沈紹功“家傳種嗣五法”辨治不孕的臨證經驗*

賈海驊，張宇鵬，張治國，韓學杰，李志更△

(1．中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700; 2．中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

沈紹功“家傳種嗣五法”辨治不孕的臨證經驗*

賈海驊1，張宇鵬1，張治國1，韓學杰2，李志更1△

(1．中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700; 2．中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

沈氏女科;家傳種嗣五法;不孕;沈紹功

沈氏女科全稱“上海大場枸橘籬沈氏女科”，是在女科領域流傳悠久的重要醫學流派。沈氏女科始于明洪武年間，傳承至今已逾600余年，有20代之久，為全國第一批中醫學術流派傳承工作室建設項目。沈紹功教授作為第19世傳人，在繼承中醫藥傳統理論的同時，在學術上提出了頗多創新觀點。沈紹功凝練沈氏家傳心得，吸收、傳承中醫藥有關“孕育”研究成果，結合自身臨床體悟，形成了鮮明的辨治不孕學術特色。對不孕的臨證診治，從調經、止帶、控制良性腫瘤三方面入手，并以沈氏女科診治不孕的調腎、和營、開郁、止帶、化痰“家傳種嗣五法”為框架調治，其中調腎法則為核心，并始終貫徹其間。

本文以深入分析沈紹功治療不孕臨證醫案為基礎，依據沈氏女科辨治疾病“重于證而略于病”的原則，系統整理沈紹功針對不孕辨治法則的運用思路與經驗方劑、用藥，闡明其獨特的經驗特色。

1 求子之法，莫先調經

1．1 經前調氣，開郁法則

婦人經前多見如脹、煩、腫、痛等經前期諸癥，這與女性多郁善怒的情志特性有關。氣結則血亦結，故沈紹功強調“調經而不理氣，非其治也”。婦人以肝為本，治重疏肝理氣，調氣主要是調肝。其主藥是香附、烏藥，并酌配雞血藤活血通絡以助氣機暢達。臨證常見肝郁與肝寒兩類證型。

肝郁的主要表現為乳脹肋滿、少腹引痛、煩躁不安、舌苔薄黃、脈弦細，治宜疏肝，以逍遙散或柴胡疏肝散為主方;肝寒則為腹涼下墜、隱痛筋掣、形寒乏力、苔薄白、舌質淡、脈沉細遲，治宜暖肝，以溫經湯為主方。若臨證無明顯自覺癥狀亦需配香附、雞血藤調氣活血。

在經前期開郁法則應用的同時還不可忽略調腎法則，誠如《傅青主女科》指出:“夫經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經來而諸經之血盡來附益。”所以腎精充盈與腎之陰陽協調在月經的產生及維持其按周期來潮中起決定性作用。其作用核心為腎藏精、精化血、精血同源、相互滋生是經血的物質來源;腎氣的盛衰還決定著天癸的發生與衰竭，從而決定了月經的來潮與停止。調節腎之陰陽協調平衡的關鍵是藥物的選擇，調腎陰的藥物選加枸杞子、龜板、鱉甲、川斷、女貞子;調腎陽的藥物選加蛇床子、菟絲子、仙靈脾、河車粉、鹿角霜、補骨脂。并注意加如菖蒲、郁金、澤蘭、益母草調整內分泌的平衡，共同達成調腎的目標。

1．2 經期調血，和營法則

經期調血以“見紅”為標志進入經期，強調3個治則，即問量定向，量多者補攝，量少者通;問涼定性，寒者溫之，熱者寒之;必須調肝，女子以肝為本。如《萬病回春》指出:“婦人之道，始于求子。求子之法，莫先調經。每見婦人無子者，其經必或前或后、或多或少、或將行作痛、或行后作痛、或紫或黑、或淡或凝而不調。不調則血氣乖爭不能成矣”，并認為婦人無子多因“血氣俱虛，不能攝養精神故也”。對經期諸多癥狀的闡述可謂詳盡，然沈紹功認為繁雜的癥狀容易引發辨證的混亂，所以要抓住疾病的關鍵問題，即經量多與少，小腹部涼與熱，兼顧調肝。

薛立齋在《校注婦人良方》中言:“婦人不孕，亦有因六淫七情之邪損傷沖任，或宿邪淹留，傳遺臟腑，或子宮虛冷，或氣旺血衰，或血中伏火，或有脾胃虛弱不能榮養沖任。”指出經期諸癥成因，不外血熱、血虛、血瘀、血滯、氣虛、氣滯等，治法多以四物湯隨癥加味。沈紹功圍繞調經的關鍵問題和主癥形成了五類辨治，其簡便易行，緊扣核心病機。①月經量多、小腹部涼者，方用膠艾四物湯化裁，藥用熟地四物湯加阿膠、艾炭、肉桂炭、赤石脂、生龍牡、荊芥炭、生芪、黨參、橘核等;②月經量多、小腹部腹熱者，方用梔芩四物湯化裁，藥用生地四物湯加生梔子、黃芩炭、薄荷炭、茜草、地榆、烏賊骨、藕節炭、香附、丹皮等;③月經量少、小腹部涼者，方用八珍湯化裁，加生芪、桂枝、白芍、牛膝、柴胡、炮姜、雞血藤等;④月經量少、小腹不涼者，方用桃紅四物湯化裁，藥用生地四物湯加丹參、桃仁、紅花、澤蘭、香附、茺蔚子、三七粉等;⑤高齡欲受孕、無明顯不適者，方用桂枝龍骨牡蠣湯化裁，藥用桂枝龍骨牡蠣湯加巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾、菟絲子、九香蟲、香附、紅花等。

1．3 平時調腎，調腎法則

平時調腎主要是指月經干凈后到下次月經來潮前，涵概西醫的卵泡期、排卵期、黃體期，在此期間沈紹功以調腎法則為總體治療原則，利用腎的陰陽互根達到調腎的目的。

腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣。腎有腎精和腎氣兩個方面。一般而言，腎氣是腎精的功能體現，腎精是腎氣的物質基礎。腎精足則腎氣旺盛，精能生血，血能化精，精血同源而能相互資生，成為月經的物質基礎之一;腎為天癸之源，腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭，而天癸的盛衰主宰著月經的來潮與斷絕。腎精所化生的精氣包含腎陰和腎陽兩個方面，當腎之陰陽達到相對平衡時則天癸成熟泌至，導致任通沖盛，月事以時下，故有“沖任之本在腎”之說，因此腎在月經的產生及生理活動中起主導作用。

腎主藏精，為生命之本，元氣之根，主宰人體的生長發育和生殖，而胞絡系于腎，故腎的功能失調可直接影響精血，導致天癸、沖任功能失調，而發生經、帶、胎、產諸疾。腎陰包括腎精血與腎水。腎精血不足者可導致月經后期、月經稀發、月經過少、閉經、不孕等;腎水不足者則虛火妄動，引發月經先期、崩漏等;若腎陽不足則命門火衰，氣化失常，不能溫蘊脾陽與胞宮，可出現帶下病、宮寒不孕。由此可知，腎的陰陽失調是婦人不孕的根本所在，調理腎中陰陽是治療不孕的重要治則。

經由調腎使陽得陰生、陰得陽化，陰陽平衡，以維系女性之生理功能。基于上述中醫理論，沈紹功選擇了3首調腎方劑，即清·董西園《醫級》杞菊地黃丸化裁、清·吳謙《醫宗金鑒》知柏地黃丸化裁、沈氏女科家傳二仙湯化裁。杞菊地黃丸化裁，藥組為野菊、枸杞子、生地、山萸肉、黃精、生杜仲、桑寄生;知柏地黃丸化裁，藥組為知母、黃柏、生地、山萸肉、黃精、生杜仲、桑寄生。以上兩方用于五心煩熱、腰膝酸軟、舌凈質紅、脈細數為主癥的腎陰虛者，知柏地黃丸化裁藥組則多用于40歲以上患者，體現“壯水之主，以制陽光”的思想。“二仙湯”是沈氏女科家傳經驗方，藥組為蛇床子、仙靈脾、巴戟天、當歸、益母草、黃柏、知母，具有滋腎陰而瀉虛火、溫腎陽調沖任的功效。主要用于內分泌功能紊亂者，如頭痛且暈、五心煩熱、腰膝酸軟、尿頻失眠、月經不調、苔黃質紅、脈沉細數，屬腎陰虧損、陰陽失調、虛火上炎證類。臨證時可加行氣透竅、調整大腦皮質功能的菖蒲、郁金，調腎陰陽的生杜仲、桑寄生、川斷，調理沖任的澤蘭、雞血藤，寧心安神的炒棗仁、夜交藤，補而不滯的茯苓、澤瀉、陳皮。

2 帶下病證，分色辨虛實

針對帶下病，《太平圣惠方》有這樣的評述:“夫婦人帶下五色者，由勞傷血氣，損動沖脈任脈。致令其血與穢液，兼帶而下也。沖任之脈為經脈之海，經血之行，內榮五臟。五臟俱虛損者，故其色隨穢液而下，為帶下五色也。”沈紹功遵古而不泥古，執繁入簡，提出有鮮明特色的辨治帶下法則。

2．1 止帶先辨虛實

實者多見濕熱下注，濕熱的形成，一則在脾，脾失健運，濕濁內困;二則在膀胱，邪不得滲利，濕邪內留。其治療之法為清利濕濁，實證燥濕，方選《成方便讀》的四妙丸或《傅青主女科》易黃湯，可加苦參、車前草、萆薢、桑白皮、白鮮皮、荊芥炭;虛證多見脾虛下陷、沖任不固而帶下者，其治法健脾舉陷，方選《傅青主女科》完帶湯，可加升麻炭、荊芥炭、蟬衣、生芪等。

2．2 抓住風、寒、濕三邪

帶下病常因六淫所傳，沈紹功特別關注風、寒、濕三邪為患。如《圣濟總錄·帶下論》言:“帶下有三十六種，名雖不同，所致則一，蓋婦人沖任，為經脈之海，上為乳汁，下為月事，血氣和平，則生育之道得矣，茍乖保養，風寒乘虛襲于胞絡，沖任不能循流，血氣蘊積，冷熱相搏，故成帶下也，冷則色白，熱則色赤，冷與熱并，則赤白雜下，間有五色者，各隨五臟虛損而應焉”，認為風寒之邪是帶下的主要因素。

沈紹功以風、寒、濕三邪特性為辨治依據，因風邪為百病之長，人體下部又多濕象，帶色多現白色，寒癥明顯。故認為風寒濕為帶下主因，散風者用蒼耳子，祛寒者用蛇床子，化濕者用地膚子，止帶必投三子。另因帶下日久，必損傷脾胃，氣虛易滑脫，故久帶宜澀，選用烏賊骨、煅龍牡、補骨脂、芡實、金櫻子等以獲良效。

2．3 分色論治提高療效

分色論治較易獲得辨證的準確性，提高臨床療效。沈紹功將其分別歸納為白帶屬脾虛濕盛，治重化濕，以山藥、薏苡仁、扁豆為主;黃帶屬濕熱偏火，治重瀉火，以黃柏、梔子、大黃為主;赤帶屬熱入血分，治重涼血;以丹皮、茜草、水牛角粉為主;黑帶屬陰虛內熱，治重滋腎，以生地、女貞子、知母為主。

3 控制良性腫瘤，化痰法則，痰瘀同治

沈紹功所指的良性腫瘤在婦科主要是乳腺增生、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合癥等，屬于中醫學婦人癥瘕范疇。《濟陰綱目·論婦人癥痞》云:“婦人癥痞，由飲食失節，脾胃虧損，邪正相搏，積于腹中，牢固不動，有可征驗，故名曰癥，氣道壅塞，故名曰痞。得冷則發，冷入子臟則不孕，入胞絡則月水不通”，將婦人的癥瘕直接列為導致月經不調甚至不孕的重要病機。

3．1 強調實證祛痰、痰瘀同治，采用化痰法則

痰濁既是病因又是病理產物，其形成與肺脾腎三焦水液代謝有關。近年因飲食結構的改變，蛋白質的攝入量增加，使痰濁致病的發生率明顯上升。在婦科疾病中，痰瘀并見的臨床表現和特征，符合西醫學病理變化的特性:組織增生和變性，如乳腺增生、子宮肌瘤、多囊卵巢綜合癥，都是由于局部組織的病理性增生和變性所致。對于這類病證使用祛痰化瘀、軟堅散結的藥物，有利于病理的增生和變性得以消散和吸收;局部組織的充血、水腫、瘢痕，如子宮內膜異位癥局部都有充血、水腫、瘢痕等慢性炎癥的改變，使用祛痰藥可能有軟化黏連、修復因組織纖維化而引起的疤痕作用，尤其對于子宮內膜異位癥有抑制異位內膜增生、吸收消散異位內膜結節的作用。《婦人大全良方》中有著類似的記載:“夫婦人腹中瘀血者，由月經否澀不通，或產后余穢未盡，因而乘風取涼，為風冷所乘，血得冷則成瘀血也。血瘀在內則時時體熱面黃，瘀久不消則變成積聚癥瘕也。”

沈紹功在控制良性腫瘤時采用化痰法則，痰瘀同治，并強調應用調腎法則的必要性。婦人良性腫瘤的發生總與內分泌功能紊亂有關，如《普濟方》中言道:“夫婦人陰陽不調，勞傷血氣，風冷傷于沖任之脈……既為風冷所乘，則血積在內，因其飲食不化，結聚相搏，成其癥塊也”，對癥塊形成有陰陽不調的論述，就是腎之陰陽失調的本意，故將調腎法則始終貫徹其間，有良好的臨證效果。

3．2 經驗方藥的介紹

沈紹功臨證對乳腺增生的治療，以橘葉、公英、山慈姑、丹參、生牡蠣為主藥，選加枸杞子、女貞子、川斷、蛇床子、補骨脂等重在補腎通絡;對子宮肌瘤的治療，以桂枝、茯苓、王不留行、生薏苡仁、昆布、三七為主藥，選加仙靈脾、巴戟天、當歸、知母、黃柏、澤蘭、等重在調補陰陽;對多囊卵巢綜合癥的治療，以伸筋草、雞血藤、皂角刺為主藥，選加柴胡、枳殼、白芍、地龍、水蛭、夏枯草重在疏肝透絡;對子宮內膜異位癥的治療，以花蕊石、紅花、浙貝、皂角刺為主藥，寒瘀選加蘇木、艾葉、烏藥、吳茱萸，熱瘀選加丹皮、赤芍、丹參重在化瘀止痛。對臨證時的兼癥提出五加味的原則:腹痛可選用元胡、郁金、五靈脂、地龍、坤草，便溏可選用生龍骨、生牡蠣、山藥、炒白術、煨葛根、禹余糧、補骨脂，金櫻子、五倍子，浮腫可選用防風、防己、桑白皮、生芪、澤瀉、冬瓜皮、茯苓、車前草，腰酸可選用雞血藤、老鶴草、狗脊、桑寄生、川斷，促孕可選用蛇床子、菟絲子、金櫻子、肉從蓉、黃柏、川楝子、龜板、澤蘭等。沈紹功認為，不孕病變雖然復雜多變，病證虛實寒熱錯雜，但只要辨證準確，掌握家傳種嗣五法，運用調治得當必能取得最佳療效。

不孕是臨床的常見病，對患者及家庭造成困擾與隱患。不孕的臨證經驗是沈紹功凝練沈氏家傳女科結合臨床體悟所得，通過梳理其學術源流的傳承脈絡及整理研究其學術思想內涵，可為中醫學診療不孕的研究發展提供相應的借鑒。

［1］沈紹功．沈紹功中醫方略論［M］．北京:科學出版社，2004．

R271．14

A

1006-3250(2016) 01-0093-03

2015-05-27

北京市中醫藥科技項目(JJ2014-70)-沈紹功教授診療不孕學術經驗傳承研究

△通訊作者:李志更，副研究員，醫學博士，從事中醫基礎理論研究。