基于“絡虛邪瘀”病機觀的慢性復雜性疾病治療辨識*

劉勇明，呂曉東△，龐立健，劉 創，臧凝子，袁 佺，楊 麗，任延毅，劉妍彤

(1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847;2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032)

基于“絡虛邪瘀”病機觀的慢性復雜性疾病治療辨識*

劉勇明1，呂曉東1△，龐立健2，劉 創2，臧凝子1，袁 佺1，楊 麗2，任延毅1，劉妍彤1

(1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847;2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032)

基于“絡虛邪瘀”核心病機觀，總結出慢性復雜性疾病與“久病入絡”“久病多瘀”“百病多由痰作祟”的高度一致性，并對其治則、治法、方藥以及臨床用藥規律加以論述，探析其現代內涵機制，以期建立“絡虛邪瘀”病機觀特色辨證治療體系，從而為慢性復雜性疾病治療奠定理論基礎，提供診療思路。

慢性復雜性疾病;絡虛邪瘀;治療

慢性復雜性疾病是指病程長且病情反復發作、遷延不愈的慢性非傳染性疾病，如腫瘤、高血壓、冠心病等［1-2］。現代研究表明，慢性復雜性疾病發病與“百病多由痰作祟”“久病多瘀”“久病入絡”等理論密切相關，總體概括了慢性復雜性疾病發病與痰、瘀、絡病的關系。本文即以“絡虛邪瘀”病機觀為指導，以慢性復雜性疾病規律及治療為原則，以絡病病變規律為契合點，探究慢性復雜性疾病特色辨證治療體系，為有效防治慢性復雜性疾病提供理論基礎與診療依據。

1 “絡虛邪瘀”與慢性復雜性疾病

絡脈系由經脈分出，縱橫交貫，層次細化，遍布人體周身，溝通臟腑肢節，輸布氣血津液的網狀系統。外邪襲絡先傷陽絡，久居不去則生內傷，損及陰絡，導致絡中氣血運行減緩，津凝化痰，血滯成瘀，痰瘀阻絡，絡脈功能異常，久痛、久瘀、久病入絡，臟腑氣機紊亂，或氣血耗傷無以榮養絡脈致絡虛不榮，加重痰、瘀、熱、毒等邪氣蓄積絡脈，互患為病，傷及絡脈，形成易入難出、易滯易瘀、易積成形的病機特點，出現絡氣郁滯(虛滯)、絡虛不榮、熱毒滯絡、絡息成積、絡脈損傷、絡脈瘀塞、絡脈絀急、絡脈瘀阻的病機變化［3］。

基于“絡虛邪瘀”核心病機觀，重在強調慢性復雜性疾病發病不僅包括脈絡腔內的有形邪氣，還包括脈絡管壁內之“混處之邪”，發病共性在于久病絡傷，絡虛不榮，邪聚、痰瘀互結。其中，“絡虛”是指疾病發生發展過程中絡中精氣血津液的不足、絡脈功能失調以及絡脈與絡中精微物質相互作用減弱的總括;“邪瘀”則是指疾病演化過程中寒、熱、濕、痰、燥、毒等各種邪氣與瘀血互結于絡脈內外的病理狀態，其中最為主要的是痰瘀互結于絡，且“絡虛”“邪瘀”相互影響，共同左右慢性復雜性疾病發展進程，因此對于慢性復雜性疾病治療過程中要注意痰、瘀及絡脈的病變［4］。

2 基于“絡虛邪瘀”病機觀之治則

絡脈作為氣血運行的通道，承載全身營衛氣血以滲灌臟腑百骸，其氣血流行通暢無滯是維系人體正常生命活動的基礎，其病理實質在于“不通”，總以“絡以通為用”為治療大法。葉天士認為，感而未發之伏邪最易藏于絡脈的至虛至衰之處過時而發，首創絡虛通補之法，通補兼施，寓通于補，主張氣虛以益氣通絡，血衰以養營通絡，陽虛以溫陽通絡，陰虛以滋陰通絡，并根據陰陽氣血虛證之不同，創辛甘通絡、辛溫通絡、辛潤通絡、補氣通絡、滋陰通絡之法辨證施用，治以通補陰陽氣血。張錫純《醫學衷中參西錄》提及絡病致病錯綜復雜，雖病邪纏綿，表現迥異，但證候特點卻與痰瘀密切相關、互為因果，貴在化痰祛瘀通絡為治療總綱。各種病理產物與瘀血互結貫穿于慢性復雜性疾病病程始終，尤以痰瘀為主，應治以化痰祛瘀通絡，“絡虛”“邪瘀”二者互患為病，治療應標本同治、內外兼顧，并根據邪實正虛之不同隨證加減。縱觀上法，筆者確立“補虛榮絡，化痰祛瘀通絡”總治則，通補絡虛以恢復氣血、化痰祛瘀通絡以調整痰瘀互結病理狀態，協同作用以達“通絡”之效。

3 基于“絡虛邪瘀”病機觀之治法方藥

近年來，絡病學說治療慢性復雜性疾病取得了顯著的臨床療效，推動了中醫藥事業的蓬勃發展。明清創其濫觴，當今盡其深致。基于“絡虛邪瘀”病機觀，雖以“補虛榮絡，化痰祛瘀通絡”為總治則，但絡病病因、病性與癥狀各異，臨床治療應針對絡脈生理功能、時空特點、病機特點以及病理實質，并根據兼雜它邪、審因論治、調節絡脈病變狀態，恢復絡脈氣血運行功能。絡中氣血不足失于濡養，絡脈空虛以致痰瘀內結，漸致絡脈結滯累及他絡，毒邪留滯，絡毒蘊結，變生他證。病因或從外感六淫、疫癘邪氣等外因襲絡，或從五志過極、痰濕阻滯、氣機郁滯等內因壅塞絡脈，或從金刃、刀劍等不內外因損傷絡脈，均導致絡氣虛滯、痰瘀阻絡。由于痰瘀夾雜其他邪毒互結貫穿病程始終，故以化痰祛瘀通絡為基礎，分別治以散結通絡、清熱通絡、解毒通絡之法，施以活絡、宣絡、溫絡、清絡、搜絡、透絡之品以祛除絡病之因。

由于慢性復雜性疾病與絡脈病變的相似性，通絡之法亦能表里兼顧，故基于“絡虛邪瘀”病機觀，筆者將從補虛榮絡、化痰通絡、祛瘀通絡的治法方藥作一探討，并對其治療的現代內涵加以分析，以供同仁參考。

3.1 補虛榮絡

絡脈中的精氣血津液充盈是維持氣血運行的動力。若氣血不充、絡脈空虛、氣絡之氣則氣滯，血絡之血則血瘀，故治當補虛榮絡，使精氣血津液充盈，滯瘀自消。現代研究表明，人參中分離的人參皂苷-Rg1可上調腎小管上皮細胞中的血管內皮細胞生長因子受體2(vascular endothelia lgrowth factor receptor-2，VEGFR2)和促紅細胞生成素受體(erythropoietin receptor，EPOR)表達，抑制轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)誘導腎小管上皮間充質細胞轉化以治療腎纖維化;［5］人參皂甙-Rg3亦可抑制白介素2(interleukin-2，IL-2)、VEGF的表達，阻礙血管內皮細胞增殖，從而抑制腫瘤生長、擴散和轉移［6］。樊茂蓉等［7］應用補虛通痹方觀察肺纖維化大鼠實驗發現，補虛通痹方可提高干擾素γ(interferon-γ，IFN-γ)表達，降低IL-4水平，糾正Th1/Th2失衡達到治療肺纖維化的目的。

3.2 祛瘀通絡

若絡脈空虛，濡養無力，血行減緩;或絡氣郁滯，運行不通，抑或寒凝絡脈均可致血瘀阻絡，治療以祛瘀通絡為主，使血行順暢，瘀血自除。大量循證實驗證實，丹參中分離出的丹參酮IIA可下調血小板膜表面糖蛋白中的血小板激活復合物 1(platelet activation complex-1，PAC-1)、血小板膜糖蛋白CD63 (platelet membrane glycoproteins CD63)表達，抑制血小板聚集［8］;亦可降低患者血漿中總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol， LDL-C)、甘油三酯(triglyceride， TG)、丙二醛 (malondialdehyde，MDA)，升高超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和高密度脂蛋白膽固醇 (high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平，調節血管衰老因子表達［9］，從而達到治療冠心病不穩定心絞痛血瘀證的目的。杜健等［10］通過活血化瘀通絡法(身痛逐瘀湯)治療類風濕關節炎瘀血阻絡證，發現其C反應蛋白、紅細胞沉降率以及總有效率改善明顯。

3.3 化痰通絡

若絡脈空虛、絡氣郁滯，津液布散失司，造成津凝成痰，本源于“精血同源”，加重痰濁阻絡，治以化痰通絡，使水行流通，痰濁自滅。醫學研究提示，何頌華等［11］應用化痰通絡法(化痰通絡方)治療糖尿病周圍神經病變，結果提示對于降低患者血糖，提高Na+-K+-ATPase活性及NO與NOS水平療效顯著，表明化痰通絡法對于糖尿病周圍神經病變的治療是基于多靶點、多環節地改善代謝異常與血管損害。郭鴻雁等［12］采用化痰通絡法(化痰通絡方)治療原發性高血壓患者，結果顯示其可顯著降低患者收縮壓/舒張壓、三酰甘油及總膽固醇水平，有效改善患者癥狀，療效確切且安全可靠。

研究顯示，補虛榮絡及化痰祛瘀通絡類方藥對于改善慢性復雜性疾病的高凝狀態和神經-免疫-內分泌網絡功能以及VEGF、TGF-β1、IL-8、CD4+等細胞因子成效斐然，這與呂曉東［13］提出的慢性復雜性疾病的現代內涵與“血栓前狀態”、“NEI網絡功能紊亂”等，以及VEGF、TGF-β1、IL-8、CD4+、CD8+等分子群具有高度相關性。

由于中藥復方是多種藥效成分的有效組方，作用于多靶點、多組分、多方位的整合，亦體現了中醫藥治療慢性復雜性疾病整體性、系統性，在治療時更應有機融合。溫成平等［14］應用解毒通絡利濕方進行拆方治療類風濕關節炎，結果顯示針對不同癥狀及副作用方面，各組拆方療效較好，但解毒通絡利濕合方對類風濕關節炎的抗炎、鎮痛、調節免疫方面具有協同效應，能增強療效和減輕毒副作用。正是因為慢性復雜性疾病“絡虛邪瘀”病程相互交纏，筆者提出基于“絡虛邪瘀”病機觀治療慢性復雜性的過程中，應注重扶正、化痰、祛瘀、通絡等方法的聯合應用，并對兼夾證候隨證配伍，同時注重三因制宜、綱目經緯辨證施護。

4 基于“絡虛邪瘀”病機觀的臨床用藥規律

基于“絡虛邪瘀”病機觀，結合通絡治療用藥規律總結提出以通補絡虛為主，以“蟲藥搜剔絡脈”“辛藥疏通絡瘀”“藤藥暢通絡滯”為輔，分別佐以清熱通絡、解毒通絡等藥物審因論治，重視藥物性味歸經以及古方藥隨證化裁，寒者溫之，熱者清之，血則散之，痰則化之。

4.1 血肉有情，絡虛通補

《靈樞·衛氣失常》曰:“血氣之輸，輸于諸絡”，表明絡脈為氣血匯集之處。慢性復雜性疾病病程長久、病情復雜，終致氣血陰陽不足，氣虛不能充養，血衰不能滋榮，陰虛絡道澀滯，陽虛絡失溫運。絡虛通補之法在于對絡脈本虛病變的整體調節，以“血肉有情之品，通奇經不滯”，常與益氣補血、溫陽滋陰、榮養絡脈等血肉有情之品通靈含秀、通補絡虛。此類藥物長于以臟補臟、以髓填髓，如人參、黃芪重在補氣;鹿茸、肉桂重在溫陽;阿膠、麥冬重在滋陰養血;鹿角膠、紫河車重在填精生髓。

4.2 蟲類走竄，搜剔絡瘀

張仲景《金匱要略》首倡蟲藥通絡，蟲性走竄通達絡脈，無微不入，無堅不破，推陳致新，搜邪剔骨，息風定驚，其飛升者入絡脈氣分，其走竄者入絡脈血分。慢性復雜性疾病久病損絡、久痛久瘀入絡，凝痰敗瘀混于絡脈，常與蟲類藥以化瘀通絡，搜剔絡脈至虛之處容邪之所的混雜病邪。此類藥物因辛咸入絡，蠕動靈活，追拔通絡，長于除絡中瘀結沉痼，如水蛭、虻蟲、土鱉蟲重在化瘀通絡，全蝎、蜈蚣、烏梢蛇重在搜風通絡。

4.3 辛香透達，引經通絡

辛香之品，一則在于散瘀開閉以通絡脈，開肌膚腠理，泄氣血津液，散邪瘀通絡;一則在于芳香走竄以透絡邪，遍及全身，引諸藥入絡，透邪瘀外出。葉天士曾談及治絡大旨以“佐以辛香透達之品”攻邪外出為主。慢性復雜性疾病慢性遷延、邪瘀互結，臨床表現各異，病變累及全身臟腑組織，常與辛味藥以走竄通絡，引經入絡，達到“絡以辛為泄”之功。此類藥物長于外透肌腠宣暢開閉，內入痰瘀通達絡瘀，辛香走竄引諸藥入絡，透邪外達，如麝香、冰片重在辛香通絡，桂枝、細辛重在辛溫通絡，當歸尾、桃仁重在辛潤通絡。

4.4 藤類蔓延，散結通絡

因藤類纏繞蔓延，縱橫交錯，無所不至，猶如網絡，取象比類，形如絡脈。慢性復雜性疾病邪瘀入絡，互結深處，久居不去，亦可突發急性加重，“絡虛”“邪瘀”相互影響，終致邪瘀結聚，絡息成積，常與藤類藥散結通絡。此類長于調理氣血、散結通絡，如雞血藤、海風藤、忍冬藤、絡石藤、青風藤、雷公藤等。

5 結語

綜上所述，基于絡病理論“久病入絡”“久瘀入絡”“久痛入絡”“百病多由痰作祟”而致絡中陰陽氣血不足，絡脈功能失調，血滯成瘀，瘀血互結邪毒結聚絡脈以及慢性復雜性疾病病情復雜、纏綿難愈、慢性遷延、突發急性加重、預后不良等臨床特點，提出“絡虛邪瘀”核心病機觀，“絡虛”“邪瘀”相互影響、互患為病，確立“補虛榮絡，化痰祛瘀通絡”總治則，治療應標本同治，攻補兼施，注重扶正、化痰、祛瘀、通絡聯合應用，對兼夾證候隨證配伍，并根據瘀熱、瘀毒等邪毒互結病理狀態，分別治以清熱通絡、解毒通絡等絡病審因論治之法。臨床用藥多采用血肉有情之品通補絡虛，由于邪瘀互結病理產物不同分別佐以辛味、蟲類、藤類藥物等搜剔邪瘀，以期建立“絡虛邪瘀”病機觀特色辨證治療體系。但慢性復雜性疾病眾多、病證復雜，難以病病俱到，臨床用藥多樣，醫者應掌握規律臨證用之，隨證加減，從而為慢性復雜性疾病治療奠定理論基礎，提供診療思路。

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Understanding of the Treatment of Chronic and Complex Disease Based on“Collateral Deficiency and Stasis”Pathogenesis View

LIU Yong-ming1，LV Xiao-dong1△，PANG Li-jian2，LIU Chuang2，Zang Ning-zi1，Yuan Quan1，Yang Li2，Ren Yan-yi1，LIU Yan-tong1
(1.Liaoning University of TCM，Liaoning Shenyang 110847，China; 2.The Affiliated Hospital of Liaoning University of TCM，Liaoning Shenyang 110032，China)

To explore the relationship with the chronic complex diseases and“chronic diseases transforming to collaterals”“chronic diseases transforming to blood stasis”“all diseases resulting from phlegm”，put forward the core concept of pathogenesis called“Luoxu Xieyu”，and discuss the therapeutic principles，therapeutic methods，clinical application of Chinese medicine herbs trait and application of classical prescriptions and mechanism analysis of modern connotation in order to establish a characteristics of syndrome differentiation and treatment system based on the pathogenesis called“Luoxu Xieyu”，which established the theoretical basis and provided diagnosis and treatment for the treatment of chronic complex diseases.

chronic complex diseases;Luoxu Xieyu;treatment

R522.19

:A

:1006-3250(2016)08-1034-03

2016-01-13

國家自然科學基金面上項目(81373579)-基于TGF-β1/ Smads信號傳導通路的益氣養陰活血通絡法干預特發性肺纖維化機制研究;遼寧省科技廳計劃項目(2012225018-202)-中醫治療優勢病種關鍵技術研究和產品開發;“十二五”國家中醫藥管理局中醫絡病重點學科建設項目(T0302)-中醫絡病重點培育學科建設項目;遼寧省中醫臨床重點學(專)科服務能力建設項目(2013-LNZYXZK-2)-基于絡病理論“內外同治”防治特發性肺纖維化診療方案臨床療效研究;國家自然科學基金青年基金項目(81403290)-基于肺絡構效和肺熱絡瘀理論的清絡飲協調TH1/TH2細胞因子平衡干預特發性肺纖維化機制研究;沈陽市科技局計劃項目(F14-231-1-13)-參龍煎劑基于IL-12調節Th1/Th2細胞因子失衡干預肺纖維化效應機制研究;遼寧省高等學校科學研究一般項目基礎研究(L2014369)-基于肺絡構效和肺熱絡瘀理論的清絡飲協調TH1/TH2細胞因子平衡干預特發性肺纖維化機制研究

劉勇明(1991-)，男(滿族)，遼寧葫蘆島人，在讀碩士，從事中醫藥防治肺纖維化的基礎與臨床研究。

△通訊作者:呂曉東(1966-)，女，遼寧沈陽人，教授，博士研究生導師，從事中醫藥治療肺系疾病的基礎與臨床研究，Tel:18004010055，E-mail:deanoftcm@126.com。