《臨證指南醫案·脾胃》辨治解析與應用

趙家有，宋春生，張 穎

（1.中國中醫科學院研究生院，北京 100700；2.北京市和平里醫院，北京 100013）

【臨證驗案】

《臨證指南醫案·脾胃》辨治解析與應用

趙家有1，宋春生1，張 穎2△

（1.中國中醫科學院研究生院，北京 100700；2.北京市和平里醫院，北京 100013）

讀《臨證指南醫案》須重視書中附論注釋和所載案例互證。故從“肺胃同調”“喜用鮮藥，巧用陳藥”“脾虛夾痰，扶正祛邪”“溫通脾陽，化濕祛邪”“藥寓食療”5個方面解析《臨證指南醫案·脾胃》，5個方面均貫穿著葉天士重視脾胃及脾胃分治的理念，并附兩則應用案例。

《臨證指南醫案》；脾胃；葉天士

《臨證指南醫案·脾胃》一篇，內容翔實，案例精當，體現了葉天士診治脾胃病的豐富學術思想。該篇附論內容可概括為兩點：其一，主張“脾胃分析而論”，善于治胃；其二，養胃陰以降胃和胃。筆者通過學習《臨證指南醫案·脾胃》，并將其治法理論驗之臨床，收獲滿意療效，現總結如下。

1 《臨證指南醫案·脾胃》辨治解析

脾胃為肺之母，胃陰虧虛，日久傷及肺氣、肺陰，所以治療當肺胃同調。脾主運化，胃主受納，脾胃一虛，痰濕內生。葉天士標本兼治、補虛祛實之中可見辨證用藥之精妙。他用藥處方喜用鮮藥，巧用陳藥，藥寓食療更體現治療脾胃病之周密。

1.1 注重調理肺胃關系

肺為嬌臟，喜潤惡燥，胃為肺母，胃陰虧虛，虛火上灼，或致肺陰虧虛，或致肺氣陰兩虛。肺氣陰兩虛者當清補肺胃，肺陰虧虛者當理肺養胃。下面結合醫案具體分析二者異同。

《臨證指南醫案·脾胃》記載：“錢，胃虛少納，土不生金，音低氣餒。當與清補。胃陰虛，不饑不納。麥冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑葉、大沙參?！?/p>

本案已經指出胃虛，據案中“土不生金，音低氣餒”，該患者當兼有肺氣陰虧虛。因胃陰虧虛在先，土不生金，肺氣陰虧虛。肺胃陰虛則生內熱，內熱熏蒸肺臟，“壯火食氣”，故以生扁豆和大沙參補氣養陰，案中桑葉甘寒清透，與它藥構成清補之法。

《臨證指南醫案·脾胃》記載：“某，理肺養胃，進以甘寒。肺胃陰虛。甜杏仁、玉竹、花粉、枇把葉、川貝、甜水梨汁。”

本案當由肺陰虧虛，虛火上逆，無肺氣虧虛，故以甜杏仁、枇把葉、川貝和甜水梨汁理肺，花粉、玉竹等生津養胃。

《臨證指南醫案·脾胃》中只有此兩則醫案涉及肺臟，“小異”處為：錢案清補肺胃，某案理肺養胃。錢案病機為內傷所致肺胃氣陰兩虛；某案病機是外邪入里化熱傷及肺胃之陰，故其治療有此細微之差異，不可不察。

1.2 喜用鮮藥，巧用陳藥

葉天士主張胃喜柔潤，鮮藥多汁有助生津增液，符合胃之性。病證確實需用芳香化濕理氣之品時，葉氏巧以陳者，既利胃腑通暢，又杜傷陰之弊。

1.2.1 鮮藥 《金匱要略·百合病狐惑病陰陽毒病脈證治》以生地黃汁與百合組方治療百合?。ㄐ姆侮幪搩葻幔?，鮮藥多汁有助于生津增液。溫病學說認為熱邪傷津液，“存津為第一要務”，發展了鮮藥的臨床應用。葉天士在治療胃病時喜用鮮藥以養陰生津。如胃陰虧虛，生扁豆、生甘草、生白芍、鮮省頭草、新會皮、生谷芽；胃陽虧虛，生益智仁、栝樓汁、姜汁、鮮菖蒲、生香附、生白術。

1.2.2 陳藥 陳藥指經過較長時間貯存后才使用的藥物?！端幮再x》記載：“枳殼陳皮半夏齊，麻黃狼毒及吳萸，六般之藥宜陳久，入藥方知奏效齊。”這些藥物的新鮮飲片氣濃味辛，適用于氣滯重而體壯實的患者。這些藥物經較長時間的存放后，一部分氣、味已揮發，從而變得氣淡而味純且薄，作用比較緩和，用之可避免過分耗氣傷陰，適宜用于氣虛陰虧或年老體弱的患者。

《臨證指南醫案·脾胃》記載：“某，二四，病后胃氣不蘇，不饑少納。姑與清養。鮮省頭草，白大麥仁，新會皮，陳半夏曲，川斛，烏梅?！比~天士認為，“腑病以通為補，與守中必致壅逆”，故其在方中佐以陳半夏，一則防止諸滋膩藥壅滯中焦，二則使全方動靜結合，該用藥特點和思路可能對吳鞠通提出的“治中焦如衡，非平不安”的治法有著啟發意義。

1.3 脾虛夾痰，扶正祛邪

脾胃為生痰之源，脾胃虧虛，運化不及，內生痰邪，實為本虛標實證。治當標本同治，陰虛夾痰滋補胃陰，陽虛痰生則溫運脾陽。

1.3.1 陰虛夾痰 《臨證指南醫案·脾胃》記載：“某，脈數，口渴有痰，乃胃陰未旺。炒麥冬、生白扁豆、生甘草、白粳米、北沙參、川斛?！?/p>

患者胃陰虧虛，水谷失于腐熟，釀生為痰。故滋陰補氣以絕生痰之源，無化痰之品是防溫燥傷陰。正如華岫云在《臨證指南醫案·痰》附論記載：“不知痰乃病之標，非病之本也，善治者治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣……更有陰虛勞癥，龍相之火上炎爍肺，以致痰嗽者，此痰乃津液所化，必不濃厚，若欲消之，不惟無益，而徒傷津液?！逼渲宣湺剃?，又恐其滋膩礙邪；扁豆和甘草甘溫補氣，不利胃陰復旺。故麥冬用炒，扁豆和甘草用生，葉天士用藥之精細可見一斑。

1.3.2 陽虛痰生 《臨證指南醫案·脾胃》記載：“高，六八，脈軟小帶弦，知饑不欲食，晨起吐痰。是胃陽不足，宜用《外臺》茯苓飲。又人參、白術、茯苓、廣皮、半夏、枳實皮、白蒺藜、地栗粉。”患者脾胃陽虛，水谷失于運化腐熟，釀生為痰。故溫通中陽杜生痰之源，少佐化痰之品標本兼顧。本案脈弦，“肝胃相對，一勝必一負”，故加入白蒺藜和地栗粉（其味甘甜）以疏肝緩肝，且《本草秘錄》記載：地栗“與白術、鱉甲、神曲、茯苓、枳殼之類并用，則能健脾去積，有補益功?！?/p>

1.4 溫通脾陽 化濕祛邪

葉天士反復強調：“腑宜通即是補”“腑病以通為補，與守中必致壅逆”等，對于脾虛濕困力主溫通脾陽。脾陽對胃氣的運行具有至關重要的作用，所以脾陽不足易致胃腑不暢。正如《臨證指南醫案·腫脹》指出：“太陰不運，陽明愈鈍。”觀其《臨證指南醫案·脾胃》醫案，胃陽不足醫案鮮有涉及脾陽者，但脾陽不足醫案常兼胃腑不暢。所以《臨證指南醫案·脾胃》周四二案中指出：“大凡脾陽宜動則運，溫補極是，而守中及膩滯皆非，其通腑間佐用之。”

《臨證指南醫案·脾胃》記載：“某，二八，脈弦，食下 脹，大便不爽。水谷之濕內著，脾陽不主默運，胃腑不能宣達。疏脾降胃，令其升降為要。濕傷脾胃。金石斛、厚樸、枳實、廣皮白、苦參、神曲、茯苓皮、麥芽?！?/p>

其中石斛和苦參值得關注，《臨證指南醫案·木乘土》指出：“然陽明胃腑，通補為宜，剛藥畏其竭陰，少濟以柔藥，法當如是。”“腑宜通即是補，甘涼濡潤，胃氣下行”。案中已述“疏脾降胃”，故少佐石斛以防疏脾之藥傷胃陰?？鄥⑽犊嘈院?，脾胃虛寒者忌服。本案苦參其用有三：其一，《素問·藏氣法時論》指出：“肺色白，宜食苦”，苦參味苦。《本草匯言》謂“其氣降而不升”，苦參可助肺金清肅而化水谷之濕。其二，苦參其性善降亦符合案中所講“疏脾降胃，令其升降為要”。其三，苦參清熱利濕，可治療案中患者大便不爽。脾喜剛燥，胃喜柔潤，苦參苦燥，石斛甘潤，兩藥相反相成，共奏“疏脾降胃”之功。

1.5 藥寓食療

本篇醫案中常用甜水梨汁、白粳米、生白扁豆、蔗漿、生姜、炒黃米、谷芽、麥芽、白大麥仁。正如《素問·藏氣法時論》指出：“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充?！敝斓は凇陡裰掠嗾摗げ⌒半m實胃氣傷者勿使攻擊論》亦強調：“夫胃氣者，清純沖和之氣，惟與谷肉菜果相宜。”

2 臨床應用體會

2.1 胃陰虧虛納呆案

李某某，男，80歲，2012年4月15日初診。主訴納呆3年，加重6個月。納呆少食，勉強食后噯氣，自覺口中有糊味。由于長時間食欲降低，現在人已經很消瘦，體質量40 kg。曾患帶狀皰疹，用龍膽瀉肝湯治愈，帶狀皰疹治愈后納呆加重。有前列腺增生病史10余年，小便不通暢，尿等待。舌質紅瘦小無苔，左脈弦數，右脈弦細，證屬胃陰虧虛，治以滋陰清熱。處方：連翹、金銀花藤、竹葉、生益智仁、玉竹各10 g，丹參、玄參各20 g，山藥15 g，生扁豆30 g，雞內金15 g，枳實6 g，7劑水煎服。服7劑后食欲增加，口中糊味減輕，食后噯氣大減，小便不通減輕。以此方調理1個月，飲食正常。

患者納呆少食，食后噯氣，舌瘦小無苔是胃陰虧虛、胃氣不降的明征。帶狀皰疹雖以龍膽瀉肝湯治愈，但左脈弦數、舌紅，表明余熱未清。連翹、金銀花藤、竹葉、丹參和玄參取法于清營湯，以清透血分之熱。山藥、生扁豆、生益智仁和玉竹取法于葉天士治療胃陰虧虛的思路?！案∫酝檠a，與守中必致壅逆”，故加雞內金和枳實，一則順胃之性，二則防滋陰藥壅逆。

2.2 脾虛口腔潰瘍案

歐某某，男，41歲，2012年6月6日初診。主訴口腔潰瘍反復發作3年。本次潰瘍發作已4 d，共有3處口腔潰瘍，服口腔潰瘍含片無效。患者訴每逢夏季口腔潰瘍發作頻繁。癥見舌淡胖略少苔，脈沉緩無力，證屬中氣不足，治以補益中氣。處方：黨參、五味子、生甘草各6 g，炒白術、升麻、麥冬、葛根各10 g，生黃芪、陳皮、當歸、炒神曲各15 g。患者服上方7劑后口腔潰瘍即愈。

本案患者舌淡胖略少苔，脈沉緩無力屬虛證無疑?；颊呙糠晗募究谇粷儼l作頻繁。《臨證指南醫案·腫脹》記載：“夏四月脾胃主氣?！薄杜R證指南醫案·虛勞》記載：“交節病加，尤屬虛象?！鄙嗝}證合參，故辨證為中氣不足，治以補益中氣，方選補中益氣湯加味，患者少苔故加麥冬、五味子，亦取法于《臨證指南醫案·脾胃》趙三七案。其方證合拍，療效滿意。

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2016?02?18

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：張 穎，住院醫師，從事中西醫結合心血管疾病的臨床與研究，Tel：010?58043206，E?mail：zhangying079＠126.com。