四逆散方證的脈象探析

郝文杰，馮學功

(北京市中西醫結合醫院，北京 100039)

四逆散方證的脈象探析

郝文杰，馮學功△

(北京市中西醫結合醫院，北京 100039)

四逆散見于《傷寒論》318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，因其或然證較多，臨床醫生應用存在困惑，故認為脈象在四逆散方證的辨識中有重要意義。四逆散所治四逆系氣機不暢，因熱致厥，應屬少陽，故考察四逆散方證尤其是其脈象當從少陽切入。弦細脈是少陽病的主脈，但四逆散方證虛象并不明顯，而是以熱郁氣血阻滯為主，臨床上四逆散方證的脈象少見弦細而多見弦脈，因此弦脈應是四逆散方證的主脈。

四逆散;脈象;弦脈

四逆散由柴胡、枳實、芍藥、炙甘草4味藥組成，其方證見于《傷寒論》318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”因該方在少陰篇中提出且只列出主癥為四逆，其他都是或然證，故給醫家認識其方證造成了較大的困惑。脈診是張仲景診病的重要內容，對準確辨識方證不可忽略。筆者通過學習實踐，認為脈象在四逆散方證的辨識中有重要意義，弦脈應是該方證的主脈。

1 識別四逆散方證脈象當從少陽切入

四逆散方證位列少陰篇中，少陰病提綱證為“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，說明少陰病的主脈應是虛弱不足之脈，治療當以虛則補之為要。分析四逆散方中四藥可知該方絕非補益之用。那么四逆散在六經辨治體系中應該歸于何證?對此經方大師胡希恕已有明確論述:“熱邪郁結于胸脅心下，氣血受阻，因使脈細肢厥，形似少陰四逆證，因以少陰病冒之。其實此乃熱厥之屬，而非寒厥，屬少陽證，不屬少陰。［1］”四逆散所治四逆系氣機不暢，因熱致厥應屬少陽，之所以放在少陰篇是為提醒醫者厥有寒熱之分。此番論述簡單明了，且符合臨床實際，余深以為是，并據此認為考察四逆散方證尤其是其脈象，當從少陽切入。

2 弦細脈是少陽病的主脈

少陽病的主癥除口苦、咽干、目眩外，寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲食、心煩喜嘔四癥也是其重要內容。那么有代表性的少陽病脈象是什么?《傷寒論》265條:“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。”此條本意是患者外感后有頭痛發熱的表現，此表現太陽少陽均可出現，應如何鑒別?通過脈診如脈浮緊、頭痛、發熱屬太陽，如脈弦細、頭痛、發熱則屬少陽。這里就提出弦細是少陽病具有特征性的主脈，比氣機不利的脈弦更多了一個細，體現了少陽病發病成因是血弱氣盡這個關鍵因素。少陽為半表半里陽證，外邪侵襲后，起初正氣聚集于表，與邪氣交爭于皮膚骨肉則出現太陽病。如幾日后，津液虛、正氣虛“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”則發為少陽病。《傷寒論》37條:“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也;設胸滿脅痛者，與小柴胡湯;脈但浮者，與麻黃湯。”此處言本太陽病，但外已解，出現嗜臥提示病已至少陽，就是說少陽病可以出現嗜臥。之所以少陽病可以出現脈弦細、嗜臥等不足的表現，皆因少陽病有正氣不足的因素在內。

3 四逆散方證的主脈應是弦脈

如上所述，少陽病的主脈是弦細脈。那么同屬少陽病的四逆散方證脈象是什么?以方測證，以藥測證，是研究經方方證的重要方法。小柴胡湯是治療少陽病的主方，方中有補益的人參也可以反證形成少陽病有正虛存在。胡希恕及其親傳弟子馮世綸認為，《傷寒論》的理論源出《神農本草經》、《湯液經》，《本經》是認識《傷寒論》藥物功效的重要基礎與依據。四逆散由柴胡、枳實、芍藥、炙甘草4味藥組成，《本經》認為:“柴胡……主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新;枳實……除寒熱結，止痢等”;“芍藥……主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，止痛，利小便”;“甘草……主五臟六腑寒熱邪氣”［2］。如此分析，四逆散方中諸藥無補益明顯者，提示四逆散方證虛象并不明顯，而是以熱郁氣血阻滯為主，臨床應以脹痛等為主要臨床表現，這也就是后世醫家經常以四逆散作調和肝脾之用而少用其治四逆的原因。既然少了虛的因素，表現在脈象上也就應該虛象不顯，即臨床上四逆散方證的脈象少見弦細而多見弦脈。由此也可以推測，小柴胡湯方證的成因應多由正氣不足、由太陽表證傳變所致，而四逆散方證多由表證之外的其他因素形成。

4 治療案

弦脈作為四逆散方證中的主脈，在臨床上有指導意義嗎?答案是肯定的，筆者舉臨床驗案二則以證此說非謬。

案1:某女性患者，72歲，多汗畏風、頭暈心悸、乏力，舌暗苔白，脈弦，曾以桂枝加龍骨牡蠣湯合玉屏風散加附子、紅景天、三七粉等治療2個月，無明顯效果。反復考慮，患者汗出、惡風明顯，來診病時總是戴毛線帽，太陽表虛證明顯，但為何扶正固表無效?仔細診察患者脈象弦而有力，與虛象表現不符。筆者認為這可能類似于熱郁致厥、陽氣內郁、不能布達于表，衛表失固則汗出惡風。遂以四逆散疏利少陽:柴胡12 g，白芍12 g，枳實12 g，生龍牡各30 g，三七粉3 g，紅景天12 g，炙甘草6 g，顆粒劑水沖服，每日1劑。服上方7劑后患者復診，欣喜告余汗出、畏風已明顯減輕，繼服7劑汗出惡風基本緩急。

案2:某女性患者56歲，患血小板增多癥5年，一般血小板在600×109/L左右，頭暈、面浮肢腫、乏力、四逆明顯，初以真武湯治療效果顯著，諸癥曾顯著減輕，血小板正常。后病情反復，頭暈、乏力、四逆，再以真武湯治之不效。后觀其舌質偏紅、弦脈明顯，治以四逆散為主方加味治療效果良好，病情又趨穩定，這些都說明弦脈是應用四逆散的重要指征，臨證不可不察。

［1］馮世綸，張長恩.中國湯液經方(傷寒雜病論傳真)［M］.北京:人民軍醫出版社，2005:263.

［2］吳普，等述.神農本草經［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，1997:5-6.

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2016-02-11

郝文杰(1984-)，女，黑龍江哈爾濱人，醫師，醫學碩士，從事中西醫結合腦病的防治的臨床與研究。

△通訊作者:馮學功(1962-)，男，山東臨朐人，主任醫師，醫學博士，從事中西醫結合腦病的防治研究，Tel:010-88223556，E-mail:bjcwhfxg@sina.com。