從風論治前庭性偏頭痛的思考

康真真 郎雅麗 張麗萍

（浙江中醫藥大學，浙江　杭州310053）

·證治探討·

從風論治前庭性偏頭痛的思考

康真真 郎雅麗 張麗萍△

（浙江中醫藥大學，浙江杭州310053）

現代中醫學者多將前庭性偏頭痛歸于“頭風”“眩暈”及“頭痛”范疇。筆者認為本病的發生發展與風邪致病密切相關，從風論治，祛邪扶正，對前庭性偏頭痛的預防及治療有重要的臨床意義。

前庭性偏頭痛頭風從風論治辨證論治

前庭性偏頭痛（VM）作為一類特殊的臨床綜合征，曾被稱為偏頭痛關聯性眩暈/頭暈、偏頭痛相關性前庭病、偏頭痛性眩暈，是最常見的前庭疾病之一，在頭暈門診患者中高達11%［1］，其年患病率高達3.2%［2］。臨床表現為偏頭痛與反復發作性的異質性前庭性眩暈及頭部活動誘發的頭暈伴惡心，可伴隨畏光、畏聲和視覺先兆等癥狀，癥狀的嚴重程度必須為中重度，急性發作的持續時間必須在5 min至72 h內。目前該疾病主要根據臨床癥狀診斷，發病機制尚不十分明確，故西醫治療方案與偏頭痛治療無明顯差異，故療效不十分顯著，大多數是在前庭性偏頭痛急性發作時進行阻斷性治療，不能有效的降低發作頻率或脫離藥物治療。

隨著對VM臨床表現的深入認識，中醫學多將其歸于“頭風”“眩暈”及“頭痛”范疇，結合歷代醫家對頭風的認識及現代學者對前庭性偏頭痛的深入探究，風邪致病與前庭性偏頭痛的發生發展密切相關，臨床上從此角度論治該病，收效亦多。

1　從風論治與前庭性偏頭痛理論探討

“風”原意指自然界的氣候現象之一，中醫學將具有善行多變、動搖不定等空氣流動之風特性的致病邪氣，取類比象命名為“風邪”，且又根據產生不同分為“外風”和“內風”。外風為人體感受外界的異常氣候，由皮毛腠理入侵，從而導致外風病證。內風又稱“肝風”，是自身發生病理改變后產生的現象。

前庭性偏頭痛的診斷建立在反復發作的前庭癥狀、有偏頭痛病史，且二者具有時間相關性并排除其他可導致前庭癥狀的病因；其病位在頭竅。中醫學認為，頭為諸陽之會，腦為清陽之府，又為髓海所在，六腑清陽之氣與五臟陰精之血，皆匯聚于巔頂，故凡六淫之邪上擾清空，或肝陽上亢、痰濁、血瘀、血虛、腎虛等內傷諸疾皆可引起頭暈、頭痛的發生。在偏頭痛的病因中，歷代醫家皆重視風邪在本病中的作用。中醫學認為，風為陽邪，其性清揚，易襲陽位，故高巔之上，唯風可達，如《素問·太陰陽明論》曰“傷于風者，上先受之”。且風為百病之長，六淫之首，常挾他邪上襲，如《素問·風論》指出“風為百病之長，至其變化乃為他病”。《臨證指南醫案》言“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣，如兼寒則曰風寒，兼暑則曰暑風，兼濕則曰風濕，兼燥則曰風燥，兼火則曰風火”。故眩暈、頭痛病因雖多，但首責于風，如《素問·風論》言“首風之狀，頭面多汗，惡風，當先風一日則病甚，頭痛不可以出內”。且該病病程久，發作無規律，與風善行數變的特性相符；發作時感天旋地轉，或自身搖擺不定，或呈搏動性頭痛，其臨床特征與“風性主動”一致。

前庭性偏頭痛的發作不僅與風邪密切相關，與內風也關系密切［3］。《素問·至真要大論》謂“諸風掉眩，皆屬于肝”，內風的形成主要歸因于肝的功能失調。足厥陰肝經的上行支循喉嚨，連目系，上出額至巔頂，肝經之氣血與腦脈直接相通，肝經之邪氣亦可循經上犯至腦。肝為風木之臟，為剛臟，主疏泄，喜調達而惡抑郁，情志刺激可引起肝木失和，肝陽亢逆無制而化風，風陽循肝經上擾則致眩暈、頭痛。肝主藏血，營養頭面諸竅與髓海，肝血不足，清竅失養而致頭痛；肝血虧虛，虛風內動，而致眩暈。

外風致病多為實證、表證，內風致病多為里證、虛證或虛實夾雜證，本病為慢性發作性疾病，多表現為本虛標實或虛實夾雜［4］。虛者因髓海不足或氣血虧虛致清竅失養；實者為風、痰、瘀上擾清空，故該病之風邪多屬內風，遇風誘發或加重，故可見此病由外風引動內風，二者緊密關聯，不可單一而論。總之。本病病位在頭竅，主因風邪致病，與肝、脾、腎密切相關，風、痰、虛為其常見病理因素。

2　從風論治以防治前庭性偏頭痛的臨床應用

現代醫學對于前庭性偏頭痛的治療主要分為4條大綱，避免偏頭痛誘因、藥物治療（預防性治療、急性期治療）及前庭功能康復訓練。過度的壓力、睡眠障礙、焦慮、吸煙、低血糖、雌激素的波動、某些特定的食物常常是VM的誘發因素［5］。紅酒、谷氨酸鈉可立即引發，巧克力、奶酪第2日可能引發［6］。關于藥物治療，急性期主要依靠阻斷性藥物治療，多選擇5-羥色胺受體激動劑，如已被臨床證實的曲坦類藥物［7］；預防性治療推薦具有A級證據的β-受體阻滯劑（僅限于普余洛爾和美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（僅限于氟桂利嗪）和抗癇劑（僅限于丙戊酸和托吡酯）［8-9］，各藥間療效差異不顯著，但不良反應譜不同，應結合患者個體情況選擇。自古醫學名家對前庭性偏頭痛機制有“痰擾清竅”“痰瘀互結”“痰飲致眩”之闡述［10-11］，常用治法為祛痰、活血化瘀、養血、祛風等。而筆者認為風邪致病貫穿前庭性偏頭痛發生發展的整個過程，其各階段中均應從風論治，且急性期應注重“風藥”的運用。

2.1前庭性偏頭痛的緩解期治療前庭性偏頭痛為慢性發作性疾病，多屬本虛標實或虛實夾雜，緩解期時疼痛及眩暈等癥狀較輕，不影響患者的日常生活，如《素問·標本病傳論》言“急則治其標，緩則治其本”。故此階段多為針對疾病本質治療，用藥多側重于扶正。如明代李中梓《醫宗必讀卷十·痹》言“治風先治血，血行風自滅”。故血虛風動者以養血為主，佐以活血、行氣藥，川芎、當歸為一經典藥對，宋《太平惠民和劑局方》記載的當歸與川芎配伍的“芎歸湯”，具有養血活血，化瘀止痛的功效，臨床上對腦供血不足引起頭暈、頭痛有明顯療效，能有效緩解腦動脈痙攣并保護腦血管［12］，其作用機制與前庭性偏頭痛的發病機理符合。腦為髓之海，《靈樞·海論》謂“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。故髓海不足亦為其常見病因之一，而腎主骨生髓，故髓海不足者多以補腎為主，填精益髓、大補腎水以息內風，以熟地黃、山茱萸肉多用。本階段雖側重扶正固本，亦可兼治標，痰濁內生者輔以化痰；血瘀氣滯者輔以行氣化瘀。

2.2前庭性偏頭痛的急性期治療根據疼痛分級，前庭性偏頭痛的頭痛為中、重度疼痛，影響患者的日常生活，嚴重者必須靠止痛劑緩解癥狀。故該病急性發作時應以治風止痛為主。金元四大家中的李東垣承其老師張元素之言，明確“風藥”［13］，歷代醫家又對其進行歸納總結，認為風藥可祛風息風、行氣解郁、升清引經［14-16］等作用。清代汪昂《醫方集解》中明言“頭痛必用風藥者，以巔頂之上，惟風藥可達也”“羌活治太陽頭痛，白芷治陽明頭痛，川芎治少陽頭痛，細辛治少陰頭痛，防風為風藥卒徒”。如葉天士《臨證醫案指南》所言“病初在經在氣，病久入絡入血，氣血阻痹而頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡”。故該階段常大劑量應用蟲類藥物，如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等搜風剔絡之藥，且內風多與肝風相關，故用天麻、鉤藤等平息肝風。大多數患者多由感受風邪引發，內風宜熄，外風宜祛，常加用荊芥、防風、白蒺藜、蔓荊子以祛風利竅。

3　病案舉隅

患某，女性，55歲，收銀員，初診（2015年7月7日），以“發作性頭暈頭痛伴視物旋轉3年，加重10 h”為主訴。患者3年前無明顯誘因突發頭痛，以左側為主，搏動感，伴視物旋轉、惡心，無嘔吐，發作時畏聲，2 d左右癥狀可緩解。近3年來，上述癥狀偶有發作，無明顯規律，遇風時癥狀可加重，勞累或失眠時易發。近3月來發作頻繁，共發作4次，昨晚夜班后再發，疼痛及頭暈持續未緩解，現癥見：頭痛頭暈，伴視物旋轉、惡心，體力勞動后加重，畏聲惡風，神疲乏力，面色少華，偶感四肢麻木，夜寐多夢心煩，大便干結，小便可，舌淡苔白，脈虛澀。頭顱MRI+MRA未見明顯異常。中醫診斷：頭痛（血虛頭痛）。西醫診斷：前庭性偏頭痛。患者平素體虛，肝血虧虛，頭竅失養，久則虛風內生上擾清空，而發頭痛頭暈。治宜養血調血、息風通絡。擬方：當歸15 g，川芎30 g，白芍15 g，熟地黃15 g，生地黃12 g，桃仁3 g，肉蓯蓉12 g，荊芥9 g，防風9 g，蜈蚣9 g，全蝎9 g，酸棗仁15 g，淡豆豉9 g。二診（2015年7月14日），患者訴服藥后疼痛程度較前減輕，癥狀持續時間較前明顯縮短，夜寐偶有心煩多夢，大便較前改善，舌淡苔薄白，脈虛澀。方藥有效，辨證加減，上方去荊芥、防風，加制首烏15 g，黨參15 g，龍眼肉10 g。三診（2015年7月21日），患者服藥期間癥狀未再發，訴乏力、心煩多夢較前改善，二便調，舌淡苔薄白，脈虛。以二診為基礎方，蜈蚣、全蝎改為3 g，繼服14劑。囑患者療程結束后如未有頭暈頭痛不適癥狀發作可停藥；若再發以此方為基礎制成丸劑鞏固療效。3月后隨訪，患者訴偶有頭暈發作，持續數分鐘，程度較前明顯減輕，囑患者繼服丸劑。

按：本患者頭暈頭痛互見，神疲少寐，遇勞加重，面色少華，大便干結，舌淡苔白，脈虛澀，屬中醫內傷頭痛之血虛頭痛，因血行不足，腦髓空虛，虛火上逆而至。故治以養血調血，祛風通絡，以四物湯為基礎方，加小劑量桃仁活血不破血，生地黃、蓯蓉養陰潤腸，荊芥、防風與蜈蚣、全蝎配伍祛外風并息內風，酸棗仁、淡豆豉養心安神。待患者頭痛與眩暈癥緩，去祛外風藥（荊芥、防風），加制首烏、黨參、龍眼肉以養血滋陰息風，諸藥合用則頭暈頭痛自除。

4　結　語

風邪為六淫之首，引起病癥多樣，且臨床表現復雜，貫穿于前庭性偏頭痛的發生發展過程，不但關系到VM患者的病因病機，也可影響臨床療效。所以，無論VM患者的急性期或緩解期治療以何為側重點，從風論治應貫徹始終，豐富完善前庭性偏頭痛的治療思路，從而提高臨床療效。

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R277.7

A

1004-745X（2016）09-1717-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.022

2016-04-24）

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