封閉式負壓引流治療皮膚大面積缺損伴感染1例

李　萍， 唐秀英， 袁　嵐

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·病例報告·

封閉式負壓引流治療皮膚大面積缺損伴感染1例

李萍， 唐秀英， 袁嵐

關鍵詞：封閉式負壓引流； 皮膚缺損； 感染

皮膚缺損是臨床常見的急性損傷之一。污染較重，面積較大和部分復合組織缺損嚴重的患者無法Ⅰ期行皮瓣和植皮修復，可為Ⅱ期手術治療創造條件［1］。近日我科應用封閉式負壓引流（vacuum-assisted closure， VAC）技術治療1例皮膚大面積缺損伴重度軟組織感染的患者，并配合有效的護理措施，取得良好的療效，報道如下。

1　臨床資料

患者男，43歲。因“車禍傷11 d，反復發熱，皮膚鞏膜黃染5 d”，于2014年10月24日入院。2014年10月13日遇車禍致全身多處損傷伴骨折，雙臀部、骶尾部、右側大腿上段大面積皮膚軟組織挫傷伴感染，高熱（39.5 ℃），全身疼痛，當地醫院予以清創及右腹部、右髖部、右臀部、右會陰深筋膜間隙化膿性感染切開引流術、右臀部切開引流聯合VAC安置術后，出現皮膚鞏膜黃染，血清膽紅素增高，淀粉酶增高，予以抑制胰液分泌等治療后無明顯緩解。10月22日入我院急診科，考慮車禍傷致多組織、器官損傷伴感染，予以抗感染、保肝、補液、清創等處理。10月24日收入我科。

入院體格檢查，體溫37.3℃，脈率92次/min，呼吸21次/min，血壓106/62 mmHg，神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜中度黃染，雙下肢中度水腫，腰骶部、左外踝皮膚破損伴感染，恥骨聯合上、右側腰肋部、右側大腿根部可見引流管，右側上胸部可見深靜脈置管，左腹部可見結腸造瘺口。

實驗室檢查，血常規：血紅蛋白106 g/L，白細胞計數10.34×109/L，中性粒細胞0.903，血小板計數379×109/L。纖維蛋白原4.61 g/L，C反應蛋白154.00 mg/L，降鈣素原0.48 ng/mL。生化：總膽紅素266.7 μmol/L，直接膽紅素231.9 μmol/ L，丙氨酸轉氨酶（ALT）40 U/L，白蛋白25.2 g/ L，肌酸激酶872 U/L，脂肪酶295 U/L，淀粉酶191 U/L。胸腹部及骨盆三維CT：右側髖骨粉碎性骨折，周圍軟組織腫脹、少許積液積氣，右側髖腰肌旁見少許積氣，右下腹壁、雙側腹股溝區、盆壁、會陰部軟組織腫脹、積液、積氣，盆部右側腹膜后間隙少許積氣。胰腺腫脹，以體尾部為主，輪廓毛糙，周圍可見片狀滲出，左側腎前、側筋膜增厚，腸系膜稍模糊，壁腹膜稍增厚，創傷性胰腺炎，腰2～4椎體后軟組織腫脹，少許積氣；雙側胸腔少量積液，雙側胸膜增厚，雙肺下葉少許不張。

診斷“雙臀部、骶尾部、右側大腿上段大面積皮膚軟組織挫傷伴感染”、“右側下腹部、肛周皮膚裂傷伴感染”、“左外踝挫傷伴感染”、“肛管部分脫落”、“雙肺挫傷伴感染”、“創傷性胰腺炎”、“黃疸原因待查”等。入院當日繼續予萬古霉素800 mg、頭孢哌酮-舒巴坦3 g均每12小時1次抗感染治療。10月27日在全麻下行右側腹股溝區及雙側臀部創面擴創聯合VAC。手術后當晚，患者出現高熱，體溫為39.2℃，訴傷口疼痛，予以退熱、補液、抽血培養等處理，10月28日晨體溫恢復正常，考慮患者目前感染情況嚴重，需加強抗感染及營養支持治療，10月29日抗菌藥物調整為亞胺培南-西司他丁500 mg每8小時聯合萬古霉素800 mg每12小時1次抗感染。繼續保持創面干燥抗感染，加強創面換藥，加強營養支持，予補充人血白蛋白和丙種球蛋白、補液、保肝、護胃等對癥治療。11月12日，患者右側髖骨上及臀部創面分泌物涂片革蘭染色未查見細菌；右側髖骨上及臀部創面分泌物涂片抗酸染色未查見抗酸桿菌，培養無細菌生長，體溫已正常，血象正常，換藥時傷口干燥，少許分泌物，傷口肉芽組織新鮮，無膿性分泌物附著，更換抗菌藥物為萬古霉素800 mg 每12小時1次聯合頭孢哌酮-舒巴坦3 g每8小時1次抗感染治療，各引流管引流通暢，右側臀部創面恢復良好，左側臀部創面較大，仍存在腔隙，右側腹股溝區創面仍較大，無腔隙，創面繼續使用VAC治療。經過6周VAC治療，患者右側臀部及右側腹股溝區已無腔隙，恢復良好；左側臀部創面縮小，已無腔隙，創面肉芽組織平坦、新鮮、毛細血管豐富，創面無明顯水腫，無分泌物，無感染現象，為再次手術創造了條件。患者于12月8日轉往燒傷整形科繼續治療。

采用VAC方法和步驟：嚴格清創，去除異物及污染嚴重的壞死組織；直接將與創面大小相一致的網狀開孔泡沫聚合物敷料置于創面，不留無效腔，使材料與創面充分密合接觸，帶有吸盤的引流管吸附于黑色敷料。用3 M透性粘貼薄膜封閉整個創面，保證創面封閉，連接便攜式VAC負壓引流器（便攜式VAC無需連接中心負壓，接通電源后直接調節機器即可），根據引流量的多少來制定換藥的時間。引流量較多時，1周左右換藥1次，隨著引流量的減少，可1～2周換藥1次，每次換藥都嚴格遵循上述方法。

2　討論

VAC由美國外科醫生ARGENTA等［2］在1997年首創提出。是指用含有引流管的泡沫聚合物敷料覆蓋或填充皮膚或軟組織缺損的創面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，通過負壓來促進創面愈合的一種治療方法。VAC的原理為密封覆蓋的半透膜具有“分子閥門”效應，可持續15 d安全地粘貼在創面皮膚上，創面中壞死組織分解的腐臭氣體能夠滲透到薄膜外，薄膜外的空氣、細菌不能透過這種薄膜進入創面內，防止交叉感染。黑色敷料使引流物分割和塑型后引出，不容易堵塞引流管，從而產生高效引流作用，將創面滲出物及時清除，保證創面清潔［3］，VAC的負壓可達140～600 mmHg，大大高于一般引流瓶的負壓（＜50 mmHg）［4］。VAC負壓引流能保護覆蓋創面，創造一個獨特的傷口愈合環境，加快傷口的愈合過程，減少浮腫，為傷口愈合做好創面準備，并促進肉芽組織的形成以及去除壞死組織，減少細菌入侵，有效防止感染，持續負壓吸引能有效清除壞死組織及積血，透明薄膜有利于醫護人員對創面的觀察［2］。便攜式VAC負壓引流器不需連接中心負壓，使用方便，減少了管道的連接，增加了患者床旁整潔，大大減輕了醫護人員的工作量，減少換藥次數的同時避免了換藥時創面造成患者及家屬視覺上的心理負擔、恐懼以及換藥時帶來的痛苦［5］。不足之處就是每換一次藥，及更換一次引流袋材料費較貴，但是在有條件的情況下使用VAC能大大縮短患者住院及臥床時間，減少并發癥的發生［4］，為后續治療創造條件。

參考文獻：

［1］梁曉青.負壓封閉引流治療損傷感染創面的護理觀察 ［J］.河南外科學雜志，2012，18（1）：122-124.

［2］ARGENTA LC，MORYKWAS MJ. Vacuum-assisted closure：A new method for wound control and treatment：clinical experience［J］. Ann Plast Surg， 1997， 38（6）：563-576.

［3］張文君，曹艷紅，張春蕾，等.負壓引流閉合術（VSD/VAC）治愈慢性傷口1例［J］.社區衛生保健，2008，7（4）：304-304.

［4］裘華德，宋九宏.負壓封閉技術 ［M］.北京：人民衛生出版社，2003：50-122.

［5］葉宇瑤. VAC負壓引流技術在肢體缺損并感染傷口中的應用效果觀察［J］.全科護理，2009，7（4）：873-874.

中圖分類號：R378.3

文獻標識碼：D

文章編號：1009-7708（2016）03-0377-02

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.023

收稿日期：2015-04-24 修改日期：2015-12-10

作者單位：四川大學華西醫院感染病中心，成都 610041。

作者簡介：李萍（1984—），女，本科，護師，從事感染科臨床護理工作。

通信作者：袁嵐，E-mail：yuanlan68@163.com。

One case of infection in a patient receiving vacuum-assisted closure treatment due to large area of skin defect

LI Ping， TANG Xiuying， YUAN Lan. （Infectious Disease Center， West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041， China）