清代羅汝蘭三焦辨治鼠疫

曾蘭

(湖北中醫藥大學，武漢 430061)

清代羅汝蘭三焦辨治鼠疫

曾蘭

(湖北中醫藥大學，武漢 430061)

清·羅汝蘭《鼠疫匯編》是現存最早系統論述鼠疫之專著，從病因、病機、預防、治療、驗案等方面系統地論述了鼠疫證治。羅汝蘭吸納諸位醫家精妙，結合自己治療鼠疫經驗，提出本病病機為熱毒血瘀，以解毒化瘀為基本原則，標本兼顧，擬加減解毒活血方為主方。并借鑒吳鞠通三焦辨證，依據鼠疫病程階段不同從三焦分型論治，上焦證為解毒化瘀重用“清”法;中焦證為解毒化瘀見“癥”用下;下焦證為解毒化瘀兼用滋陰。三焦分證，煎法有別，并收錄多種預防鼠疫方法。

鼠疫;三焦辨證;解毒活血

鼠疫屬于中醫溫疫病范疇，在全世界曾發生三次大規模流行，19世紀90年代到20世紀30年代是鼠疫的第三次世界性大流行，蔓延至世界60多個國家和地區［1］，包括清·羅汝蘭(字芝園)所在的我國廣州省。羅汝蘭借鑒多位醫家心得，并結合自己治療鼠疫經驗寫成《鼠疫匯編》，成為中醫治療鼠疫史上現存最早的理法方藥完備的鼠疫專著。

羅汝蘭受王清任《醫林改錯》啟發，將王清任治疫毒吐瀉轉筋癥之解毒活血湯，加減運用于鼠疫，收效甚佳。以加減解毒活血湯為基本方，借鑒吳鞠通三焦辨證，將鼠疫分上、中、下三焦進行辨治，現就其用三焦辨治鼠疫有關學術思想淺析如下。

1 參照吳氏，三焦分證

羅汝蘭借鑒吳鞠通三焦辨證，將鼠疫分上、中、下三焦進行辨治。上焦證“脈不緩不緊，不浮不沉而動數，尺膚熱，頭痛身痛，微惡風寒，熱渴自汗，日午后熱甚，間有不惡風寒，不汗不渴者，舌苔白?！敝薪棺C“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，日晡益甚?！毕陆棺C“熱邪久羈，或下或未下，或夜熱早涼，或熱退無汗，或身熱面赤，口舌燥，甚則舌謇囊縮，痙厥，神昏，循衣摸床，舌縮耳聾，齒黑唇裂。脈見結代，或二至，或無。［2］”

將《鼠疫匯編》前后互參，可知羅氏三焦分證的思想:一是上焦證主要為鼠疫的初期，疫毒可從外循皮毛或口鼻侵入人體，首先犯肺，疫毒壅盛于肺，衛氣同病。但鼠疫早期也可出現重癥、危癥、至危癥，病位可波及心包絡，病情可進展至營血分。熱閉心包出現神昏譫語，或熱擾神明而見癲狂，或熱入營分、舌絳而干反不渴，或熱入血分，血從上逆，見衄、咯等癥，或熱入營血見斑出疹;二是邪重、誤治、失治等因素可致病情傳入中焦，熱陷陽明，經腑受邪，可見“六癥”(舌黑起刺、腹脹腹痛、大便結而譫語、熱結旁流、體厥、脈厥);三是疫毒傳入下焦，肝腎陰傷，腎陰虛耗，水不涵木，虛風內動，則見舌謇囊縮、循衣摸床、舌縮耳聾、齒黑唇裂等陰虛動風之證;四是病邪可直中三焦，初起時大熱大渴，隨即見痛脹結流、舌色金黃、痰涎壅甚等三焦俱急之證。

2 歷驗良方，療效可靠

當時古方消毒飲等清熱解毒藥效多不佳，羅汝蘭受王清任《醫林改錯》解毒活血湯啟發，認識到本病病機“熱毒熏蒸，鼠先受之，人隨感之，由毛孔氣管入達于血管，所以血壅不行也”［2］，以熱毒為本，瘀血為標，須清熱解毒，活血化瘀，標本同治。在解毒活血湯基礎上，化裁為本病的歷驗良方，即加減解毒活血湯:連翹三錢，柴胡二錢，葛根二錢，生地五錢，當歸，錢半，赤芍三錢，桃仁八錢，紅花五錢，川樸一錢，甘草二錢［2］。方中以桃仁、紅花為君藥，輔以當歸活血化瘀、祛瘀通壅;以連翹、赤芍為臣藥，兼用生地清熱解毒;川樸、甘草為佐使之藥，疏通氣血，調和諸藥;再用柴胡、葛根解肌退熱，共奏清熱解毒、活血化瘀之功，退熱除邪，邪去病愈。“惟其對癥用藥，故能投無不效。他鄉用之，十愈八九，惟我陀村，著效極多”［2］。

羅汝蘭以其驗方治療鼠疫時強調，初起時仍用原方，切勿減少藥味、減輕便等分;隨證化裁，重癥、危癥時照方照法，加重急追;本方療效與服藥急緩、用法正確與否、藥量輕重直接相關。

3 三焦分治，兼有側重

羅汝蘭治療鼠疫參考吳鞠通三焦辨證理論，以加減解毒活血湯為基本方分階段治療，病機不同，治法各有側重，隨證變化。

3.1 上焦證:解毒化瘀，重用“清”法

鼠疫毒邪從皮毛、口鼻入侵，肺先受之，出現熱、渴、痰、疔瘡等癥狀。隨證加用銀花、竹葉、石膏、知母、貝母、紫花地丁等清熱解毒之品。初起之時，也可見危癥和至危癥，“危癥本方翹、芍、地、草各加一錢，至危癥四味各加二錢，并加重白虎、竹葉、銀花各三錢，羚羊角、犀角、西藏紅花各錢半”［2］。病位可累及同為上焦之心包，而病情進展至營血分，仍注意清熱解毒、清營涼血藥物的重用。“熱毒入包絡……元參心、麥冬各三錢，淡竹葉心、羚羊角、犀角各二錢，蓮子心五分”，“熱毒入營……加清營湯”，“血從上逆……加犀角地黃湯”［2］?？梢娚辖怪C，衛氣同病，或氣分證或營血分證;病情輕癥、重癥、危癥、至危癥時，羅汝蘭強調在基礎方上重用“清”法，隨證加減清熱解毒、清營涼血之品，以退熱抗毒。

3.2 中焦證:解毒化瘀，見“癥”用下

傳至中焦，熱陷陽明，壅塞胃腸，腑氣不降，氣機不通，可出現惡熱不惡寒、面目俱赤、大便閉、舌苔老黃甚則黑有芒刺等癥，此時宜用“下”法，“甚而大熱不渴，舌黑起刺，腹脹腹痛，大便結而譫語，熱結旁流，體厥，脈厥，六癥見一，皆宜下……宜用雙劑加大承氣湯”。并指出見“六癥”之一宜速下、重下，“下后熱仍不退、痛脹結流，四癥見一，余毒未清，仍宜用下，藥用單劑，加大黃五錢、樸硝二錢、川樸錢半接服”，“若大熱大渴，兼見痛脹結流四癥之一……重加白虎承氣同服”［2］。也可依病情酌情選用清熱滋陰、清心利尿之品。但中焦證見“六癥”或“四癥”之一，當急用、重用“下”法以下為度，體現其治療中焦證強調“下”法且急退熱毒。

3.3 下焦證:解毒化瘀，兼用滋陰

中焦病不治即傳下焦，熱邪久羈而見夜熱早涼，或熱退無汗，口舌燥甚則舌謇囊縮、痙厥、神昏、循衣摸床、舌縮耳聾、齒黑唇裂等癥。羅芝園重視治法兼滋陰，“仍有微熱，獨見燥結，可加增液湯以潤之;若口燥舌干，齒黑唇裂，不甚熱渴，脈見虛大加一甲復脈湯。本方生地改用大干生地六錢，甘草改用炙草六錢，赤芍改用白芍六錢，余藥照舊，并加麥冬不去心五錢，阿膠、芝麻仁各三錢是也”［2］。下焦證治療解毒化瘀，標本同治，并用滋陰，以增液湯，一甲復脈湯改原方用生地、白芍、炙甘草，強調滋養肝腎真陰，溫病重在滋陰，留得一分陰液便有一分生機。

4 三焦分證，煎法有別

“煎藥尤宜得法，一二三日病在上焦，藥味取其輕清，煎宜六七沸;四五六日病在中焦，藥味取其稍重，煎宜十沸;七日以后，病在下焦，藥味取其濃重，煎十余沸”［2］。羅汝蘭對該煎煮法的見解與吳鞠通一脈相承，病在上焦藥取輕清，宜取其氣，方能藥致上焦病所;已至中焦則取其稍重之味，煎藥較之上焦久;下焦之證取其濃厚，宜更久煎，藥力方至病位最深之下焦。另強調應依藥物特性調整煎煮方法，如大黃、樸硝不宜久煎;羚羊角、犀角、石膏宜另煎、久煎;西藏紅花用開水泡服。

5 重視預防，方法多樣

羅汝蘭不但治療鼠疫經驗豐富，且在《鼠疫匯編》提出避鼠疫日常生活四字要訣，即居要通風，臥勿黏地，藥取清解，食戒熱滯。書中還收錄多種預防鼠疫的方法，如熏法用硫磺、銀朱各等分閉門燒藥，可除疫氣;如佩戴，將生大黃錢半、甘草五分、皂角一錢、丁香二錢、蒼術一錢、檀香二錢、山柰一錢、甘松二錢、細辛一錢、雄黃一錢共研細末裝入小袋，佩戴身上;如擦鼻，入病家門前用如意油擦鼻或用雄黃末;如取嚏于逆風處引鼻取嚏，以防疫氣入侵;如服藥用白菊花、連翹、綠豆、銀花、甘草每味三數文、凈黃土五錢、白礬少許每日煎湯飲之。

6 結語

《鼠疫匯編》是現存最早系統論述鼠疫的專著，羅汝蘭提出本病病機為熱毒血瘀，依據病程階段不同三焦分型論治，以解毒化瘀為基本原則標本兼顧，擬加減解毒活血方為主方，病位不同，或兼重用“清”法或“下”法，或滋陰法，并隨證調整煎煮法，取輕清、稍重、濃重之不同，則煎煮時間長短不同。

［1］孟慶云．“人見死鼠如見虎”——鼠疫的三次世界性大流行［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2003，8(9):42-44．

［2］羅芝園．鼠疫匯編［M］．翰寶樓藏版．光緒24年重刊:7，17-20，22-23，27．

R254．8

A

1006-3250(2016)01-0021-02

2015-03-16

曾 蘭(1980-)，講師，醫學博士，從事中醫藥的臨床與研究。