廖世煌治療肝脾不和型泄瀉經驗舉隅

王文萍

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東　廣州　510405

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醫話醫案

廖世煌治療肝脾不和型泄瀉經驗舉隅

王文萍

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州510405

【摘要】泄瀉病是臨床常見病，其病變部位為脾，病因多與濕有關，并與肝腎密切相關。其中以肝脾不和型泄瀉多發。故調和肝脾氣機為一種重要的治法，宜抑肝扶脾，疏肝、柔肝、斂肝與健脾、利濕并重。

【關鍵詞】泄瀉；肝脾不和；廖世煌；經驗

泄瀉是指排便次數增多，糞便稀薄，甚至瀉下如水樣的病證。其中大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急下者稱為瀉。

廖世煌系廣州中醫藥大學教授，博士研究生導師，從事中醫臨床和金匱教學工作40余年，具有較豐富的教學和臨床經驗。筆者有幸隨其出診學習，對其治療泄瀉病注重肝脾同調的經驗有所感悟，現介紹如下。

1泄瀉的病因病位

廖老言，泄瀉病變部位為脾，與肝腎相關，病理因素為濕。《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄”。脾胃為氣機升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁。清氣不升，反而下陷，則為泄瀉。《景岳全書·雜病謨·泄瀉》亦云：“泄瀉之本，無不由脾胃。”脾不健運，水谷精微不得運化分布而停聚中焦成濕。正如明代李中梓《醫宗必讀·泄瀉》所謂：“無濕則不瀉。”從濕的致病特點來說，濕性重濁、黏滯、趨下，故可見大便勢急而出、次數增多、清稀溏薄等。而小腸主泌清別濁，大腸主傳導糟粕，脾不健運，小腸無以分清別濁，大腸無以傳導，則水反為濕，谷反為滯，合污而下，則成泄瀉。此外，肝主疏泄，調暢全身氣機，腎司二便，可溫煦脾陽以助腐熟水谷，也與泄瀉的關系密切。泄瀉可因外感寒濕暑熱之邪、飲食失宜、稟賦不足、病后體虛或情志失調而導致。現代人由于生活節奏加重，生活壓力大，精神緊張，容易導致肝氣郁結，木郁不達，橫逆乘土，或者由于飲食過度，嗜食肥甘厚味損傷脾胃，導致土虛木乘而見泄瀉不止。

2肝脾之間的關系

2.1肝脾相克五行中，肝屬木，脾屬土。肝具有生發伸展之性，易生風化火而煽動炎上。《景岳全書·雜病謨·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”廖老言，肝木克土有兩種情況，一是暴怒傷肝，或肝氣郁結不疏，橫逆乘脾，正如《素問·舉痛論》云：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。二是飲食不當，或憂思過度、勞倦過度，損傷脾胃，肝氣乘其虛犯之。

2.2肝脾互為所需廖老認為，木氣的疏通調達之性對脾土運化十分重要。正如《醫精義·上卷》云：“肝屬木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄則飲食化。”飲食入于胃，通過脾胃的運化將其分為精微和津液，進一步濡養全身。脾胃的運化功能需要肝氣的疏泄、氣機的調達才能正常運作。《讀醫隨筆·卷一》言：“脾主中央濕土，其體淖澤……其性鎮靜……靜則易郁，必借木氣以疏之，土為萬物所歸，四氣俱備，而求助于水與木尤亟……故脾之用主于動，是木氣也。”脾為陰土，喜燥而惡濕，脾不健運則濕邪易生，困阻脾陽，郁則壅滯，使清氣不升，濁氣不降，穢濁阻于中焦。而木氣為少陽生發之氣，可散陰凝，恢復脾胃運化水谷、化生氣血之性。正如張錫純《醫學衷中參西錄》中指出：“人多謂肝木過盛可以克傷脾土，即不能飲食。不知肝木過弱不能疏通脾土，亦不能飲食。亦蓋肝之系，下連氣海，兼有相火寄生其間……為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之熟腐。”故肝氣太過與肝氣不及之時，都會影響脾胃功能。此外，肝脾互為所需還體現在血的方面。脾氣健旺，氣血有源，統血有權，充養肝體，使肝所藏；肝血充足，藏瀉有度，調節血量使氣血運行無阻。

3治法方藥

肝脾不和型泄瀉的典型表現為胸脅疼痛、情緒緊張或郁怒時加重、瀉前腹痛、瀉后痛減、腸鳴、苔白、脈弦或緩。廖老治療肝脾不和型泄瀉注重一個“和”字。“和法”是通過調和病機、疏通樞機達到治療目的的一種治療方法，對寒熱互結、陰陽氣血失和、表里失和、臟腑氣機失和等病機治療效果顯著。“和法”注重調和、和解[1]，先分辨肝脾何臟受損嚴重，根據肝郁或脾虛的偏重來選方用藥。因肝木過盛橫逆脾土者，宜抑肝補脾，抑肝不應一味伐肝，而要疏肝、斂肝、柔肝，用酸棗仁湯加減以養肝血、清熱除煩，或重用白芍養陰斂肝。雖久泄多虛，但也要注重分辨患者體質的盛衰，從患者的舌脈、精神狀態、大便的性狀分析，如患者脾虛濕盛，可用參苓白術散或四君子湯加減治療。若患者濕熱內盛，不可一味使用固澀收斂藥，而要在顧護脾胃的基礎上分解濕熱，使穢濁盡去，脾胃清氣得復，如銀花、連翹、黃芩、救必應、火炭母之屬。治濕之法，當重視“利其小便”之法，使用茯苓、薏苡仁、川萆薢等健脾利尿，使濕從小便去，從而利小便以實大便。《醫宗必讀》論治泄有九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘溫、酸收、燥脾、溫腎、固澀，實為治泄之大法，臨床上要根據患者具體證候選擇使用，方能不犯虛虛實實之戒。

4驗案舉隅

患者某某,男，2015年3月14日初診，慢性淺表性胃炎伴糜爛性胃炎病史。患者反復腹瀉1年。一年前大便每天5～10次，便質時黏，臭穢，經治療后好轉。現大便每日3～4次，先干后稀，便后肛門有灼熱感。伴兩脅肋痛，耳鳴，口腔潰瘍反復發作。納食可，食后欲嘔，反酸，口干口苦，眠差，難入睡，夢多，易醒。時有盜汗。舌質紅苔黃厚，脈弦。診斷為肝脾不和，肝陰不足，脾虛濕熱。方藥：太子參、茯苓、薏苡仁各30g，川萆薢20g，白術、石菖蒲、黃芩、連翹、銀花各15g，海螵蛸30g，酸棗仁20g，柏子仁15g，麥芽30g，丹參、槐花各20g。此例中患者舌苔黃厚，便質時黏，肛周灼熱，欲嘔反酸，為脾虛濕盛，日久化熱，濕熱中阻，合污下泄。患者泄瀉日久伴睡眠障礙、脅肋疼痛、耳鳴、盜汗，可知為肝脾不和，肝陰不足，脾虛濕熱，脾病為重。服藥7劑后患者大便一日2～3次，質軟，成型，排便明顯較前通暢，續服前方加減治療三個月，泄瀉得止，便質正常，諸癥好轉。

參考文獻

[1]王先鋒,孔令輝.探討中醫“和法”在消化內科常見疾病中的應用[J].按摩與康復醫學, 2015,12(7):48-49.

【中圖分類號】R249

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)10-0050-02

(收稿日期：2016.02.27)