經靜脈插入導管緊急心臟起搏與臨床研究

曾辰華田宏偉榮 陽榮根滿

（1 遼寧省遼陽市中心醫院心內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省燈塔市中醫醫院內科，遼寧 遼陽 111300；3 遼寧省遼陽市中心醫院醫學影像科，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

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經靜脈插入導管緊急心臟起搏與臨床研究

曾辰華1田宏偉2榮 陽3榮根滿4

（1 遼寧省遼陽市中心醫院心內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省燈塔市中醫醫院內科，遼寧 遼陽 111300；3 遼寧省遼陽市中心醫院醫學影像科，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

【摘要】目的 探討經右股靜脈、左鎖骨下靜脈插入帶有長度標記的電極導管行右心室臨時緊急起搏的臨床意義。方法 在心腔內心電圖（ECG）或起搏ECG的引導下，經右股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺床邊無X線顯示插入起搏導管搶救危重患者。結果 全部急診起搏均獲成功。開始穿刺到起搏的時間為3～15 min。起搏效果恒定。本組54例患電極34例位于右心室尖部，12例位于右室流出道，8例位于右室中部。維持起搏時間2～21 d。未出現心臟穿孔、血氣胸等并發癥，經治療均痊愈出院。結論 經右股靜脈、左鎖骨下靜脈插入導管右心室臨時起搏技術簡單、安全、快速，能較長時間保持有效起搏，易于推廣急救應用。

【關鍵詞】心臟起搏；右股靜脈；左鎖骨下靜脈；插管

本院自2010年1月至2014年12月采用帶有長度標記的電極導管經右股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺床邊緊急心臟起搏54例（右股靜脈40例，左鎖骨下靜脈14例）均獲成功。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組54例，男30例，女24例，年齡45～75歲（平均60.6歲）。病因：急性心肌梗死42例，病態竇房結綜合征（病竇綜合征）8例，尿毒癥高鉀血癥4例。心律失常類型：3度房室傳導阻滯36例。嚴重竇性心動過緩伴竇性停搏22例。54例中38例伴有阿斯綜合征發作。

1.2 儀器設備：美國APC-EV4543型體外心臟起搏器，美國DAIG公司生產的5F、6F帶長度標記雙極電極導管，6F靜脈擴張管及外鞘管，18號薄壁穿刺針及J型引導鋼絲等。

1.3 方法

1.3.1 右股靜脈：患者仰臥，局部消毒，麻醉后行右股靜脈穿刺，待抽出暗紅色而非搏動性的靜脈血后，插入引導鋼絲，拔出穿刺針，沿引導鋼絲切開皮膚約3 mm，將擴張管及外鞘管插入靜脈，迅速拔出擴張管及引導鋼絲，經外鞘管插入6F帶長度標記的雙極起搏導管，估計導管到達三尖瓣位置時，將導管接ECG機后在心內ECG引導下將起搏電極導管頭送入右心室，取下導管與ECG連線，插入起搏器連結孔。

1.3.2 左鎖骨下靜脈：患者取平臥位或Trendelenburg體位。局部皮膚消毒、鋪巾、局麻后于左鎖骨中下緣以下1～2 cm穿刺［1-2］。穿刺方向正對鎖骨上窩2 cm處緊貼鎖骨背面，保持負壓進針，待抽到暗紅色非搏動性的靜脈血后，插入引導鋼絲，拔出穿刺針，沿引導鋼線切開皮膚約3～5 cm。經引導鋼絲將擴張管及外鞘管插入靜脈，于患者呼氣末屏氣狀態下迅速拔出擴張管及引導鋼絲，經外鞘管插入6F帶長度標記雙極起搏導管，電極插入的深度約30～35 cm（成人）。在心腔ECG指導下將導管電極頭送入右心室，取下導管與ECG機連線，插入起搏器插孔。

經股靜脈或左鎖骨下靜脈插入導管心臟起搏時，將脈寬調至0.5 ms測起搏閾值，一般為0.5～1.5 V，電壓5 V，頻率60～70次/分恒定起搏，并做體表ECG，以判斷電極位置。最后固定導管，皮膚與導管縫固l針，將導管自然繞一圈在其上，敷以無菌紗布、膠布即可。

2 結 果

54例在床邊無X線顯示下經右股靜脈、左鎖骨下靜脈插入導管緊急心臟臨時起搏完全起搏成功，從開始穿刺至起搏成功3～15 min，起搏效果恒定，持續起搏時間2～21 d。全部患者起搏ECG均為完全性左束支阻滯圖形，未出現心臟穿孔，血氣胸等并發癥，均痊愈出院。

3 討 論

經股靜脈、鎖骨下靜脈插入導管心室起搏為有創性起搏，偶有一些并發癥，但與經皮膚起搏、經胸壁穿刺心臟起搏［3-4］，經食道心臟起搏相比，仍是療效最穩定、可靠、醫患樂于接受的方法，具有創傷小、安全、能較長時間保持有效起搏，無需X線引導，易于推廣急救應用。

經鋼絲電極胸壁（或劍突下）穿刺，將電極置入右室（或心肌）起搏，適用于心臟驟停的患者［5］，但易損傷心肌，冠狀動脈，致血氣胸等，起搏時間短，療效不可靠。

經皮膚起搏，是將兩個大電極貼在患者前后胸背皮膚上起搏，操作簡單，能立即實施。本院使用日本ZOLL型多功能除顫儀搶救嚴重心動過緩、心臟驟停14例，其中8例因電壓高、電流強肌抽動患者難以忍受改為鎖骨下靜脈起搏維持，另外6例起搏無效。

經食道電極心臟起搏，操作簡單，可在1～2 min內完成。但食道心室起搏失敗率高，本院使用蘇州東方電子儀器廠生產的XD-2A型心臟電生理診療儀，食道起搏搶救10例危重患者成功6例。失敗的原因是患者意識喪失，插入導管困難，特別對房室結傳導功能障礙的患者食道心房、心室起搏無效［6］。

經股靜脈穿刺插入導管心臟臨時緊急起搏有以下優點：股靜脈周圍無重要臟器，部位表淺，定位操作簡單，易掌握，安全性能好。當患者出現嚴重的心動過緩。心臟驟停或肺功能不全時，在其股靜脈穿刺不影響心肺復蘇，解脫衣服方便，一旦起搏成功，療效可靠。不但適用于突發性嚴重的心動過緩或心臟驟停患者，也適用其他臨時緊急起搏方法失敗后；病情進展稍緩慢者和無條件進行其他臨時緊急起搏方法的危重患者，是目前經靜脈起搏廣泛采用的方法之一。缺點是股靜脈距離心臟較遠，操作導管偶有誤入肝靜脈，上腔靜脈或右房內打圈不能順利送入右心室。因要求術者有較熟練的導管技術，即時判斷導管電極頭部位置，采取相應的措施，導管電極不難進入右室［7-8］。

經左鎖骨下靜脈插管心臟起搏其優點：穿刺部位在鎖骨下胸壁，該處較平坦，可以滿意地消毒準備，穿刺導管易固定，敷料易于清潔和更換，不影響患者頸部和上肢活動，左鎖骨下靜脈入插導管，因其至右室恰為自然弧度，故易操作［9-10］。本組14例患者的應用證實了這一點。在術中注意導管的彎曲方向與穿刺點至右室心尖的自然弧度一致，10例1次起搏成功，2例經拔出10～15 cm達右房上部轉動導管再次推送導管而起搏成功。經左鎖骨下靜脈插入導管心臟臨時起搏，起效迅速，效果恒定，電極位置穩定，感染并發癥少，方法簡便適合于危重的心動過緩，在用異丙腎上腺素或阿托品靜脈維持以適當提高心率的作用下緊急起搏成功率高，不宜用于心臟驟停的即時搶救［11-12］。

注意事項：①術者要有熟練導管技術，導管進入血管后，術者切忌用力向一個方向旋轉導管易致異管打結；②在AMI患者，操作要特別輕柔，以免引起心肌穿孔；③心電監護，隨時做好除顫，心肺復蘇的準備。

總之，在緊急而嚴重的心動過緩或心臟驟停的患者，醫師應根據具體病情，選擇各種床邊緊急心臟臨時起搏方法，經右股靜脈、左鎖骨下靜脈插入導管緊急床邊心臟臨時緊急起搏是較簡單、安全行之有效的方法。

參考文獻

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中圖分類號：R654.2

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）02-0114-02