老年男性單膝關(guān)節(jié)炎誤診為痛風(fēng)1例

王丹妮 　林翊萍　李曉丹

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院,遼寧　沈陽(yáng)　110032;2.解放軍二〇二醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕免疫科,遼寧　沈陽(yáng)　110003

老年男性單膝關(guān)節(jié)炎誤診為痛風(fēng)1例

王丹妮1林翊萍2*李曉丹2

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院,遼寧沈陽(yáng)110032;2.解放軍二〇二醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕免疫科,遼寧沈陽(yáng)110003

【摘要】痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由尿酸鹽沉積所致的急性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，以男性多見(jiàn)。雖有診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”(偏振光分析)，但該檢測(cè)技術(shù)尚未普及，且該病不同于其他免疫性疾病，缺乏特異的生化指標(biāo)，診斷主要依賴(lài)于患者的臨床表現(xiàn)，需除外其他原因?qū)е碌募毙躁P(guān)節(jié)炎，否則較易誤診。筆者報(bào)道了解放軍二〇二醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕免疫科老年化膿性關(guān)節(jié)炎誤診為痛風(fēng)一例，二患者臨床表現(xiàn)較為相似，但化膿性關(guān)節(jié)炎多有外傷史或局部皮膚破潰，提示詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查在疾病診斷中的重要性以期為臨床提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)性；化膿性；誤診；查體

1病例資料

患者，男，68歲，因突發(fā)左膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛伴發(fā)熱2天入解放軍二〇二醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕免疫科。2天前由于飲酒后，夜間突發(fā)左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液伴發(fā)熱，體溫最高38℃，門(mén)診以“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”收入院。既往有膝骨性關(guān)節(jié)炎病史10余年,無(wú)外傷史,長(zhǎng)期飲酒30余年，飲白酒約1兩/日。查體：體溫：37.6℃，脈搏：102次/min，血壓132/74mmHg。心肺未見(jiàn)異常。雙膝關(guān)節(jié)骨性膨大，右膝關(guān)節(jié)軟組織無(wú)腫脹，壓痛(+)，蹲起受限。左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮色紅，皮溫高，觸之有波動(dòng)感，壓痛(+)，活動(dòng)明顯受限，膝關(guān)節(jié)半屈曲位，拒觸碰，伴有左小腿疼痛，局部無(wú)皮溫高。余關(guān)節(jié)無(wú)腫脹及壓痛。輔助檢查：全血分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.38×109/L，中性粒細(xì)胞0.901， 淋巴細(xì)胞0.044，血沉44mm/h，C-反應(yīng)蛋白176.0mg/L，血尿酸222μmol/L，肌酐112.0μmol/L，葡萄糖2.29mmol/L，全血糖化血紅蛋白5.1%，類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陰性，抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(CCP)陰性，抗核抗體(ANA)陰性。血培養(yǎng)：陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)：正常。左膝關(guān)節(jié)MRI提示：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；左膝關(guān)節(jié)腔大量積液，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹；左膝內(nèi)外側(cè)半月板變性，外側(cè)半月板后角合并撕裂，外側(cè)半月板突出。采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)患者急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅；不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨侵蝕，初步診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎。給予洛索洛芬鈉片60mg口服,3次/d;氟比洛芬巴布膏2貼外用,2次/d,抗炎止痛；苦碟子注射液靜滴，1次/d，涼血消腫。治療2天后療效欠佳，仍有低熱，膝關(guān)節(jié)劇痛，皮溫高，拒觸碰。復(fù)查C-反應(yīng)蛋白180mg/L，血沉95mm/h。行膝關(guān)節(jié)穿刺，術(shù)中抽出大量黃色混濁粘稠液體約60ml，穿刺液蛋白定性陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)40.4×109，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×109/L，白細(xì)胞分類(lèi)分葉0.78。關(guān)節(jié)液穿刺液留取細(xì)菌涂片見(jiàn)陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)提示化膿性鏈球菌生長(zhǎng)。進(jìn)一步查體發(fā)現(xiàn)左足第3、4趾及4、5趾趾縫間隙可見(jiàn)膿性分泌物。更正診斷為“化膿性關(guān)節(jié)炎；骨關(guān)節(jié)炎；足癬合并感染”轉(zhuǎn)入骨科，后行左膝化膿性關(guān)節(jié)炎置管持續(xù)滴注引流術(shù)。病理診斷左膝滑膜組織慢性炎伴急性炎。術(shù)后持續(xù)滴注引流，靜滴頭孢曲松鈉1/日抗感染治療，并予預(yù)防血栓形成、患肢支具制動(dòng)、功能鍛煉等處置，切口拆線，患者無(wú)發(fā)熱，膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，功能鍛煉無(wú)特殊不適，連續(xù)3日取滴注引流液行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)均陰性，引流管拔出后無(wú)特殊不適，治愈出院。

2討論

痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，好發(fā)于單側(cè)第1趾跖關(guān)節(jié)。而化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見(jiàn)于兒童，好發(fā)部位為髖、膝關(guān)節(jié)。最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌。細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)最常見(jiàn)途徑為血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過(guò)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。

2.1本例臨床特點(diǎn)①無(wú)化膿性關(guān)節(jié)炎的典型癥狀：化膿性關(guān)節(jié)炎起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫超過(guò)39℃以上，細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的途徑常由血源性傳播。本例患者入院后呈低熱，全身癥狀不明顯，只有膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，病始未發(fā)現(xiàn)趾間隱秘的感染灶，故很難想象到化膿性關(guān)節(jié)炎。②本例患者有常年飲酒史且飲酒量大，單關(guān)節(jié)急性發(fā)病，炎癥一天內(nèi)達(dá)高峰，膝關(guān)節(jié)腫脹、劇烈疼痛、皮色紅、皮溫高、拒觸碰、觸之有波動(dòng)感，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，C-反應(yīng)蛋白升高等似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。

2.2誤診原因①詢(xún)問(wèn)病史及查體不詳細(xì)：關(guān)節(jié)穿刺液結(jié)果回報(bào)化膿性鏈球菌生長(zhǎng)后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生進(jìn)一步查體：發(fā)現(xiàn)左足第3、4趾及4、5趾趾縫間隙有潰爛，表面呈糜爛粘液狀，分開(kāi)腳趾呈現(xiàn)分泌物拉絲狀，并伴有刺鼻氣味。經(jīng)皮膚科會(huì)診診為：足癬合并感染。關(guān)節(jié)穿刺液中培養(yǎng)出細(xì)菌，找到皮膚感染灶，確診化膿性關(guān)節(jié)炎。患者無(wú)異常體味，并且趾間潰爛足癬在隱秘位置，疏于檢查，接診醫(yī)生問(wèn)診和查體不夠詳盡，患者也未對(duì)足癬有足夠的重視，自己未提及。②C-反應(yīng)蛋白升高可見(jiàn)于自身免疫性疾病，也可見(jiàn)于感染。各種細(xì)菌感染均可引起C反應(yīng)蛋白水平的升高，10～99mg/L提示局灶性或淺表性感染，≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重情況[1]。本例患者C-反應(yīng)蛋白明顯升高，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L以上，且伴有發(fā)熱癥狀，應(yīng)想到感染的可能性。

2.3防范誤診對(duì)策①急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎應(yīng)注意與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、急性蜂窩組織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、丹毒等疾病的相關(guān)鑒別。鄭青全[3]等多名醫(yī)生曾報(bào)道過(guò)膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎病例。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病過(guò)程中均有關(guān)節(jié)紅腫熱痛，體溫高，C-反應(yīng)蛋白高，但化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)穿刺液為膿性，且可培養(yǎng)出細(xì)菌。②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎通常有血尿酸增高。盡管該病例考慮到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)血尿酸有正常[2]的可能性，但仍應(yīng)與注意與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、外傷以及感染所致關(guān)節(jié)炎相鑒別。③只有結(jié)合病人的病史、癥狀、體征和化驗(yàn)檢查結(jié)果，才能做出正確的診斷。全面的問(wèn)診，并且通過(guò)誘導(dǎo)提問(wèn)來(lái)鼓勵(lì)患者多表述自身情況，以獲得完整信息。接診每位患者均需進(jìn)行全面查體。注意診斷的規(guī)范性和鑒別診斷的全面性。

參考文獻(xiàn)

[1] 張曉慧，李光濤，張卓莉.C反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)及其臨床意義[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2011，5(1):74-79.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013,29(11):913-920.

[3]鄭青全，吳大斌，孟廣益，等.急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎誤診為急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎六例分析[J].臨床誤診誤治，2013,26(1):27-28.

作者簡(jiǎn)介：王丹妮，女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫。E-mail:wdn21285@163.com 通信作者：林翊萍,女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：風(fēng)濕病學(xué)。E-mail:yplinhome@sohu.com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R447

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)08-0035-01

(收稿日期：2016.03.04)