫、腦疝等均可造成自主神經調節異常，交感和副交感神經平衡失調，可觸發各種心律失常。如果進一步繼發腦干受損，累及生命中樞，心律失常的發生率會顯著提高。神經源性心律失常的處理較為困難并持久，其原因是處理是否準確有效不完全取決于是否得當合理，相當大的比重是原發疾病手術治療能否取得預期結果，腦神經受損是否得到改善與恢復。如果手術效果不理想、不滿意，針對性的處理心律失常未必能夠取得效果；反之如果一味應用抗心律失常藥物對癥處理，可能會出現適得其反的結果。因此，手術醫師與麻醉醫師的聯動至關重要。因為，處理神經源性心律失常應用抗心律失常藥物時還必須權衡考慮藥物本身存在的致心律失常作用、負性肌力作用和器官毒性作用，且在用藥時應積極糾正顱腦原發病、酸堿和電解質異常、低氧血癥、心肌缺血和麻醉藥物作用等非心臟性因素的影響。做到這一點，是治療影響患者圍術期循環動力學平衡和有可能影響患者手術預后的神經源性心律失常的要素。

中圖分類號：R541.7；R614

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）02-0198-02