腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的診治體會

邵敬池

（白城中心醫院普外科，吉林 白城 137000）

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腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的診治體會

邵敬池

（白城中心醫院普外科，吉林 白城 137000）

【摘要】目的 探討腹腔鏡微創手術在胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的診治體會和應用價值。方法 2012年7月至2014年3月我科收治的39例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，行腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術。結果 全組治愈。37例患者成功完成腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術。2例因胃癌穿孔中轉開腹行根治性手術。手術時間40～120 min，平均手術時間65 min，術后住院時間6～10 d，平均住院時間8.6 d，術后患者恢復迅速。結論 腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術，具有創傷小、恢復快、住院時間短、費用少，手術操作相對簡單，術后效果顯著，值得在臨床工作中應用推廣。

【關鍵詞】消化性潰瘍；穿孔修補術；腹腔鏡

胃十二指腸潰瘍穿孔是普通外科常見的急腹癥之一，該病起病急驟，病情進展迅速，若不及時救治嚴重者可危及生命，實踐證明外科手術效果確切。腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術，具有患者痛苦小、創傷小、術后恢復快、并發癥少、住院時間短、費用少、療效顯著等優點。是值得應用推廣的手術方式。我科2012年7月至2014年3月我科收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者33例，診治體會如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：胃十二指腸潰瘍穿孔患者39例中，男性患者28例，女性11例；24～70歲，平均年齡38.6歲。其中十二指腸球部潰瘍穿孔24例，胃穿孔15例中2例胃癌穿孔。患者大多數有典型的消化道潰瘍癥狀，30例患者有突發性上腹部劇烈疼痛，32例患者有板狀腹，31例患者立位腹平片膈下有游離氣體。發生穿孔距離手術時間最短2 h，最長20 h。患者合并心肺功能不佳者9例，合并高血壓者8例，合并糖尿病者6例。患者多數表現為突發性上腹部劇烈疼痛，迅速波及全腹，腹肌強直呈板狀，全腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張陽性，以中上腹為重，肺肝界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。腹平片（立位）可見膈下游離氣體。手術指征：①全腹腹膜刺激征伴白細胞計數升高或發熱；②既往有胃十二指腸潰瘍病史，合并出血；③經積極非手術治療，癥狀及體征不緩解。

1.2 手術方法：患者采用全身麻醉，取頭高足低位，可根據術中具體情況采用3孔法、4孔法、5孔法，建立氣腹后，氣腹壓力一般設置為11～13 mm Hg，置入腹腔鏡，右側肋緣下鎖骨中線處、右側腹直肌平臍處置入5 mm、10 mm Trocar，根據情況可另于左側腹直肌外緣臍上處、右下腹麥氏點處行5 mm Trocar，腹腔鏡探查腹腔，明確穿孔部位。若為十二指腸球部前壁潰瘍穿孔及胃較小、柔軟的穿孔，沖洗腹腔后，直接行穿孔修補術。術中疑似為胃癌穿孔，可行術中病理檢查，如回報為胃癌。若患者腹腔污染不重、一般狀態尚可、非高齡者，可中轉開腹行根治性手術。若患者一般狀態差、高齡、腹腔污染重者，行穿孔修補術，待患者狀態改善后考慮行胃癌根治性手術。腹腔鏡下可見胃、十二指腸潰瘍水腫，表面覆有膿苔，腹腔、肝緣及盆腔可見綠色、黃綠色膿性滲液，先將腹腔及盆腔膿性滲出吸凈，確認穿孔部位后，在保證縫合后不狹窄的前提下，可縫合1～3針。根據穿孔的大小，小的穿孔可選擇先打結結扎關閉穿孔在覆蓋大網膜；大的穿孔可選擇先將大網膜覆于穿孔處，在打結結扎，防止張力過大縫線撕脫。若十二指腸球部穿孔位置靠上，空間小不利于打結收緊縫線，可縫合穿孔后，提起縫線于根部行Hem-o-lok夾關閉穿孔。之后大量溫鹽水沖洗腹腔至清潔，吸凈沖洗液，于右肝下及盆腔各置膠管一枚經戳卡孔引出固定。停氣腹。術后給予禁食水、胃腸減壓、抑制腺體分泌、抗壓、靜脈營養、抗潰瘍、腹部理療等治療，患者腸道功能恢復后，拔除胃管進全流食，逐漸過渡飲食。患者出院后繼續口服抗潰瘍藥物2個月，定期復查胃鏡。

2 結 果

37例患者成功完成腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術。2例因胃癌穿孔中轉開腹行根治性手術。手術時間40～120 min，平均手術時間65 min，術后住院時間6～10 d，平均住院時間8.6 d，術后2～5 d拔除腹腔引流管，患者早期即可離床活動，無應用止痛劑者。術后1例十二指腸潰瘍穿孔修補口漏，給予禁食水、抗壓、靜脈應用、抑制腺體分泌7 d，患者修補口漏愈合、進食。術后無腹腔感染、無腸粘連梗阻，無死亡病例。

3 討 論

胃十二指腸潰瘍穿孔的發病率仍然較高。消化性潰瘍穿孔仍然是普通外科的急腹癥之一。過去傳統的胃大部切除術、穿孔修補術，療效確切。現在應用腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術，患者痛苦小、恢復快、創傷小，加之術后應用抗潰瘍治療，患者治愈率很高。術中穿孔較大、質地較硬疑似為胃癌穿孔，可行術中病理檢查，如回報為胃癌，腹腔污染不重、一般狀態尚可、非高齡者，可中轉開腹行根治性手術；患者一般狀態差、高齡、腹腔污染重者，行穿孔修補術，待患者狀態改善后考慮行胃癌根治性手術。確認穿孔部位后，在保證縫合后不狹窄的前提下，可縫合1～3針。根據穿孔的大小，小的穿孔可選擇先打結結扎關閉穿孔在覆蓋大網膜；大的穿孔可選擇先將大網膜覆于穿孔處，在打結結扎，防止張力過大造成組織切割［1-2］。若十二指腸球部穿孔位置靠上，空間小不利于打結收緊縫線，可縫合穿孔后，提起縫線于根部行Hem-o-lok夾關閉穿孔。若腹腔污染較重，胃十二指腸壁膿苔較多，穿孔較小不易發現，可應用吸引沖洗器輕輕刮吸膿苔，尋找穿孔。

總之，腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術，與傳統手術相比較，診斷確切，避免盲目探查；治療效果確切，與開刀手術一樣。手術技巧靈活多變，根據具體情況選擇。患者創傷小、痛苦輕、住院時間短、費用低、術后并發癥少，具有臨床應用推廣價值。

參考文獻

［1］ 詹力，徐小東，高鵬，等.胃良性潰瘍穿孔腹腔鏡修補術后胃鏡隨訪分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2004，9（2）:69.

［2］ 李波，胡三元.腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的應用體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8（4）:203.

中圖分類號：R573.2

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）02-0177-01